高血压论坛

β-受体阻滞剂 
    β-受体阻滞剂降压安全、有效，价格便宜。是目前应用广泛的第一线降压药。
基于β-受体阻滞剂的大型临床试验主要有：美多心安对高血压动脉硬化的预防（maphy）、高血压心脏病发作的初级预防（happhy）、高血压国际前瞻性初期预防研究（）、tertatolol国际多中心研究：有效治疗的预测因素（tims）试验、健康和社会安全部计算机高血压治疗方案（ipppsh）研究等。冠心病预防和高血压研究试验（dhccp）尚在进行。
4.1  分类
    第一代制剂：是非选择性β-受体阻滞剂。作用于β1、β2受体如普奈洛尔（心得安）、纳多洛尔和索他洛尔。
    普奈洛尔：作用于β1、β2受体有轻中度降压作用。单独应用可使25%-50%的轻中度高血压患者达到降压效果（dbp<90mmhg）。服用后1-2小时即可达峰浓度，并可持续3-7小时。
    纳多洛尔和索他洛尔作用时间较长，但脂溶性差。
    第二代制剂：是选择性β1受体阻断剂。作用于β1受体，如阿替洛尔（氨酰心安）、美托洛尔（美多心安）、比索洛尔等，因为对β2受体无明显阻制滞作用，故而收缩支气管和外周血管的作用轻微，适用于长期使用。高度β1受体阻断剂如比索洛尔（康可，博苏）等最为有效。
    第三代制剂：有扩血管特性的β受体阻断剂。如拉贝洛尔和卡维洛尔。
    理想的β受体阻断剂应具有以下特点：长效、心脏选择性、普通剂量即可发挥效应、药代动力学简单（不在肝脏代谢，较少与蛋白结合，呈非溶性及无活性代谢产物）、有血管扩张作用、不影响脂类代谢。有心脏选择性和内在拟交感活性的药物醋丁洛尔，塞利洛尔是很具前景的药物。
    脂溶性药物在肝脏代谢时有很强的“首过效应”。
4.2  作用机制
  β-受体阻滞剂治疗高血压病的作用方式仍未完全明了，其作用的机制，可能涉及中枢神经系统，抑制交感神经活性、肾素-血管紧张素系统，血浆容量，血管紧张剂前列环素，钙，心钠素及压力感受器的重新调整等。在用药后的早期，心输出量下降，反射性增加外周的交感活性，引起血管收缩，不能产生降压效应。用药几天后，药物阻断末梢神经元突触前受体，抑制去甲肾上腺素释放，外周血管阻力降低，开始有降压作用。有扩张血管作用的β受体阻断剂，特别是有α受体阻断作用的药物，早期即可迅速降压。
  （1）抗肾上腺素能受体兴奋作用：β1受体主要位于心脏，β2受体主要位于小动脉和支气管。因而β受体兴奋时可引起心脏兴奋（表现为：心肌收缩率增强和心率加快），同时还可引起支气管和小动脉扩张。β受体阻滞剂就是抑制β受体兴奋，从而减慢心率，减弱心肌收缩力，最终减少心排血量、降低血压。因此，β受体阻滞剂特别适用于肾上腺素能活性增高的患者。
  （2）抑制肾上腺素释放，降低血浆肾素活性（PRA）作用：pra降低可减少血管紧张素Ⅱ（aⅡ）的生成，从而扩张外周血管，降低血压。血管紧张素 Ⅱ生成减少还可减轻对心脏血管的毒性，起到保护心血管的作用。
  无内源性拟交感活性（isa，即在阻滞β受体的同时，具有部分β受体激动作用）的降压效应是由于降低心脏排血量而不是降低周围血管阻力。而具有血管扩张性质的β受体阻滞剂（即在阻断β受体的同时，还具有一定的α受体阻断作用）如卡维洛尔降压作用则好于传统的β受体阻断剂。具有中高度内源性拟交感活性（isa）的制剂如扎模特罗（xamoterol）降低心排血量的作用则较弱。非选择性β受体阻滞剂β2受体导致周围血管阻力升高（不能对抗α受体的血管收缩作用），在降压作用上选择性β1阻断剂的效果差。
  应用β受体阻断剂的早期，不产生降压作用。但在药后的几天内，便可阻断末梢神经元的突触前受体，抑制去上甲肾上腺素的释放，这可能是外周血管阻力（svr）下降的主要原因。而具有血管扩张作用的β受体阻断剂正式通过内源性拟交感活性（isa）和α受体阻滞（某些制剂有此作用）的作用降压的，故而可早期降低外周血管阻力，从而迅速降压。
  另外，β受体阻断剂如：美托洛尔可保护心脏，提高心肌梗死的生存率，还可逆转左室肥厚、抗动脉粥样硬化，这些作用可能与抑制中枢神经系统活性有关。
4.3    特点
4.3.1    对于事件发生率和死亡率
  美多心安对高血压动脉硬化的预防（maphy）试验表明：（美托洛尔）组利尿剂（氢氯噻嗪或苄氟噻嗪）的总病死率明显低，且p<0.05。总病死率的降低主要是减少了致命性冠心病和脑卒中的病死率。但高血压心脏病发作的初级预防（happhy）试验表明：β受体阻滞剂组（美托洛尔或阿替洛尔）和利尿剂组（氢氯噻嗪或苄氟噻嗪）治疗后，两组总病死率无显著差异。健康和社会安全部计算机高血压治疗方案(dhccp)研究表明：男性患者应用β阻滞剂的死亡率相当于应用甲基多巴者的64%及抗高血压药物者（主要为利尿剂）的76%但这种效应在女性患者中并不明显。
4.3.2    对于左室肥厚
    β受体阻滞剂能逆转左室肥厚，但这种作用弱于acei。
    1999年德国报道的研究在69名患者中对比了每日一次颉沙坦80-160mg与每日一次阿替洛尔50-100mg，治疗8个月对于左室肥厚的影响。结果表明，阿替洛尔组高血压由160/103降至147/92mmhg（p<0.0001），左室肥厚指数由127降至117g/m2，颉沙坦组高血压由163/101降至146/90mmhg（p<0.0001），左室肥厚指数由127降至106 g/m2。但也有研究认为β受体阻滞剂防止和逆转左室肥厚的作用体与acei相似。
4.3.3    对于动脉粥样硬化
    本类药物可减弱交感神经兴奋，减慢心率，降低血压，减少内皮损害，从而产生动脉硬化作用。
4.3.4    对于冠心病、心肌梗死等心血管事件
    本类药物还具有保护心脏的作用。可减弱交感神经兴奋，减慢心率，降低血压，减少内皮损害，降低心排出量，抑制肾脏释放肾素，减少患者的心血管事件。β受体阻滞剂有奎尼丁样膜抑制作用，可抑制心肌的自动节律性及传导性；并且可改善冠脉供血，保护心肌，防止或环节心绞痛，也减少了心率失常的发生。由于β受体阻滞剂兼有抗心率失常和抗心绞痛作用。因此对于伴有快速心率失常或冠心病心绞痛者更有益。β受体阻滞剂是 高血压合并心绞痛的首选药物之一。如同时再合并高血脂，应选择具内在拟交感活性和心脏选择性的药物。根据1985年报道的心肌梗死期间及之后应用β受体阻滞剂和1997年报道的急性心梗期和梗塞后应用β受体阻滞剂对心性猝死的作用等研究表明β受体阻滞剂对冠心病，尤其是心肌梗塞后病人可减低致命性再梗死、心性猝死及总死亡率有独特的作用，任何类型的其他降压药物和抗心率失常药物均未被证实具有这种作用。
  在shep研究中，用阿替洛尔，治疗5年发现，冠心病发生率减少了1/4。经stop-hypertension等大量临床研究证实，β阻滞剂能显著降低卒中、chd等心血管病的发病率和病死率1995年报道的（MRC）表明β受体阻滞剂对于非吸烟的男性患者者可降低冠心病的死亡率。大量临床试验已证实阿替洛尔、美托洛尔可保护心脏，提高心肌梗死的生存率。美托洛尔的这些作用可能与抑制中枢神经系统活性有关。
    美多心安对高血压动脉硬化的预防（maphy）美托洛尔可减少高血压患者的心脏性猝死β受体阻滞（美托洛尔）组较利尿剂组（氢氯噻嗪或苄氟噻嗪）的心血管死亡率低27%、冠心病死亡率低16%且p<0.05并证实：脂溶性β受体阻滞剂（美托洛尔）对于心肌梗死和猝死有预防作用。
    也有相反的报道如：高血压心脏发作的初级预防（happhy）试验表明：β受体阻滞剂组（美托洛尔或阿替洛尔）和利尿剂组（氢氯噻嗪或苄氟噻嗪）治疗后两组冠心病死亡率无显著差异。因而认为β受体阻滞剂不能预防高血压患者的chd的发生。高血压国际前瞻性初级预防研究（ipppsh）也认为：β受体阻滞剂（氧烯骆尔）对猝死、心肌梗死、血管意外等的发生率显著影响。
    亚组分析：mrc-mh是mrc的轻型高血压试验，证实普萘洛尔可明显减少非吸烟者的冠心病事件。试验表明：在非吸烟者中，β受体阻滞剂（美托洛尔）较利尿剂组（氢氯噻嗪或苄氟噻嗪）的首次发生心血管事件明显低（p=0.001），前者首次发生冠心病事件也显著低于后者（p=0.0008）。而在吸烟组病人，β受体阻滞剂（美托洛尔）较利尿剂组（氢氯噻嗪或苄氟噻嗪）的首次发生心血管事件和冠心病事件无明显差异。ipppsh试验证实男性非吸烟者，β受体阻滞剂（普萘洛尔）心脏事件发生率明显低于安慰剂组（p=0.01），而在吸烟组差异不明显。在农村性病人，吸烟与否差异不明显。这提示β受体阻滞剂对非吸烟者的高血压患者更有益。似乎可减少心血管事件的发生。
    瑞士于1991年报道的stop研究表明β受体阻滞剂与利尿剂合用可降低死亡率。但1992年mrc研究却表明老年人应用β受体阻滞剂不能减低冠心病的死亡率，五项试验中，β受体阻滞剂仅有一项优于利尿剂。
4.3.5    对于心功能不全
    随着采用β受体阻滞剂极低剂量起始缓慢增加剂量的方法，治疗心力衰竭可明显改善心功能，改变了β受体阻滞剂禁忌治疗心衰的传统观点，将有助于扩大β受体阻滞剂在老年高血压病人的试用范围。
    1994年报道的心脏小剂量的比索洛尔研究（cibis）和1995年严重心衰患者应用卡维地洛的长期疗效的双盲、对照研究表明，小剂量β受体阻滞剂可显著改善心功能，减少住院需要和各种原因死亡率。尤其有利于轻度心衰患者。
    为了研究选择性β受体阻滞剂对于心梗后心衰的作用，1999年英国对（aire）研究的结果进行了回顾性研究表明：β受体阻滞剂单独应用可减少总死亡率66%减轻58%的严重心衰的进展。β-体阻滞剂可改善心梗后轻度心衰患者的预后。而且持续性心衰的高危患者与短期心衰的低危患者至少同样获益。
4.3.6    对于脑血管病
    经等临床研究证实，β受体阻滞剂能降低脑血管病的发生率和死亡率。经试验研究表明β受体阻滞剂能显著降低死亡率，主要是因为降低了与中风相关的脑血管病的死亡。美多心安对高血压动脉硬化的预防（maphy）试验表明：β受体阻滞（美托洛尔）组较利尿剂组（氢氯噻嗪或苄氟噻嗪）的脑卒中死亡率也明显低，且p<0.005。
    但相反高血压心脏病发作的初期预防（happhy）试验表明：β受体阻滞剂组（美托洛尔或阿替洛尔）和利尿剂组（氢氯噻嗪或苄氟噻嗪）治疗后两组脑卒中死亡率均无显著差异。
    高血压国际前瞻性初级研究预防（ipppsh）也认为β受体阻滞剂（氧烯骆尔）对猝死、心肌梗死、血管意外等的发生率无明显影响。
    对于亚组分析：mrc-mh试验证实了普萘洛尔有减少非吸烟者轻型高血压脑卒中发生率的有益作用（但这一作用小于噻嗪类利尿剂，且后者对吸烟者也有效）.
4.3.7    对于血脂代谢
    β受体阻滞剂对于血脂代谢的报道不一，有报道认为无影响，多数研究认为β受体阻滞剂对于血脂有轻度不良影响。可使总胆固醇增加，使hdl胆固醇下降。但常规剂量使用不会增加用药前已很高的血清胆固醇水平。研究表明，具内在拟交感活性的β受体阻断剂可降低总胆固醇和hdl胆固醇水平。
    根据1991和1993年报道的tomh试验表有心脏选择性和内在拟交感活性的药物醋丁洛尔对于脂类代谢没有不良影响。
    针对β受体阻断剂降压治疗对于血脂和脂蛋白的短期不良影响的报道，美国1999年报道了降压治疗对于血脂和脂蛋白的长期影响的研究结果，这个试验有1292名患者参加，随机使用安慰剂和以下6种降压药物之一：氢氯噻嗪、阿替洛尔、卡托普利、可乐定、硫氮罩酮和哌唑嗪。治疗8周后，氢氯噻嗪组的总胆固醇升高了3.3mg/dl，(0.009mmol/l)载脂蛋白升高了2.7mg/dl；而哌唑嗪组的总胆固醇降低9.3mg/dl，载脂蛋白降低5.4mg/dl；两药之间有显著性差异（p<0.05），但与安慰剂组无明显差异。治疗1年后，除了应用氢氯噻嗪、阿替洛尔、可乐定组的患者有轻度密度脂蛋白升高外，无明显血脂和脂蛋白不利的改变。研究表明：6种降压药包括β受体阻断剂对于其他各组患者血脂和脂蛋白无长期的不利的改变，可安全使用。
    1999年意大利报道了在152名高血压合并高脂血症患者中进行的4种β受体阻滞剂的对比研究。患者随机分到普萘洛尔组，160mg/d（n=37）；阿替洛尔组，100mg/d（n=38）；比索洛尔组，10mg/d（n=39）；塞利洛尔组，400mg/d（n=38）；治疗18个月，不应用降胆固醇的药物。4种β受体阻滞剂均未使tc或ldl-c指恶化，也没有一种对tg和ldl-c的影响更显著。其中阿替洛尔的影响效果与其他药相同但程度稍轻。对β1受体选择性更强的比索洛尔不影响tg和ldl-c。塞利洛尔显著降低tc，ldl-c和tg并升高ldl-c。
4.3.8    对于糖代谢、糖尿病、胰岛素抵抗
  β受体阻滞剂可降低对胰岛素的敏感性，对本身已有糖尿病危险因素和/或脂类代谢异常者的胰岛素敏感性损害更大。关于β受体阻滞剂对于糖耐量的报道不一，少数报道认为无影响，另有研究认为轻度不良影响。
4.3.9      对于代谢及电解质
    β受体阻滞剂对血电解质无明显影响。
