高血压论坛

“代谢综合征”
“代谢综合征”是指在个体中多种代谢异常情况集结存在的现象，这些异常包括肥胖，血甘油三酯升高，HDL-C低下，血压升高，血糖异常，微量白蛋白尿，高尿酸血症等。2004年公布的中华医学会糖尿病分会建议”代谢综合征”的诊断标准：符合以下4个组成成分中的3个或全部者：
⑴ ⑴ 超重或肥胖：体重指数≥25.0kg/m2。
⑵ ⑵ 高血糖：空腹血糖≥110mg/dl（6.1mmol/L）及/或糖负荷2h血糖≥140mg/dl（7.8mmol/L）；及/或已确诊为糖尿病并治疗者。
⑶ ⑶ 高血压：收缩压/舒张压≥140/90mmHg，及/或已确诊为高血压并治疗者。
⑷ ⑷ 血脂紊乱：空腹血甘油三酯≥150mg/dl（1.70mmol/L）；及/或空腹血HDL-C：男性<35mg/dl（0.9mmol/L），女性<39mg/dl（1.0mmol/L）。（中华糖尿病杂志 2004年第12卷3期）
随着我国居民生活方式的变化，”代谢综合征”患病率呈增长趋势。上海社区人群”代谢综合征”患病
率为17.3%。”代谢综合征”增加了糖尿病和心血管病发生的危险。
“代谢综合征”的临床处理主要是改变不良生活方式。超重或肥胖者减轻体重；适当增加体力活动；适当减少脂肪摄入量；必要时调节血脂及血糖。积极的改善生活方式，有助于”代谢综合征”有关成分的改善，有利于预防糖尿病和心血管病的发生。

高血压代谢危险性的评估与控制
第三军医大学全军高血压代谢中心  重庆市高血压研究所  祝之明

  “近年一些临床试验和高血压指南进一步突出了代谢异常在高血压发生、发展及控制中的作用与地位，而且随着代谢危险因素的增多，高血压的病理生理机制危险性评估和综合干预也发生了相应的变化。所以，心血管与代谢内分泌之间的联系必将日趋紧密，多学科联合控制高血压必将成为未来的一个发展趋势。”
  高血压只是代谢异常的一个重要环节
  大量的临床和基础研究均显示代谢异常与高血压关系密切。许多代谢危险因素，如肥胖、血脂异常、糖尿病、痛风等与高血压关系密切，如高血压患病率在肥胖及糖尿病患者中分别高达40.46%及51.0% 。各种代谢危险因素出现往往先于高血压，血压升高可能是代谢异常的一种后果或重要中间环节，心肾血管损害则是代谢异常与高血压综合作用的结果。因此，目前临床上单纯血压升高的患者比例并不高，所有研究资料统计显示为10% ，高血压更多的以多重危险因素聚集的形式出现、如代谢综合征、糖尿病合并高血压及肥胖性高血压。最近美国心脏协会（AHA）和美国糖尿病协会（ADA）在其声明中将沿用多年的心血管危险，改称为心血管代谢危险，进一步强调了代谢危险因素对心血管影响的重要性。欧洲心血管学会/欧洲高血压学会（ESC/ESH）2007高血压指南大幅度修改了高血压危险评估的血糖、血脂指标并第一次将代谢综合症列为影响分层的一项独立危险因素。因此、目前对高血压的认识已从既往强调高血压的危险性，向关注血压与代谢因素的相互作用方面转变。
  强调对高血压的代谢危险性进行评估
  虽然既往JNC7和2003年世界卫生组织（WHO）/ESH的高血压指南中也将肥胖、血脂异常和糖尿病列为高血压的危险因素，但对这些代谢异常程度的具体界定尚不一致。ESC/ESH2007指南中对纳入的代谢危险因素作了明确的界定，如强调腹型肥胖的作用，并列出了诊断标准，下调了高总胆固醇血症和低密度胆固醇血症的诊断值，增加了高甘油三酯血症、纳入了糖调节受损即空腹血糖受损和糖耐量异常，首次将代谢综合征列入高血压的独立危险因素，并指出即使血压不太高≥130/85mmHg，只要合并代谢综合征，即可分层为高危或很高危。因此、目前对高血压危险的评估，并不仅仅根据血压值的高低，还要结合其合并的代谢危险因素的多少及轻重程度来确定高血压的危险性，从某种程度而言，代谢危险因素对高血压的危险性分层起着调节作用。如Framinghan心脏研究显示，在总胆固醇水平和收缩压相同的情况下，有糖耐量异常和其它危险因素者其心血管危险性将显著升高。Interheart研究表明，随着心血管代谢危险因素的聚集增加，心肌梗死的危险性呈线性上升，单因素与多重危险因素聚集相比，其心血管危险可相差数百倍。还有一点值得关注是与以往高血压危险分层比较，ESC/ESH 2007高血压指南在高血压危险性分层中引入了血压正常而无危险因素的平均危险概念，将血压正常而有多个危险因素或代谢综合症和糖尿病列为中危，而有高血压同时合并糖尿病或代谢综合征列为高危和很高危。另外、目前对危险性的评估不仅强调定性分析，新指南及一些专家也推荐在定性评估的基础上，结合某些定量方法，如Framingham score（美国），UKPDS risk engine（英国），PROCAM score（法国），SCORE（欧洲），ICVD（中国）等进一步准确评估高血压的代谢危险性，因上述这些定量评估方法中代谢危险因素占了相当的比重。目前对定性与定量方法、及各种定量方法在危险性评估中的符合率或一致性尚需进一步比较。
  除了关注高危人群外，研究显示，大量有代谢异常的高血压患者尚处于中危或低中危阶段，2007年美国心脏病学院（ACC）年会上有学者指出70%的心血管事件发生在中危人群，40%的患者缺乏临床症状，50%胆固醇水平正常的患者出现冠状动脉疾病，10%—20%患者无传统的危险因素。目前对这部分中间人群的研究尚不够，如能及时重视和积极干预将显著减少其向高危人群的转化。
  提倡降低血压与改善代谢异常并重
  目前对高血压干预的目标除了血压必须达标外，强调必须降低心血管总危险性，逆转心血管危险因素与降低血压并重，降压治疗宜在心血管损害发生之前。心血管总危险性中代谢危险因素占主要部分，因此干预重点也主要针对代谢危险因素。具体措施有非药物的治疗性的生活方式改变（TLC）和药物治疗。TLC中合理膳食和适量运动对减肥、调脂和降低血糖、改善高盐摄入相关的高血压有重要作用，TLC在发病初期效果显著，但长期效果有限，尤其对多重危险因素聚集、合并靶器官损害或临床并发病者。既往强调对高血压患者先行3个月的非药物治疗，但从实际情况看，患者依从性较差。目前建议在TLC干预效果不佳时，尽早开始药物干预控制代谢危险因素。目前，高血压药物治疗中提倡应用降压效果好，对代谢无或少副作用，且能改善代谢异常的降压药。ESC/ESH 2007高血压指南中已明确，能改善代谢异常的降压药主要有血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂，已有较多研究证实两者对糖尿病性高血压、代谢综合征和改善胰岛素抵抗均有较好的疗效，但两者非代谢改善的专用药，对代谢异常的作用有限。因此，对多重危险因素聚集的高血压患者，在降压同时联合应用降糖、调脂药物尤为重要。新近有将他汀类药物与钙阻断剂制成复方药，并取得较好疗效。预计今后将有更多的既能有效降压、又能改善代谢的复方制剂出现。
                                    摘自《  医师报  》2008.5.29