4.3.10      对于生活质量
    β受体阻滞剂对生活质量有各种不利作用，但在目前应用的药物中这些副作用应减少。
    阿替洛尔和美多洛尔和多种β受体阻滞剂均可改善生活质量，但普萘洛尔的中枢性副作用较大，阿替洛尔则小得多。除具有血管扩张作用以外的β受体阻滞剂均可增加疲劳感。
    据报道，性功能障碍在非选择性β受体阻滞剂较选择性制剂较多产生。阳痿发生率1%在1992年报道的taim试验中博起障碍发生率11%，而服利尿剂为26%。换用具有血管扩张作用的β受体阻滞剂或小剂量联用β受体阻滞剂和利尿剂可减轻这些幅作用。
    1999年荷兰(carim)报道了选择性β-受体阻滞剂比索洛尔和噻嗪类利尿剂优于苄氟噻嗪在轻中度高血压病人中应用时对生活质量的改善作用。试验有81名平均舒张压为95-120mmhg的患者参加，随机接受比索洛尔（5mg，每天一次）或苄氟噻嗪（2.5mg，每日一次）治疗8周。结果两组收缩压和舒张压的降低并无差异。两组在生活质量如健康指数、自身症状、焦虑、抑郁、精神病发病率、认知情况、敌对得分等方面均无差异。总之，相等的降压剂量下经过8周治疗，比索洛尔组与苄氟噻嗪组的生活质量无明显区别。
4.4    疗效
β受体阻滞剂对于轻中度高血压患者有中度降压作用。高血压心脏发作的初期预防试(happhy)验表明：β受体阻断剂组（美托洛尔或阿替洛尔）组治疗后达到目标血压为79%；高血压国际前瞻性初级预防研究(ipppsh)试验表明：40-64岁无并发症的轻中度高血压患者仅有30%单用β受体阻滞剂（氧烯洛尔）能够控制血压。
国内应用β受体阻滞剂的报导多数为开放、平行对照的短疗程试验，目的是观察轻中度高血压患者的降压疗效与安全性。治疗4-8周疗程，一般能使收缩压下降15-20mmhg。不论β受体阻滞断剂单用或与其他抗高压药联用，都有明显的降压效果。但缺乏随机、双盲大规模多种心的长期临床试验报告。
作用于β1、β2受体的普萘洛尔，有轻中度降压作用。单独应用可使15%-50%的轻中度高血压患者达到满意的降压效果。（dpb<90mmhg）。服用后1-2小时即可达峰浓度，维持3-7小时。选择作用于β1受体的阿替洛尔单独应用4周即可使61%的轻中度高血压患者达降压效果（dpb<90mmhg）。普萘洛尔和阿替洛尔的降压作用相似。氧烯骆尔单用的降压效果弱于普萘洛尔和阿替洛尔。tertatolol国际多中心研究：有效治疗的预测因素（tims）试验显示：单用tertatolol治疗轻中度高血压，一年有效率为56.3%，加利尿剂后可达88.5%。
  多数研究指出，血浆高肾素活性（pra）的病人应用β受体阻滞剂的效果最好，可能反映患者存在交感神经活性的增强。随着年龄增长血浆肾素活性下降，对老年高血压患者β受体阻滞剂的效果报告不一。
  血压取决于心排血量及周围血管阻力。因此，有中高度内源性拟交感活性（isa）的β受体阻滞剂使心排血量下降较小，其降压效果亦较差。从理论上关于降压效应，则以无的高度β1选择性受体阻滞剂最有效比索洛尔（康可，博苏）就符合这个特点。
  在控制安静情况下的血压方面，β受体阻滞剂的降压效应与利尿剂，钙拮抗剂、α受体阻滞剂及acei同样有效；但再哦控制运动情况下的血压方面，优于其它制剂。
  既往认为β受体阻滞剂生效时间较慢，需要几周或几月，但近年用24小时动态血压监测证实如口服普萘洛尔在90min内即有明显血压下降。大多数制剂的充分作用在1-2天之内即出现，而爱停药（短期治疗）后，大约2周左右血压恢复到基线水平。
4.5    用量
    β受体阻滞剂开始最好使用小剂量，以减少可能由于降低心输出量引起的疲劳，并可减少老年人心动过缓的发生。目前以小剂量作为标准剂量。一种标准剂量的β阻滞剂如疗效不理想，增加剂量可能会有效；但是一般做法是其它类降压药物合用。
  由于脂溶性药物在肝脏代谢时有很强的“首过效应”，并依赖于肝脏的供血和肝功能产生活性代谢产物。所以剂量调整对于脂溶性药物很必要。
    很多β阻滞剂每日一次即可有良好的降压效果。一般常用量为：美托洛尔50（25—100mg），每日1-2次；阿替洛尔25（12.5-50mg），每日1-2次；比索洛尔2.5-5mg，每日1次；倍他洛尔5-10mg，每日1次。
4.6    适应性
    鉴于β受体阻滞剂良好的降压效应和难于避免的副作用，推荐β阻滞剂在无禁忌症的患者中作为一线药物。β阻滞剂主要 用语轻中度高血压，尤其适用于在静息时心率较快（>80次/分）的中、青年患者或合并劳力性心绞痛、心肌梗死后、快速心率失常、肾上腺素能活性增高的高血压病人。故β阻滞剂主要用于①对高血压病人卒中和chd（包括心性猝死）的一级预防，心肌梗死后的二级预防，降低心率不齐的发生率；②高动力性高血压；③伴有偏头痛、青光眼、意向性震颤、窦性心动过速者。
  可能的适应症为合并焦虑症者。
  年轻的高血压患者（17-29）心输出量高，但血管阻力并未增加。因此虽无正式资料证实，但理论上，β-阻滞剂是理想的药物。
  对于黑种人人群，具有血管扩张作用的β阻滞剂如拉贝洛尔也可作为首选药物。
  β-阻滞剂可用于心衰，但用法与降压不同，应加以注意。用于心衰时应从极小剂量开始，根据心功能情况，逐渐调整剂量。已证实小剂量比索洛尔、卡维洛尔等治疗心力衰竭可明显改善心功能，减少住院率和各种原因死亡率。尤其有利于轻度心衰者。这扩大了β阻滞剂在老年高血压病人适用范围。
    1999年芬兰报道的在阿替洛尔、依拉地平、氢氯噻嗪和螺普利用于高血压合并呼吸睡眠暂停综合症患者的比较试验中，由于阿替洛尔影响了迷走神经的自我调节，故可影响心率和血压变异，因而有益于高血压合并呼吸睡眠暂停综合症的患者。
4.7      副作用
    β阻滞剂潜在的负性变时、变力作用，可产生心动过缓、房室传导阻滞、心肌收缩率受抑制、变异性心绞痛加重。另外使支气管痉挛、肢端循环障碍，胰岛素敏感性下降和对血糖，血脂、血钾的不利影响有不可忽视。这些副作用限制了β阻滞剂在老年病人中的广泛使用。但绝大多数患者尚可耐受，副作用较少见。
    常见的副作用：
  （1）疲劳乏力的发生率约10%-20%，在非选择性β受体阻滞剂中更为常见，由于非选择性β受体阻滞剂的β2受体阻滞作用可影响肌肉代谢，导致血脂的代谢障碍。劳动耐量在非选择性阻滞剂亦较β1选择性制剂差。
  （2）四肢发冷的发生率为10%-20%，尤其在寒冷季节易发生（这种反应在有内源性拟交感活性（isa）的β受体阻滞剂较少见）。
    (3) β受体阻滞剂在有心脏传导系统障碍的患者可引起心动过缓、二度或三度房室传导阻滞。并可加重心功能不全者的心力衰竭程度。其中，心动过缓是β受体阻滞剂主要副作用。
    不常见的副作用：
  （1）阻断β2受体可能使哮喘患者发生支气管痉挛，非选择性制剂可抑制像沙丁胺醇（舒喘灵）及异丙肾上腺素等药物的支气管扩张作用。
  （2）胃肠不适（恶心、呕吐、腹泻、胃肠胀气）。
  （3）眼睛闪烁感急视觉盲点。
  （4）与中枢神经系统有关的副作用如嗜睡、多梦、幻觉、常见于可通过血脑屏障的脂溶性制剂。
    罕见的副作用：
    肌肉痉挛及血浆cpk水平增高、发热、皮疹、血小板减少症、粒细胞减少症、阳痿及性功能减退和对蜜蜂叮咬过敏发应及青霉素样发应、细微颤动等等。阳痿及性功能减退可见于β受体阻滞剂，但较噻嗪类利尿剂明显少见。据报导，性功能障碍在非选择性β受体阻滞剂较选择性制剂较多产生，而且应用非选择性制剂时发生的阳痿，在改用β1选择性制剂后可逆转。应用β受体阻滞剂也可发生首剂综合症。
    需要注意的是，长期使用β阻滞剂的过程中，应避免骤然停药，以免血压反跳发生“停药综合症”。
  关于β-受体阻滞剂对耐糖量和血脂的影响报道不一。有报道认为无影响，但有研究认为有轻度不良影响，可使胰岛素敏感性降低，使血糖增加，使hdl胆固醇下降。
  治疗时使用小剂量β-受体阻滞剂可减少疲劳、心动过缓等副作用。
4.8    禁忌症
    在有呼吸道阻塞性疾病（如哮喘、慢支）等、心动过缓、二度或三度房室阻滞和周围血管疾病的患者应避免使用。
    常用剂量的β受体阻滞剂用于有心力衰竭的患者。随着近年来采用极低剂量起始，缓慢逐渐增加剂量的方法的应用，已证实β受体阻滞剂可明显改善心功能，减少住院率和各种原因的死亡率。尤其有利于轻度心衰者。这改变了β受体阻滞剂是治疗心衰禁忌的传统观点，扩大了β阻滞剂在老年高血压病人的适用范围。
  可能的禁忌症为：体力劳动者、血脂异常（高三酰甘油血症）、Ⅰ型糖尿病（胰岛素依赖性糖尿病）。由于本类药物对于耐糖量和血脂的影响观点不一，有报道认为无影响，另有研究认为有轻度不良影响。故糖尿病或前期患者应慎用或不用。
  1999年英国报道的回顾性研究报道了β-受体阻滞剂对于妊娠合并高血压患者的影响。在223名妇女的312次妊娠中，有25.0%的人服用了单剂阿替洛尔。17.0%服用了单剂降压药，28.8%服用了联合降压药治疗，29.2%未服用降压药。阿替洛尔组与单剂和不用降压药组相比，阿替洛尔组有明显的低出生体重、低重量指数、和增高的早产率和small-for-gestational-age婴儿。阿替洛尔的副作用在妊娠早期服用者和持续服用时间较长的患者更为显著。总之由于阿替洛尔存在与治疗持续时间相关的胎儿生长迟缓，故禁用于妊娠早期，妊娠后期也慎用。
4.9    联合用药
    β受体阻滞剂可与利尿剂、二氢吡啶类钙拮抗剂、α受体阻滞剂和中枢性血管活性抑制剂联合使用。但因β受体阻滞剂能降低血浆肾上腺素水平，故不宜与联用。通常β受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂联用，在血流动力学上是合理的。可以增加降压效应。而且可以减少彼此的副作用，因为二氢吡啶类钙拮抗剂有强大的减低后负荷的作用，可代偿β受体阻滞引起的心动过缓和负性肌力作用，加强降压疗效。因而，常用单一药物无效的轻中度高血压及重度或难治性高血压（用于难治性高血压时，往往需要合用一种利尿剂）。在欧洲治疗高血压常联用醋丁洛尔+硝本地平，或阿替洛尔+硝本地平。β受体阻滞剂与小剂量利尿剂联用是很好的组合，可显著提高疗效，副作用却很少。1992年（stop-hypertension）试验表明利尿剂+β受体阻滞剂还可降低死亡率。联用的利尿剂每日理想的剂量不应超过氢氯噻嗪12.5mg、苄氟噻嗪2.5mg或其他利尿剂类似的小剂量。β受体阻滞剂与小剂量利尿剂联合剂型有在美国上市的ziac（比索洛尔+氢氯噻嗪），而timolide（噻吗洛尔+氢氯噻嗪）和kalten（纳多洛尔+苄氟噻嗪）则是将利尿剂理想剂量加倍的剂型。在欧洲上市的（阿替洛尔+氢氯噻嗪+阿米洛利）也是将利尿剂理想剂量加倍的剂型。前三种剂型是不含保钾成分的，kalten则有保钾作用。
    瑞士19991年报道了钙离子拮抗剂/β受体阻滞剂与和安慰剂比较的研究结果。946名患者随机分至非洛地平/美托洛尔组每天（5mg/50mg）、依那普利组（10mg/d）或安慰剂组。必要时剂量可加倍。12周后3个组的血压控制率分别是：72%、49%、30%；3组增加剂量的分别有：38%、61%和63%；不良反应发生率分别为：54.5%、51.7%和47.4%；研究表明非洛地平/美托洛尔联合剂型降压效果优于单用依那普利，而且耐受性良好。
    日本1999年报道的在13名恶性高血压患者进行的联用硝本地平/阿罗洛尔（每天60-80mg/20mg）的试验。进入时平均血压为：233±8/144±3mmhg，平均血肌酐为6.2±1.0mg/dl，7名患者须间断血透析治疗。治疗3天后，血压降至3.6±0.4mg/dl。这些患者的肾功能得到完全恢复，可停止血透析治疗。一年后，这些患者的血压控制良好，无肾功能恶化，仅一人在治疗8个月后，须每周三次血透析治疗。因此，钙离子拮抗剂和β受体阻滞剂能够控制血压、保护肾脏，使恶化高血压得以改善。
  1999年法国报道的245名轻中度原发高血压患者中进行的非洛地平/美托洛尔组（每天5mg/5mg），每天一次）和氨氯地平（5mg，每天一次）的比较研究。治疗6周，两组均可平缓持续的降低24小时血压，因此不改变昼夜节律。非洛地平/美托洛尔组和氨氯地平组分别降压14.4/9.5mmhg和8.9/5.5mmhg，平均舒张压的谷峰（t/p）比值为：54%和50%，平均舒张压t/p的比值为74%和35%，非洛地平/美托洛尔组的心率和血压在24小时和清晨都是明显降低的。两组的耐受性均良好。非洛地平/美托洛尔组的血管扩张的副作用稍多于氨氯地平组，但有更明显的降低血压和心率的作用，其效力/耐受性与单剂氨氯地平相似或略好。
  tertatolol国际多中心研究：有效治疗的预测因素（tims）试验显示：单用tertatolol治疗轻中度高血压，一年有效率为56.3%，加利尿剂后可达88.5%，绝大数患者可耐受，副作用较少见。
  据某些报道，β受体阻滞剂与acei联用，其效应不很满意，可能由于这两类药物在降血压机制上有共同之处，即均作用于肾素—血管紧张素系统。


β受体阻滞剂
β受体阻滞剂治疗CHF的作用机理
　　目前认为有以下几方面：①阻断儿茶酚胺对心肌的毒性作用。心衰时交感神经系统异常激活，血浆NE浓度升高，细胞内环核苷酸(cAMP)生成增加，激活cAMP依赖蛋白激酶，使细胞内蛋白磷酸化，增加细胞内Ca2+浓度，心肌收缩力增强，提供CHF的早期代偿支持，但长期高浓度的NE及其代谢产物促使Ca2+进入细胞内，心肌细胞内Ca2+超负荷，钙依赖的ATP酶过度反应，能量耗竭，线粒体损伤，大量自由基形成，细胞坏死。β受体阻滞剂通过减少儿茶酚胺引起的Ca2+内流，减少儿茶酚胺代谢所产生的氧自由基而减轻心肌损害。②使β1受体数目上调，恢复心肌对儿茶酚胺的敏感性，改善心功能。③减慢心率，降低心肌耗氧量。β受体阻滞剂可能显著地降低心衰患者静息和运动时的心率，降低心率与收缩压乘积，从而降低心肌耗氧量，增加心肌能量储备，改善心肌舒缩功能，逆转病理性心室重构，增加心输出量［7］。④抗心律失常降低猝死率。CHF时室性律失常的发生与血中及心脏局部的儿茶酚胺浓度呈正相关［4］。而室速和室颤是CHF猝死的主要原因，β受体阻滞剂可降低交感神经系统活性，使血浆及心脏局部的NE浓度降低，抑制室速和室颤的发生从而降低猝死率［8］。⑤抑制RAAS的过度激活［9］，从而扩张血管，减少水钠潴留，降低心脏负荷。有利于心衰的纠正。
　β受体阻滞剂治疗心衰的临床效果
　　1975年Waagstein等［10］首先报告应用β受体阻滞剂美托洛尔治疗扩张型心肌病CHF患者，治疗5个月后，患者除心率减慢外，临床症状好转、运动耐量增加、心脏缩小、左室功能明显改善，3年存活率明显提高，但此研究缺乏对照组。随后进行了许多双盲、安慰剂对照试验，其中3个较大系列的美托洛尔的临床研究［1,11,12］，结果表明，扩张型心肌病、冠心病等合并CHF的患者在强心利尿的基础上长期使用选择性β1受体阻滞剂美托洛尔12～18个月，患者的症状明显改善，心功能分级、左室EF明显提高，次极量运动时间明显延长，再次住院次数及需作心脏移植的患者数也明显减少，且患者耐受良好，但这些研究并未显示美托洛尔降低病死率的有益作用。
　　入选641例不同病因重度CHF患者的CIBIS试验［13］，评价了比索洛尔对心衰患者病死率的影响，结果表明，治疗组的临床症状明显改善，心功能分级及左室EF明显增加，再次住院率明显下降，但病死率无明显降低。然而，进一步的亚组分析结果显示，无心肌梗塞病史者的病死率显著降低。
　　晚近报道的较大系列安慰剂对照的入选1094例扩张型心肌病和冠心病CHF的PRECISE试验［2］及415例缺血性心脏病CHF患者的ANZ试验［14］的结果显示，卡维地洛可使CHF患者的症状、生活质量、血流动力学等明显改善，次极量运动时间明显延长，前者还显示病死率显著地下降65%(P<0.001)。后者在随访18个月后卡维地洛组病死率与对照组相比无显著下降(12.5%对9.7%，P>0.05)，但在随访终点时卡维地洛组的病死率或再住院率减少41%。
　　最近，Lechat等［15］总结了β阻滞剂治疗扩张型心肌病和冠心病CHF的包括3023例患者的18个临床试验的结果，发现与安慰剂对比，β受体阻滞剂治疗组的左室EF平均增加29%(P<10-9)，死亡或再次住院的危险性平均下降37%(P<0.001)，心功能分级显著改善(P=0.04)，所有原因的病死率降低32%(P=0.003)。
目前有待解决的问题
　　由于β受体阻滞剂的负性变时变力作用，约有10%的患者不能耐受，部分患者还可能引起包括低心排综合征、急性左心衰等在内的严重不良反应。一组入选516例重度CHF患者的随机双盲试验，由于显示β受体阻滞剂Xamoterol增加病死率而提前终止［16］。MDC、ANZ等试验［1,14］均未显示死亡率的明显下降，这些研究的结果提示，适应证的掌握，β受体阻滞剂种类及剂量的选择是治疗成败的关键，也正是目前需要解决的问题。
　　目前临床使用的有三代β受体阻滞剂。第一代如普萘洛尔，非选择性阻滞β受体，无附加特征；第二代如美托洛尔、阿替洛尔，选择性阻滞β1受体，无附加特征；第三代如布新洛尔、卡维地洛，非选择性阻滞β受体，具有扩张血管的附加特性，后者尚有中度的α1受体阻滞作用和很强的抗氧化作用。有人比较了三代β受体阻滞剂对心率、心脏指数、肺契压、外周阻力等的影响，发现在明显降低心率的同时，第一、二代均有明显的急性血流动力学恶化作用，使心脏指数下降，而对肺契压、外周阻力无影响。第三代均能降低肺契压和外周阻力(P<0.05)，而布新洛尔对心脏指数无影响，卡维地洛能增加心脏指数［7］。Gilbert等［17］比较了卡维地洛与美托洛尔对肾上腺素能活性、血流动力学、左室功能等的影响，发现卡维地洛组与美托洛尔组在减慢运动心率、改善血流动力学效应等方面相似，但卡维地洛组伴有心功能分级的较大改善，并选择性降低冠状窦NE水平，而美洛托尔无此作用。以往的研究均未能证实第一、二代降低病死率，而第三代的卡维地洛能显著降低病死率［2］。因此目前认为，第三代β受体阻滞剂特别是卡维地洛在保护心肌，延长生存期和降低猝死率等方面优于第一、二代［18］。且急性血流动力学恶化的可能性较小。
　　开始使用β受体阻滞剂的前4～8周有可能产生急性血流动力学恶化的负面作用，而改善心功能及逆转心室重构一般要在治疗1个月后才出现［18］。因此严重CHF患者使用时急性血流动力学恶化的可能性较大，一般主张选择心功能Ⅱ、Ⅲ级或早期Ⅳ级的CHF患者［19］，且扩张型心肌病及伴有心动过速的患者可能获益较大，并应在强心、利尿和ACEI的基础上使用。主张初始剂量小，如美洛托尔6.25mg，每天2次或卡维地洛3mg 每天2次开始［18］，但由于β受体阻滞剂在改善心功能和降低病死率方面有剂量依赖性［19］，所以应努力在数周内达到标准治疗剂量如美托洛尔50～75mg ，每天2次或卡维地洛25～50mg 每天2次［18］，并应持续服用。因β受体阻滞剂服用一旦到达稳定剂量，出现血流动力学恶化的机会明显减少［11］。
　　由于个体对β受体阻滞剂耐受的差异很大，目前报告的较大系列的临床试验均在欧美等国进行，这些结果是否适用于中国的患者，我国国人的适宜剂量是多少，尚有待我国大规模的临床对照试验加以证实。
　　尽管目前尚有不少问题需要解决，但是大量的临床研究已肯定了β受体阻滞剂在治疗CHF的有益作用。随着人们对CHF的不断深入了解，新型β受体阻滞剂的不断问世和临床经验不断总结，β受体阻滞剂有望象ACEI那样成为治疗CHF的一线物药。

对于英国NICE/BHS成人高血压指南关于β受体阻滞剂用于高血压治疗的中国专家共识                                                                          (讨论稿)


    近年来发表的大型临床试验如ASCOT和LIFE研究，以及瑞典学者Lindholm等2005年发表的荟萃分析[1]，对β受体阻滞剂在降血压治疗中的疗效、以及长期使用对糖、脂代谢的影响提出了质疑。2006年6月英国国家健康和临床优化研究所(NICE)和英国高血压学会(BHS)共同发布了《成人高血压治疗指南》的更新版（以下简称英国指南），第一次提出了"β受体阻滞剂不再是多数高血压患者的首选降压治疗药物"[2]，将β受体阻滞剂从治疗高血压的第一线药物降到了第四线药物，因此在学术界引起了强烈的反响。由于β受体阻滞剂是目前高血压临床治疗中应用非常广泛的药物，而且在冠心病、心力衰竭的治疗中占有相当重要的地位，国内众多专家也对英国指南有关β受体阻滞剂的修订给予了高度关注，并通过广泛讨论达成了共识。

一、从高血压的发病机制看β受体阻滞剂应用的合理性    交感神经系统过度激活是导致原发性高血压患者血压升高的重要机制之一[3-5]。表现为中枢交感活性输出增加、心脏及肾脏的去甲肾上腺素释放增加、肌肉交感神经张力增加、神经末梢对去甲肾上腺素的再摄取减少。交感神经系统的激活①首先通过增加肾血管阻力，促进肾素释放，后者进一步激活肾素－血管紧张素系统（RAS）；此外，抗利钠激素分泌增加导致水钠潴留；②使血管壁的张力和对钠的通透性增加，并使血管对收缩血管物质的敏感性增加，从而增高外周血管阻力；③除对心脏的正性变时、变力作用引起血流动力学发生改变外，还引起心肌细胞及血管平滑肌细胞的增生、肥大，导致心肌及血管的重塑，由此在血压的调节和维持中发挥作用[3]。

    β受体阻滞剂不仅可以对抗交感神经系统的过度激活而发挥降压作用，同时还通过降低交感神经张力而预防儿茶酚胺的心脏毒性作用、抑制过度的神经激素和RAS的激活而发挥全面心血管保护作用，包括改善心肌重塑、减少心律失常、提高室颤阈值、预防猝死等。因此，β受体阻滞剂用于高血压的治疗有着坚实的理论基础。

二、2006年英国成人高血压治疗指南关于β受体阻滞剂的论述
    2006年英国指南明确提出β受体阻滞剂不再是多数高血压患者的首选降压治疗药物。该指南推荐：在高血压的患者的初始药物治疗中，对于55岁以上患者，首选钙拮抗剂(CCB)或噻嗪类利尿剂治疗，而对于55岁以下患者，首选ACE抑制剂(ACEI)；如果单药治疗不满意，第二步应采用CCB+ACEI或利尿剂+ACEI治疗；第三步将ACEI、CCB和利尿剂三种药物联合使用；如果三药联合治疗仍然不能控制，考虑采用第四步治疗，具体措施包括增加利尿剂剂量、换用其它利尿剂、β受体阻滞剂或选择性α受体阻滞剂[2]。同时，英国指南工作组进行了健康经济模型分析，五类药物的价-效分析在临床结果方面虽未显示出统计学差异，然而，β受体阻滞剂却处于相对劣势。由此，不推荐β受体阻滞剂作为高血压的初始药物治疗。然而，英国指南也同时指出，对于年轻高血压、存在ACEI/ARB应用的禁忌症、交感神经系统活性明显升高或怀孕的患者，应考虑使用β受体阻滞剂。指南也同时指出，由于既往β受体阻滞剂的绝大部分研究数据均来源于阿替洛尔，而其它β受体阻滞剂治疗高血压的研究资料很少，所以将从阿替洛尔得到的结论推广至所有的β受体阻滞剂，还存在着不确定性，因此，需要设计良好的应用其他β受体阻滞剂治疗高血压的临床研究来更新目前的指南。

三、有关β受体阻滞剂临床应用的循证医学证据  英国指南对β受体阻滞剂治疗高血压的推荐主要基于Lindholm等2005年发表在Lancet杂志上的荟萃分析[1]。该文收集了β受体阻滞剂治疗高血压的20项临床研究，结果显示，与其它降血压药物相比，β受体阻滞剂治疗使卒中的相对危险性增加16%，使2型糖尿病的发病也显著增加。但该荟萃分析存在以下几方面的问题：①所入选的研究存在一定的局限性。20项研究中有17项为阿替洛尔的临床研究，仅3项为非阿替洛尔的临床研究；一部分研究（如MRC及MRC-O）为单盲研究[6,7]；②因为MAPHY为HAPPHY研究的一部分而被剔除，MAPHY研究是一项包括了3234例患者、关于美托洛尔与利尿剂比较预防高血压患者动脉粥样硬化的研究，与利尿剂相比较，美托洛尔治疗显著降低了患者的病死率、心血管猝死及冠心病事件的发生率[8]。③对荟萃分析中17项阿替洛尔临床研究的分析显示，与其它降压药物相比，阿替洛尔使卒中的相对危险性显著增加达26%，所有原因死亡增加8%；由于非阿替洛尔的β受体阻滞剂的临床试验太少，包括卒中在内的心血管终点的发生率与其它降血压药物相比，并没有显著差别。实际上，Carlberg等2004年对阿替洛尔与安慰剂或其它降血压药物比较的荟萃分析[10]已经显示，水溶性的阿替洛尔在降血压的同时，并不能减少心血管事件的发生率和死亡率，并指出阿替洛尔不应再作为抗高血压研究的活性参照药物。因此，Lindholm等将从阿替洛尔临床研究中得到的结论，武断地推广到其它的β受体阻滞剂。④荟萃分析中入选的ASCOT－BPLA研究是β受体阻滞剂＋利尿剂与ACEI+钙拮抗剂两种治疗方案之间的比较 [9]。该研究结束时仅有14.3%和8.8%的患者分别接受氨氯地平或阿替洛尔单药治疗，因此该研究并非是β受体阻滞剂与其它降压药之间的头对头比较。

β受体阻滞剂用于治疗高血压    β受体阻滞剂治疗高血压能改善患者的长期临床转归，包括降低病死率、脑卒中和心力衰竭发生率。许多大规模临床治疗试验，如STOP-H、MAPHY、UKPDS、CAPP、STOP-2研究[8,10,11,12,13]，已经提供了充分的证据。国际高血压学会组织的第一与第二轮的前瞻性BPLTTC荟萃分析均显示，β受体阻滞剂在降低血压和降低心血管危险方面与钙拮抗剂或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）无显著差别[14,15]。在MAPHY研究中，对3234例轻中度高血压患者平均4.2年的随访显示，美托洛尔与利尿剂具有相同的降压疗效，但总死亡率、心源性死亡和心源性猝死发生在美托洛尔组显著低于利尿剂组 (P均<0.05)[8]。基于β受体阻滞剂多年来治疗高血压的大量循证医学证据，国内、外的高血压治疗指南均将β受体阻滞剂作为治疗高血压的第一线降血压药物。⑤英国指南本身也明确注明不包括中国及亚裔人群，并且需要进一步的循证医学证据的支持。

心肌梗死后β受体阻滞剂的应用    β受体阻滞剂治疗急性心肌梗死（AMI）的临床疗效更是被大量的临床研究所证实。来自PAMI、Stent-PAMI、Air-PAMI及CADILLAC研究的资料提示，β受体阻滞剂用于再灌注治疗之前可以显著降低病死率[16,17]。因此，各个国家或地区的指南均将β受体阻滞剂作为AMI患者挽救生命的一线用药。2004年ACC/AHA在心梗早期应用β受体阻滞剂指南中指出，如果没有禁忌证，无论患者是否接受溶栓治疗或直接PCI，均应立即给予口服β受体阻滞剂（I，A）；对于ST段抬高的心梗患者，特别是出现心动过速或高血压时，如无禁忌证，可以迅速给予静脉β受体阻滞剂（II，B）。2004年ESC专家共识也作出了同样的推荐，并指出β受体阻滞剂可以缩小梗死面积，减少威胁生命的心律失常，缓解疼痛，降低病死率（包括心源性猝死）。

    β受体阻滞剂在心梗二级预防中的作用也得到公认。1998年美国心血管协作计划对包括201 752例心梗后患者进行长达2年的随访发现，应用β受体阻滞剂长期治疗可降低各组患者的病死率[19]。对包括3.5万例心梗后存活者的一系列大型、长期研究进行分析发现，β受体阻滞剂在心肌梗死后患者，通过降低心源性死亡、心源性猝死和再发心肌梗死，可提高患者的存活率达20~25%。对82项随机临床研究（其中31项经过长期随访）的荟萃分析发现，长期使用β受体阻滞剂可以显著降低病死率和心血管事件发病率，即使是在同时使用阿司匹林、溶栓药物及ACEI的情况下，获益依然存在。深入分析这些研究可以发现阳性结果仅出现于普萘洛尔、美托洛尔等脂溶性β受体阻滞剂治疗时，而水溶性β受体阻滞剂如阿替洛尔则未见此作用。

  β受体阻滞剂治疗心力衰竭
    β受体阻滞剂通过抑制过度激活的交感神经系统，减慢心率，抑制儿茶酚胺的心脏毒性，在数项收缩性心力衰竭的临床试验中（包括CIBISII、COPERNICUS和MERIT-HF）[20,21.22]，均显示β受体阻滞剂的治疗可明显降低患者的病死率死亡率达35%。在心肌梗死后合并轻中度左心室收缩功能受损的患者，β受体阻滞剂治疗同样能够显著改善患者的长期预后。在心力衰竭治疗中，β受体阻滞剂与ACEI联合应用已被证明能降低心力衰竭的患病率和病死率，是慢性心力衰竭药物治疗方案中的重要组成部分。

    国内外的心力衰竭指南一致推荐，对于无禁忌的所有缺血性或非缺血性心肌病引起的、NYHA II-IV级、稳定的慢性收缩性心力衰竭患者均应使用β受体阻滞剂治疗（I，A）。对急性心梗后左心室收缩功能受损、有或无症状的心衰患者均应长期使用β受体阻滞剂，以降低死亡率（I，A）。

    预防心源性猝死    动物实验提示β受体阻滞剂预防室颤的作用取决于进入中枢神经系统的β受体阻滞剂的数量，故脂溶性β受体阻滞剂（如比索洛尔、美托洛尔和普萘洛尔）预防猝死的作用可能优于水溶性β受体阻滞剂（阿替洛尔）。而脂溶性的β受体阻滞剂则已经在高血压、急性心肌梗死和心肌梗死后二级预防、慢性心力衰竭等大规模临床研究中被证明能显著降低患病率和病死率。并且β受体阻滞剂是唯一被证明能够降低猝死的药物，其作用是其他药物所不能替代的。

    β受体阻滞剂在心肌梗死和心力衰竭治疗中，对病死率的降低主要来源于对猝死发生率的降低。Framingham长达26年的前瞻性研究表明，心原性猝死中90%与心律失常相关，而心律失常性猝死中，80%与室性快速性心律失常相关[23]。β受体阻滞剂抗室颤、降低猝死的机制包括：①使室颤阈值升高60%~80%；②阻断中枢交感神经，外周交感神经兴奋性减弱，迷走神经兴奋性增强；③降低心率，稳定心电活动。

    在各种临床指南及治疗原则中都将β受体阻滞剂作为心原性猝死的一级和二级预防药物。对于急性心肌梗死、心力衰竭、肥厚性心肌病等猝死发生率高的患者，β受体阻滞剂是首选的预防心脏性猝死的药物。

    从上述β受体阻滞剂在心血管领域中的广泛应用的循证医学证据可以看出，脂溶性β受体阻滞剂具有全面的心血管保护作用，尤其是预防心源性猝死这一作用是现有任何药物都不能取代的。抗高血压治疗的目标不仅是控制血压水平，降低患者心血管事件发病率和长期的病死率是降血压治疗的最终目的，β受体阻滞剂（尤其是脂溶性β受体阻滞剂）除公认的降压作用外，在心肌梗死、心力衰竭、猝死预防等方面的疗效已成不争事实。在科学发展的今天，药物的疗效和安全性需要经历循证医学的考验，同类药物的理化属性不同，其疗效和副作用可能会有差异；即使同一药物不同剂型，治疗作用也有不同。单纯因为水溶性的阿替洛尔被证实无心血管保护作用而取消所有的β受体阻滞剂抗高血压的一线用药地位是缺乏科学依据的。

    四、中国专家的共识与推荐
    通过对既往β受体阻滞剂用于高血压及其相关疾病治疗的大规模临床研究的回顾，对近年来临床试验荟萃分析的剖析，以及对英国NICE/BHS成人高血压指南的理解，中国专家对β受体阻滞剂用于治疗高血压达成以下共识：

    1、b-受体阻滞剂仍然是临床上治疗高血压的有效、安全的药物，是临床上常用的降血压药物之一。但鉴于水溶性β受体阻滞剂如阿替洛尔在临床试验中所暴露的问题，不推荐将其作为降血压治疗的首选用药。
    2、目前正在使用β受体阻滞剂进行治疗的患者，应当继续使用，不应换药。
    3、β受体阻滞剂对合并以下情况的患者具有不可替代的地位，应当首选：快速性的心律失常、冠心病（稳定/不稳定性心绞痛、心肌梗死后）、心力衰竭合并高血压患者；交感神经活性增高患者(高血压发病早期心率增快者、社会心理应激者、焦虑等精神压力增加者、围手术期高血压、高循环动力状态如甲亢、高原生活者等)和妊娠高血压；禁忌使用或不能耐受ACE抑制剂或ARB的年轻高血压患者
    4、在临床用药中，注意尽量选用无内在拟交感活性、对β1受体选择性较高、或兼有α受体阻断作用的β受体阻滞剂，以减少长期用药的不良反应。选择性β１受体阻滞剂和兼有α阻断作用的β受体阻滞剂不同于传统非选择性β受体阻滞剂，它们对糖、脂代谢的影响、以及对外周血管的影响相对较小，可以更安全、有效地应用于糖尿病合并高血压患者。
    5、β受体阻滞剂与其它药物的合用在降血压治疗中具有重要意义。β受体阻滞剂与长效二氢吡啶类钙拮抗剂或α受体阻滞剂的联合，不仅能获得协同降压作用，并可以抑制钙拮抗剂或α受体阻滞剂引起的反射性交感神经兴奋；从靶器官保护的角度来说，β受体阻滞剂与ACEI/ARB的联合是目前推荐用于高血压合并心力衰竭和心肌梗死的标准治疗，ACEI/ARB对糖代谢的有利作用可以抵消β受体阻滞剂潜在的对糖代谢的不利影响。
    6、在无心力衰竭的患者中，应避免大剂量β受体阻滞剂与噻嗪类利尿剂的单独联合，以减少引起糖、脂代谢紊乱的可能性。
    7、对合并糖、脂代谢紊乱、或代谢综合征的心梗、心衰的高血压患者，β受体阻滞剂不推荐作为初始治疗的用药选择。

    五、小结
    交感神经过度激活是高血压重要的发病机制之一，循证医学证据表明β阻滞剂具有明确的降压疗效和心血管保护作用。荟萃分析显示，水溶性的β受体阻滞剂如阿替洛尔在降低血压的同时，与其它降血压药物相比，并不能减少心血管事件的发生率和病死率，因此，阿替洛尔不应再作为抗高血压研究的活性参照药物和治疗的常规用药。武断地将阿替洛尔的不良作用推广到所以的β受体阻滞剂是缺乏科学证据的。鉴于β受体阻滞剂对心血管系统明确的保护作用，在获得进一步研究证据之前，除阿替洛尔以外的β受体阻滞剂仍可作为新发或年轻的高血压患者药物治疗的选择，尤其适用于合并心肌梗死后、心绞痛及心力衰竭的患者。


    参考文献：
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附：
英国新修订高血压指南中一线药物减去β阻滞剂，仍保留
作者: wangxuantong
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英国Institute for Clinical Excellence（NICE）公布英国高血压新指南。建议一线药物中减去β阻滞剂，保留了ACE-I、ARBs、CCB和利尿剂。NICE是英国卫生部出版（NHS）各种治疗指南的单位。指南由英国National Collaborating Center for Chronic Conditions (NCC-CC,一个NICE下属的独立单位)和英国高血压学会（BHS）共同修订。 新指南修订了NICE和英国高血压学会共同拟制的2004年出版指南中的药物治疗部分。该指南其他的建议均无改变。鉴于20项新临床试验的资料（包括ASCOT）提示指南应予修订，修订版提前公布。NICE的临床和公共卫生所长和该指南的首席执行专家Peter Littegohn教授称："NICE在它原定的计划之前就修订指南，这是很不平常的"；"但在此情况下，因为已经有了重要的新资料，我们决定对已有的指南据此资料作有限的部分修订。 指南撰写小组（Guideline Developrnent Group ,GDP）称，他们温习及考虑2004年7月以来发表的研究资料，连同较早的资料。"适当时采用荟萃分析"。GDG称，除新资料外，还考虑、分析了一些比较几类主要药物的费-效比的详细的医疗经济分析、一些不良事件资料等。GDG的专家们还考虑了高血压的病因、发生、发展及效应，不同类型降血压药物的作用机制、并顾及年龄及人种。 基于上述诸方面的考虑，修订后的高血压药物治疗如下： 一线药物 · ≥55岁病人，用一种CCB或一种噻嗪类利尿 · <55岁病人，用一种ACE-I，不能耐受ACE-I者服ARB · 黑人，无论年龄长、幼，用一种CCB或一种噻嗪类利尿剂，（黑人指非洲或 Caribbean人，但不包括混杂人种、亚洲人或中国人） 二线药物 · 已服一种CCB者，用噻嗪类利尿剂或ACE-I（或ARB） · 已服ACE-I（或ARB）者，用CCB或一种噻嗪类利尿剂 三线药物 · 合并ACE-I（或ARB），CCB和噻嗪类利尿剂 四线药物 · 较大剂量的噻嗪类利尿剂，加另一种利尿剂，一种β阻滞剂或一种选择性α-阻滞剂。 β阻滞剂 如所预见，指南强调，一线治疗最好不用β阻滞剂，多数病人将之降为的第4线药物。这是由于下述论据： "头对头比较的几项临床试验中，β阻滞剂在降低主要的心血管事件，尤其是脑卒中方面，效果不如比较的对方；在减少糖尿病危险方面亦不如CCBs或有效ACE-I。，尤其是服β阻滞剂和一种噻嗪类利尿剂者。指南称，"这些研究中常用的β阻滞剂是atenolol，对其他β阻滞剂尚乏一定数量的论据，因此，上述结论能否用于所有的β阻滞剂？尚未清楚"。指南同意β阻滞剂是某些病人一线药物的强制性指征：较年轻病人，尤其不能耐受或忌用ACE-I和ARBs者，有可能怀孕的妇女或证实有交感神经亢进者。 滞剂及利尿剂 指南称："论据表明，CCB及噻嗪类利尿剂用作一线药物，大多数病人获益。卫生-经济模型反映，CCB的价-效比最佳，噻嗪类利尿剂次之"。"但总的看来，GDG认为病人及医生考虑一线药物治疗时钙阻滞剂及噻嗪类利尿剂两者不相上下，可以互换，有学者曾预见，据咨询文告（现已不可得）最后的指南将噻嗪类利尿剂仅列为可以替代CCB，但两者并不相等。根据Pulse（英国的一本期刊，对象为开业医生）要等到对咨询文告作出"猛烈反应"时才会改变。 年轻病例 指南承认，提出<55岁以下的较年青病人的治疗建议，根据很少。因为临床试验常不选入这部分病人。血压降低是反映临床预后的最适宜的替代终点。现有的资料提示，这些病人用ACE-I最为有效和安全。ACE-I和ARBs在疗效方面相等，但价格不同，故宜先用ACE-I。 指南强调，开抗高血压处方时，应考虑副作用的危险及个人的偏爱。 评点 如所预料，英国两个关系最密切的学会对新指南表示肯定。剑桥大学Morris Brown教授、英国高血压学会主席和GDG成员称：以NICE十分严谨的编写态度，分析药物治疗的较新资料，而后提出此治疗建议。它虽然并非与2年前英国高血压学会的建议截然不同，但它容许在高血压药物治疗中的"AB"、"CD"配对中表达些许偏向，我希望新指南能够刺激医生们，使他们温习、分析他们所有高血压病人的治疗，使大多数病人经治疗而达到国际公认的BP 140mmhg的目标"。 英国血压学会主席，伦敦圣乔治大学的Graham A Mac Gragor称："此获得共识的高血压病人治疗方案很新，因为它建议多种药物合并治疗，更有效，副作用较少，这将大有助于高血压的控制，从而大大减少脑卒中和MI"。 GDG成员，英国Laicester大学Bryan Williams表扬新指南：" 对高血压病人及治疗高血压的医务人员来说，新指南都迈出十分重要的一步。新指南是经过十分认真的论据评价后写成的简单、实用的治疗方案。此外，GDG还进行了价-效分析。这就使指南基于更强的论据之上，不仅提出"我们可以这样吗"？还有"我们可以不这样吗"？β阻滞剂不宜再用作常规的一线药物是个勇敢的、正确的决定"。 Willian在Lancet发表述评。号召"对高血压要有新鲜思想"。它引用TROPHY研究，重点提出"要探索防止高血压性疾病进展的潜能，从而只需用一种药"在能够做到早期预防之前，需要进行研究，探讨高血压早期损伤的标志、明确它们的临床重要性，评估防止高血压损伤的药物的效果。这些研究十分需要，要做到这些，需要管理部门思想的现代化，认识到明确药物对疾病早期标志影响的重要性"。 可能亦如所预料，大众媒体上对新指南的评点集中于目前美国服用β阻滞剂的2000,000高血压病人，他们是否要改服他药，大多数人估计，病人可能会换药，但会逐渐地换，对NHS来说花弗增大。 NICE已发表文件给病人及医务人员，向他们解释新指南，并为医务人员提供快速的参考资料。

普萘洛尔(心得安)
Propranolol (Inderal)
【作用与用途】
本品为β-受体阻断剂，可降低心肌收缩性、自律性、传导性和兴奋性，减慢心率，减少心输出量和心肌耗氧量。用于房性及室性早搏，窦性及室上性心动过速、心绞痛、急性心梗、高血压等；对慢性心房颤动和扑动，如果用洋地黄疗效不佳，加用本品常可减慢心室率，对二尖辨脱垂综合症有关的房性或室性心律失常，本品常作为第一线药物使用；对肥大性心肌病患者，可降低室上性心律失常的发生率。
【用法】
口服：治疗各种心律失常，10mg/次，一天3次。
治疗心绞痛：40～80mg/d，分3-4次服用。
治疗高血压：5mg/次，一天4次，1-2周后增加1/4量，在严密观察下每日量可逐渐增加至100mg。
【副作用】
有乏力、嗜睡、头晕、失眠、恶化、腹胀、皮疹、晕厥、低血压、心动过缓等反应。哮喘、过敏性鼻炎、窦性心动过缓、重度房室传导阻滞、心源性休克、低血压症病人忌用。
通用名称：普萘洛尔
英文名称：Propranolol
中文别名：恩得来、恩特来、心得安、盐酸普萘洛尔、萘心安、萘氧丙醇胺
英文别名：Inderal、Propranololum
【药理】
药效学
本品有肾上腺素β受体部位竞争性地抑制儿茶酚胺的作用。通过减弱或防止β受体兴奋而使心脏的收缩力与收缩速度下降,通过传导系统的传导速度减慢,使心脏对运动或应激的反应减弱。因此，用于心绞痛的治疗，减低心肌氧耗，增加运动耐量。由于阻滞心脏起搏点电位的肾上腺素能兴奋故用于治疗心律失常。可能本品通过中枢、肾上腺素能神经元阻滞、抗肾素活性以及心排血量减低等降低血压，适用于治疗高血压。由于本品能拮抗儿茶酚胺效应，也用于治疗嗜铬细胞瘤及甲状腺机能亢进，使β1和β2受体的活动均处于抑制状态。
甲亢时甲状腺激素分泌过多，导致β肾上腺素能活性亢进，此时儿茶酚胺的释放并不增多。甲亢的许多症状系β肾上腺素能活性过高所引起，应用普萘洛尔后，甲亢的症状可得到控制，甲状腺激素的分泌并不减少，但外周组织中 T4向 T3的转变减少。
药动学
口服后胃肠道吸收较完全(90％), 1～1.5小时血药浓度达峰值,但进入全身循环前即有大量被肝代谢而失活,生物利用度为30％。与血浆蛋白的结合率很高, 为93%, 半衰期为2～3小时,经肾脏排泄,主要为代谢产物,小部分(＜1％)为原形物。
不能经透析排出。
【适应症】
用于治疗：
①心律失常，纠正室上性快速心律失常、室性心律失常、泮地黄类及儿茶酚胺引起的快速心律失常；
②心绞痛（典型心绞痛，即劳力型心绞痛）；
③高血压，作为第一线用药，单独或与其他药物合并应用；
④肥厚性心肌病，用于减低流出道压差，减轻心绞痛、心悸与昏厥等症状；
⑤嗜铬细胞瘤，用于控制心动过速；
⑥甲状腺机能亢进症用于控制心率过快，也用于治疗甲状腺危象或危象先兆；甲状腺次全切除术的术前准备；对病情较重的甲亢患者在抗甲状腺药物或放射性碘治疗尚未奏效前用以控制症状。
⑦心肌梗塞；作为次级预防；
⑧二尖瓣脱垂综合征。
【用法用量】
1．抗心律失常口服，一次 10—30mg，一日 3—4次，应根据需要及耐受程度调整用量。严重心律失常应急时可静脉注射 1—3mg，以每分钟不超过 1mg的速度静注，必要时 2分钟后可重复一次，以后隔 4小时一次。小儿用量尚未确定，一般口服按体重每日 0.5—1.0mg/kg，分次服；静脉注射按体重 0.01—0.1mg/kg，缓慢注入，一次量不宜超过 1mg。
2．心绞痛口服，开始 5—10mg，每日 3—4次，每 3日可增加 10—20mg，可渐增至每日200mg，分次服。
3．高血压口服，一次 5—10mg，每日 3—4次，按需要及耐受程度逐渐调整，至症状被控制。
4．肥厚性心肌病口服，一次 10—20mg，每日 2—4次，按需要及耐受程度逐渐调整。
5．嗜铬细胞瘤口服，一次 10—50mg，一日 3—4次，术前用 3天，常与 α受体阻滞药同用，一般应先用 α受体阻滞药，待药效出现并稳定后再加用本品。
[制剂与规格]盐酸普萘洛尔片10mg。
盐酸普萘洛尔注射液 5ml：5mg
(1).治心律失常,每日10-30mg,分3次服;(2).嗜铬细胞瘤,术前3日服,一日60mg,分3次服;(3).治心绞痛,每日40-80mg,分3-4次服,从小剂量开始,逐渐增量,日剂量可达80mg以上; (4).治高血压,每次5mg,一日4次,1-2周后加1/4量,在严密观察下可至每日100mg.(5).对麻醉过程中出现心律失常, 以1mg/分速度静滴,一次2.5-5mg,稀释于5-10%葡萄糖液100ml中滴注.
治疗甲状腺亢进：
1．口服一般甲亢病人一次 10～20mg，每日3次；对于甲亢危象者，每次20～80mg，每4～6小时一次。
2．用于术前准备每次20～40mg，每6小时口服一次，必要时加量，直到甲亢症状控制，心率降至正常范围。手术日清晨还需服药一次，手术后需继续服用数天，以后根据病情逐渐减量，如病情稳定，可在一周后停药。
[制剂与规格]盐酸普萘洛尔片10mg
盐酸普萘洛尔注射液5ml：5mg
【禁用慎用】
(1)本品可通过胎盘进入胎儿体内，有报道妊娠高血压者用后可致宫内胎儿发育迟缓，分娩时无力造成难产，新生儿可产生低血压、低血糖、呼吸抑制及心率减慢，尽管也有报告对母亲及胎儿均无影响，但必须权衡利弊，不宜作为孕妇第一线治疗药物。
(2)可从乳汁分泌小量，故哺乳期妇女应用必须权衡利弊。
(3)老年人对本品代谢与排泄能力低，应适当调节剂量。
(4)下列情况应禁用：①支气管哮喘；②心源性休克；③心传导阻滞(Ⅱ至Ⅲ度房室传导阻滞)；④重度心力衰竭；⑤窦性心动过缓。
(5)下列情况应慎用：①过敏史；②充血性心力衰竭；③糖尿病；④肺气肿或非过敏性支气管炎；⑤肝功能不全；⑥甲状腺功能低下；⑦雷诺综合征或其他周围血管疾病；⑧肾功能减退。
【给药说明】
①用量必须强调个体化，不同个体、不同疾病用量不尽相同，肝、肾功能不全者用小量；②糖尿病患者虽可引起血糖过低，但在非糖尿病人中则无降血糖作用；③注意血药浓度不能完全预示药理效应，故还应根据心率及血压等临床征象指导临床用药；④口服可以在空腹时，也可与食物共进，后者可使本品在肝内代谢减慢，生物利用度增值；⑤冠心病患者使用本品不宜骤停，否则可出现心绞痛、心肌梗塞或室性心动过速；⑥甲亢病人用本品也不可骤停，否则使甲亢症状加重；⑦长期用本品者撤药须逐渐递减剂量，至少经过 3天，一般为 2周；⑧长期应用可在少数病人出现心力衰竭，倘若出现，可用洋地黄苷类和(或)利尿药纠正，并渐递减达停用。
应用本品过程中应定期检查血常规、血压、心功能、肝功能、肾功能，糠尿病病人应定期查血糖。
(1)甲亢合并心功能不全者慎用，因本品可使心脏收缩功能减弱，必须采用时，应合用强心药。
(2)作为手术前准备，其优点为奏效快，疗程短，往往数天至一周左右即可控制症状，使心率降至正常范围。由于本品作用往往短暂，故必须一直用药到手术日晨，在手术中必要时需静脉注射，手术后也需继续应用，一直到血 T4、T3降至正常。单用本品作手术前准备不如抗甲状腺药物加碘剂可靠，故主要用于不能耐受抗甲状腺药物者及急需紧急手术者。
【不良反应】
由于本品能透入神经系统，故可出现中枢神经系统不良反应。①较常见的有眩晕或头昏(低血压所致)、心率过慢(＜50次／分钟)；②较少见的有支气管痉挛及呼吸困难、充血性心力衰竭、神志模糊(尤见于老年人)、精神抑郁，反应迟钝；③更少见的有发热和咽痛(粒细胞缺乏)、皮疹(过敏反应)、出血倾向(血小板减小)；④不良反应持续存在时，须格外警惕的有四肢冰冷、腹泻、倦怠、眼口或皮肤干燥、恶心、指趾麻木、异常疲乏等。
应严密观察血压及心律变化,如心律变慢,立即停药.乏力,嗜睡,头晕,失眠,恶心,皮疹. 个别病例有周身性红斑狼疮样反应,多关节病综合症,幻视,性功能障碍(或性欲下降).剂量过大时引起低血压(血压下降),心动过缓,惊厥,呕吐. 可诱发缺血性脑梗塞,可有心源性休克,甚至死亡。
它可引起哮喘；可发生Ⅰ型过敏反应及Ⅳ型迟发过敏反应颇似Lyell综合征；可出现荨麻疹、牛皮癣样皮疹。有报告可发生过敏性肺炎；脱发；及致有硬化性腹膜炎。
此药的停药反应并不限于心血管，也常见有头痛、震颤及焦虑，有时也可出现精神异常。
【相互作用】
(1)与可乐定同用而须停药时，须先停用本品，数天后再逐步减停可乐定，以免血压波动。
(2)与洋地黄苷类同用，可发生房室传导阻滞而致心率过慢，故须严密观察。
(3)与肾上腺素、苯福林或拟交感胺类同用，可引起显著高血压、心率过慢，也可能出现房室传导阻滞，故须严密观察。
(4)可使非去极化肌松药如氯化筒箭毒碱、加拉碘铵等增效，时效也延长。
(5)可影响血糖水平，故与降糖药同用时，须调整后者的剂量。
(6)与异丙肾上腺素或黄嘌呤同用，可使后两者疗效减弱。
(7)与单胺氧化酶抑制剂同用，可致极度低血压，禁用。
(8)与吩噻嗪类同用，可使两者的血药浓度均升高。
(9)与利血平同用，两者作用相加，β受体阻滞作用增强，有可能出现心动过缓及低血压。
苯巴比妥及异烟肼使普萘洛尔的清除增多并减低它们在周身的利用率。
西咪替丁为一种强效肝微粒体酶抑制剂，可降低普萘洛尔、拉贝洛尔、美托洛尔等药物在肝内的代谢，延迟这些药物的排泄，导致其血药浓度明显升高。因而，合并用药时需减少上述药物的剂量以免引起药物不良反应。
〖注意要点〗:
　　（1）除对心脏的β受体（β1受体）有阻断作用外，对支气管及血管平滑肌的β受体（β2受体）亦有阻断作用，可引起支气管痉挛及鼻粘膜微细血管收缩，故忌用于哮喘及过敏性鼻炎病人。
　　（2）忌用于窦性心动过缓、重度房室传导阻滞、心源性休克、低血压症病人。充血性心力衰竭病人（继发于心动过速者除外），须等心衰得到控制后始可用本品。不宜与抑制心脏的麻醉药（如乙醚）合用。
　　（3）有增加洋地黄毒性的作用，对已洋地黄化而心脏高度扩大、心率又较不平稳的病人忌用。
　　（4）不宜与单胺氧化酶抑制剂（如帕吉林）合用。
　　（5）本品剂量的个体差异较大，宜从小到大试用，以选择适宜的剂量。长期用药时不可突然停药。
　　（6）副作用可见乏力、嗜睡、头晕、失眠、恶心、腹胀、皮疹、晕厥、低血压、心动过缓等，须注意

【药品名称】
通用名：阿替洛尔片

英文名：AtenololTablets

汉语拼音：Atiluo'erPian

本品化学名称为：4-［3-［（１-甲基乙基）氨基-2-羟基］丙氧基］苯乙酰胺其结构式为：分子式：C14H22N2O3分子量：266.34
【性状】
本品为白色片或糖衣片，除去糖衣后显白色。
【药理毒理】
为选择性β1肾上腺素受体阻滞剂，不具有膜稳定作用和内源性拟交感活性。但不抑制异丙肾上腺素的支气管扩张作用。其降血压与减少心肌耗氧量的机制与普奈洛尔相同。大规模临床试验证实，阿替洛尔可减少急性心肌梗死0~7天的死亡率。治疗剂量对心肌收缩力无明显抑制。
【药代动力学】
口服吸收很快，但不完全，口服吸收50%，于2~4小时达峰浓度，口服后作用持续时间较长，可达24小时，广泛分布于各组织，小量可通过血-脑脊液屏障。健康人的分布容积约50~75L。血中半衰期为6~7小时，主要以原形自尿排出，肾功能受损时半衰期延长，可在体内蓄积，血液透析时可予清除。本品脂质溶解度低，对脑部组织的渗透很低，而血浆蛋白结合率极低（6~16%）。
【适应症】
主要用于治疗高血压、心绞痛、心肌梗死，也可用于心律失常、甲状腺机能亢进、嗜铬细胞瘤。
【用法和用量】
口服成人常用量：开始每次6.25~12.5mg，一日两次，按需要及耐受量渐增至50~200mg。肾功能损害时，肌酐清除率小于15ml/（min.1.73m2）者，每日25mg；15~35ml/（min.1.73m2）者，每日最多50mg。
【不良反应】
在心肌梗死病人中，最常见的不良反应为低血压和心动过缓；其他反应可有头晕、四肢冰冷、疲劳、乏力、肠胃不适、精神抑郁、脱发、血小板减少症、牛皮癣样皮肤反应、牛皮癣恶化、皮疹及干眼等。罕见引起敏感病人的心脏传导阻滞。
【禁忌】
1.Ⅱ-Ⅲ度心脏传导阻滞。2.心源性休克者。3.病窦综合症及严重窦性心动过缓。
【注意事项】
本品的临床效应与血药浓度可不完全平行，剂量调节以临床效应为准；肾功能损害时剂量须减少；有心力衰竭症状的患者用本品时，给与洋地黄或利尿药合用，如心力衰竭症状仍存在，应逐渐减量使用；本品的停药过程至少3天，常可达2周，如有撤药症状，如心绞痛发作，则暂时再给药，待稳定后渐停用；与饮食共进不影响其生物利用度；本品可改变因血糖降低而引起的心动过速；患有慢性阻塞性肺部疾病的高血压病人慎用；本药可使末梢动脉血循环失调，病人可能对用于治疗过敏反应常规剂量的肾上腺素无反应。
【孕妇及哺乳期妇女用药】
本品可通过胎盘屏障并出现在脐带血液中，缺乏头3个月使用本药的研究，不除外胎儿受损的可能。妊娠妇女较长时间服用本药，与胎儿宫内生长迟缓有关。本药在乳汁中有明显的聚集作用，哺乳期妇女服用时应谨慎小心。
【儿童用药】
用于儿童应从小剂量开始0.25~0.5mg/kg,每日二次。注意监测心率、血压。
【老年患者用药】
所需剂量可以减少，尤其是肾功能衰退的患者。
【药物相互作用】
与其他抗高血压药物及利尿剂并用，能加强其降压效果。Ⅰ类抗心律失常药、异搏定、麻醉剂要特别谨慎。β-受体阻滞剂会加剧停用氯压定引起的高血压反跳，如两药联合使用，本药应在停用氯压定前几天停用，如果用本药取代氯压定，应在停止服用氯压定数天后才开始β-受体阻滞剂的疗程。
【药物过量】
过度的心动过缓可静脉注射阿托品1～2mg，如有必要可随后静脉注射大剂量胰高血糖素10mg，可根据反应重复或随后静脉滴注胰高血糖素1～10mg/小时，若无预期效果，或没有胰高血糖素供应，可采用β-受体兴奋剂。
【规格】 25mg50mg100mg
【贮藏】
密封保存

b受体阻滞剂的起始剂量、目标剂量和递增程序

β受体阻滞剂名称            起始剂量（mg)        递增剂量(mg/day)          目标剂量(mg/day)    递增周期

比索洛尔                                  1.25                  2.5，3.75，5，7.5，10                  10                          数周一月
美托洛尔酒石酸盐                      5                  10，15，30，50，75，100                150                          数周一月
美托洛尔琥拍酸盐缓释剂          12.5/25                    25，50，100，200                    200                        数周一月
卡维地洛                                3.125                        6.25，12.5，25，50                50                          数周一月

β受体阻断剂副作用
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常见副作用  疲劳的发生率约10-20%，在非选择性β受体阻断剂中更为常见。肢体寒冷的发生率为10-20%，在寒冷季节尤其易恶化，但这种反应在有ISA的β受体阻断剂较少见。在心功能不全及心脏传导系统功能障碍的患者可引起或加重心力衰竭和传导阻滞。
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不常见的副作用  各种β受体阻断剂都可能在哮喘患者发生支气管痉挛，但选择性越差可能性也越大。也可有胃肠不适、闪烁及视觉盲点等。
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少见的副作用    肌肉痉挛及血浆CPK水平增高、皮疹、过敏、细微肌肉颤动，应用β受体阻滞剂也可发生首剂综合征和停药综合征。

[gw-icc2007]β受体阻滞剂治疗高血压

孙宁玲 北京大学人民医院

孙宁玲    北京大学人民医院 2006年英国指南根据人群年龄段区分，把β受体阻滞剂从一线剔除，放在第4位，因为认为β受体阻滞剂会增加糖代谢和卒中风险；而2007年ESC/ESH高血压防治指南认为按人群年龄来决定选药次序是无依据的，应该仍按低危、高危、极高危来选择药物，β受体阻滞剂仍在一线药物之列，五类药物仍然作为初始治疗和联合治疗应用。 β受体阻滞剂+利尿剂联合使用，使代谢异常增加。对患代谢综合征的年轻的糖尿病患者，这样联合就不利于糖尿病治疗，也不利于愈后改善，此情况下不建议这两种药物联合应用。β受体阻滞剂适宜在几种人群中应用：一是高交感张力活性无代谢综合征人群；二是心力衰竭人群；三是冠心病患者群。心力衰竭和冠心病都是β受体阻滞剂的强制性适应证；根据心率快慢，适当应用，但不建议长期使用，而如有糖尿病，建议加用ACEI。

责任编辑：国际循环

ESH2007]β受体阻滞剂在高血压治疗中的地位

作者：中国医学科学院阜外心血管病医院 :马文君
吴海英

近年来发表的大型临床试验如ASCOT和LIFE研究以及瑞典学者Lindholm等2005年发表的荟萃分析，对β阻滞剂在降血压治疗中的疗效以及长期使用对糖、脂代谢的影响提出了质疑。因此2006年6月公布的《英国高血压指南》提出不应将β受体阻滞剂作为多数高血压患者的首选药物。对此，我们应该进行理性判断，不可盲从。

Lindholm等人的荟萃分析收集了β受体阻滞剂治疗高血压的20项临床研究。结果显示，与其他降血压药物相比，β受体阻滞剂治疗使卒中的相对危险性增加16%，使2型糖尿病的发病也显著增加。对此我们应该看到它的局限性：

1. β受体阻滞剂是一类异质性药物，各自具有不同的特点，进行荟萃分析， 结果的意义可能比随机对照试验本身意义差;

2. 既往β受体阻滞剂的绝大部分研究数据均来源于阿替洛尔，过分强调类效应，将从阿替洛尔得到的结论推广至所有的β受体阻滞剂不合适;

3. 不合理地剔除了证明美托洛尔优于利尿剂的MAPHY研究等，入选的ASCOT-BPLA研究实际并非β受体阻滞剂与其他降压药物的直接比较；

β受体阻滞剂确实存在以下缺点：降低中心动脉血压效果较差；非选择性β受体阻滞剂对糖、脂代谢有影响；β受体阻滞剂抑制心脏传导系统，可以引起支气管痉挛、肢端循环障碍、中枢神经系统的反应及性功能障碍等。但是新型的选择性β1受体阻滞剂都在一定程度上克服了上述缺点。例如卡维地洛，其β受体阻断作用可保护机体免受交感神经系统的影响，a1受体阻断、血管扩张作用可避免β受体阻滞剂导致末梢血管收缩的不良作用；COMET、GEMINI研究证明卡维地洛可以改善糖、脂代谢。

大规模临床治疗试验如STOP-H、MAPHY、UKPDS、CAPP、STOP-2研究，已经提供了充分的证据，证明β受体阻滞剂治疗高血压能降低患者病死率、脑卒中和心力衰竭患病率。前瞻性BPLTTC荟萃分析显示β受体阻滞剂在降低血压和降低心血管危险方面与CCB或ACEI无显著差别。即使是英国指南，它也没有全盘否定β受体阻滞剂。该指南指出，对部分年轻患者仍考虑使用，特别是对仍有生育可能的妇女、交感神经过度兴奋的患者、ACEI或ARB不耐受或有使用禁忌证的患者。最新的欧洲高血压指南也肯定了β受体阻滞剂在高血压治疗中的地位。因而今后需要设计良好的应用其他β受体阻滞剂治疗高血压的临床研究来进一步指导高血压的治疗。

关于β受体阻滞剂在该血压治疗中的地位，最近由国内众多专家通过广泛讨论达成的共识对此进行了精辟、权威的概括，引用如下：

1. β受体阻滞剂仍然是临床上治疗高血压有效、安全的药物，是临床上常用的降血压药物之一。

2. 鉴于阿替洛尔在临床试验中所暴露的问题，除一些特殊人群(飞机驾驶员)，一般不建议将其作为降血压治疗的首选用药。

3. 目前使用β阻滞剂进行治疗的患者，如血压控制稳定，应当继续使用，不宜换药。

4. β受体阻滞剂对合并以下情况的患者具有不可替代的地位，应当首选:快速性心律失常(如窦速、心房颤动)、冠心病(稳定/不稳定性心绞痛、心肌梗死后)、心力衰竭合并高血压患者;交感神经活性增高患者(高血压发病早期伴心率增快者、社会心理应激者、焦虑等精神压力增加者、围手术期高血压患者、高循环动力状态如甲亢、高原生活者等);禁忌使用或不能耐受ACEI/ARB的年轻高血压患者。

5. 在临床用药中，注意尽量选用无内在拟交感活性、对β1受体选择性较高、或兼有α受体阻断作用的β受体阻滞剂，以减少长期用药引起的不良反应。选择性β1受体阻滞剂和兼有α受体阻断作用的β受体阻滞剂不同于传统非选择性β受体阻滞剂，它们对糖、脂代谢的影响以及对外周血管的影响相对较小，可以较安全、有效地应用于糖尿病合并高血压患者。

6. β受体阻滞剂与其他药物的合用在降血压治疗中具有重要意义。β受体阻滞剂与长效二氢吡啶类CCB或α阻滞剂的联合，不仅能获得协同降压作用，可以抑制CCB或α阻滞剂引起的反射性交感神经兴奋;从靶器官保护的角度来讲，β阻滞剂与ACEI或ARB的联合是目前推荐用于高血压合并冠心病或心力衰竭的标准治疗，ACEI或ARB对糖代谢的有利作用可能抵消β受体阻滞剂潜在的对糖代谢的不利影响。

7. 在无心力衰竭、心肌梗死的高血压患者中，应避免大剂量β受体阻滞剂与噻嗪类利尿剂的单独联合，以减少引起糖、脂代谢紊乱的可能性。

8. 对代谢综合征和易患糖尿病、且无心力衰竭或心肌梗死或快速性心律失常(如窦性心动过速、心房颤动)的高血压患者，以及60岁以上的老年患者(注:不存在第4条中提及的情况)，不推荐β受体阻滞剂作为初始治疗的用药选择。

相信今后深入的研究会让我们对这一大类降压药——β受体阻滞剂有更深入的了解。

]	我们误解了β阻滞剂吗？
	近年来,随着一些β阻滞剂治疗心血管疾病的大规模临床研究的开展,人们对β阻滞剂的应用有了更新的认识,但也由此引发了很多讨论和争议。对一些临床研究结果主观、片面的解释甚至带来了错误结论,影响了临床医生对β阻滞剂的正确使用。J.Cruickshank教授在“我们误解了β阻滞剂吗?”[Int J Cardiol 2007,9;120(1):10]一文中对β阻滞剂的临床应用进行了系统总结。         1 β阻滞剂在缺血性心脏病治疗中的地位     无论心肌梗死后介入治疗患者,还是非手术或冠脉搭桥术(CABG)后的慢性缺血患者,β阻滞剂治疗最明显的益处是通过对β1受体的阻断作用减少心血管终点事件。主要机制如下:①减慢心率,降低收缩压,减弱心室收缩,减少心脏做功;②延长冠状动脉舒张期充盈时间;③提高室颤阈值;④延缓粥样斑块形成;⑤降低斑块破裂风险,稳定斑块;⑥降低心脏破裂风险;⑦缩小心肌梗死范围;⑧降低再梗死率。         2 β阻滞剂在心衰治疗中的地位     在已经应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的患者中,β阻滞剂(如卡维地洛、美托洛尔、比索洛尔)可使全因死亡率降低35%。最新资料表明,β阻滞剂比索洛尔作为一线药物在降低中重度心衰患者的致残率或死亡率方面,至少与一线药物ACEI同样有效。其获益机制除了改善缺血外,另一个非常重要的作用是抑制β1受体-儿茶酚胺诱导的坏死或凋亡 。但是,具有内在拟交感活性的β阻滞剂(扎莫特罗、布新洛尔、奈比洛尔)的上述有利作用被明显削弱。关于奈比洛尔治疗较年轻患者收缩性心衰的更多前瞻性资料,将有助于判断该药在治疗心衰中的有效性。         3 β阻滞剂在高血压治疗中的地位     英国国家临床优化治疗机构(NICE)和英国高血压学会联合发出的新的高血压治疗建议将β阻滞剂推向了尴尬境地。此建议提出,对高血压患者不应再选用β阻滞剂为一线用药(推荐ACEI为年轻高血压患者的一线用药),尤其强调由于增加糖尿病风险,不主张β阻滞剂与利尿剂联用。但是,Cruickshank教授认为此建议不可取。         4 β阻滞剂导致的代谢紊乱     β阻滞剂导致的代谢紊乱(脂质、血糖、胰岛素抵抗)是基于β2受体阻滞(也可能是β3受体阻滞)。高选择性β1阻滞剂(如比索洛尔)和具有β2和β3受体内源性拟交感活性(如奈比洛尔)或α受体阻滞作用(如拉贝洛尔)的β阻滞剂可以避免这种代谢紊乱。         5 β阻滞剂对中青年患者的益处     来自Framingham心脏研究和其他大型流行病学调查的最新数据表明,年轻患者舒张性(伴或不伴收缩性)高血压的发生与体重增加或肥胖及外周血管阻力增加密切相关。     年轻患者的中心性肥胖与血管内皮炎症反应及功能障碍、胰岛素抵抗、交感神经活性显著增强以及心输出量增加、心率加快、血压升高相关,β1阻滞剂是拮抗这种血流动力学状态的理想药物。     中心性肥胖、代谢综合征和2型糖尿病都与高肾上腺活性和高心输出量有关。交感神经活性增强与心肌和血管损害、左室肥厚以及缺血事件风险增加密切相关。上述情况适于使用β1阻滞剂,由此可以解释在UKPDS研究中,阿替洛尔带给体重超重且合并糖尿病的中青年高血压患者的益处。虽然有观察性研究提示,药物导致血糖及HbA1C增高会给患者带来风险,但是UKPDS研究(9年)和SHEP研究(14.3年)长期随访结果却不支持上述结果。如医师仍心存疑虑,可应用不引起代谢紊乱的β阻滞剂。     以往有学者错误地认为,由于β阻滞剂可以轻度增加体重(1~2 kg),所以超重或肥胖患者为使用β阻滞剂的相对禁忌证。但是,大多数中青年高血压患者都伴超重或肥胖,交感神经活性增强,故β1阻滞剂应为其适应证,而不是相对禁忌证。     β1阻滞剂通过减少心输出量来降低血压,对肾素的拮抗可能发挥了重要作用。β2受体阻滞和β1受体的内源性拟交感活性则能削弱其降压的有效性。     年轻的高血压患者应用β1阻滞剂可以逆转心电图和心脏超声诊断的左室肥厚。有研究显示,高选择性β1阻滞剂(阿替洛尔仅为中度选择性)能够逆转左室肥厚,其作用至少与ACEI相同。     在纳入了脉压差相对较小(59~65 mmHg)和体重超重中青年高血压患者的临床试验(MRC轻度高血压试验、IPPPSH、MAPHY、UKPDS)中,β阻滞剂作为一线药物,在预防冠脉事件(在年轻高血压患者中,冠脉事件远多于卒中事件)方面,疗效优于安慰剂和利尿剂,至少同ACEI一样有效。而非选择性β阻滞剂(如普奈洛尔和氧烯洛尔),只对非吸烟患者有益。     β阻滞剂使年轻和超重高血压患者获益的机制是,降低血压从而降低卒中风险,这一点与利尿剂相同。但β1阻滞剂还可以降低心肌梗死风险,此作用无疑与其抑制长期增强的交感活性对血管的毒性作用有关。     以往对β阻滞剂治疗高血压的所有前瞻性、随机临床研究所做的荟萃分析,由于主要包括了对老年患者的临床试验,因此,所得出“β阻滞剂的疗效欠佳”的结论掩盖了药物在中青年人群中的益处。         6 β阻滞剂对老年高血压患者的益处     老年收缩性高血压主要由年龄增加所致的动脉顺应性降低所致,与动脉病变所致的舒张性高血压不同。这些患者,往往血浆肾素活性低、β受体不敏感、心输出量偏低或正常、动脉顺应性差(脉压增宽),其血流动力学状态不适合将某些β阻滞剂(如阿替洛尔、普奈洛尔)作为一线药物。     β2受体激动剂增加血管顺应性,而β2阻滞剂降低血管顺应性。非选择性β阻滞剂普奈洛尔恶化血管顺应性。阿替洛尔(仅具中等β1受体选择性)对血管顺应性影响不大。高选择性β1阻滞剂(如比索洛尔)及具有内源性拟交感活性的β2和β3受体阻滞剂(如奈比洛尔)或具有α受体阻滞作用的β阻滞剂(如拉贝洛尔)能够改善血管顺应性。     阿替洛尔可以导致代谢紊乱,不能改善血管顺应性,降低中心收缩压不充分,不能逆转老年患者的左室肥厚,故选择阿替洛尔作为一线药物用于老年收缩性高血压患者治疗并非好的选择。     遗憾的是,在MRC老年高血压试验、HEP、LIFE 和ASCOT研究中,当脉压在70~100 mmHg时,阿替洛尔作为一线用药,在降低老年高血压患者心血管事件方面,疗效不如安慰剂、利尿剂、ACEI和钙通道拮抗剂(CCB)。     小剂量利尿剂一线治疗可以增加血浆肾素活性及交感神经活性,降低脉压,改善血管顺应性,使个体呈现类似于年轻高血压患者的血流动力学状态,该状态适用β阻滞剂治疗。β阻滞剂作为二线治疗药物,在减少老年高血压患者的心血管事件方面,至少同其他药物联合应用一样有效,而且还可以使骨折风险降低30%。     一些荟萃分析,由于不能明确利尿剂或β阻滞剂究竟哪一种是一线研究用药,故其结果将不可避免地掩盖利尿剂作为一线药物、β阻滞剂作为二线药物所带给老年患者心血管的益处。         7 β阻滞剂在心功能不全治疗中地位     INVEST研究显示,在合并冠状动脉病变的高血压患者中,以阿替洛尔/利尿剂为基础的治疗与以维拉帕米/ACEI为基础的治疗,在预防心血管事件方面一样有效。而且在合并左室功能不全的患者中,前者疗效优于后者。对于缺血性心脏病患者,过度降低舒张压可能增加心肌梗死风险。     在急性和慢性心肌缺血患者中,β阻滞剂仍是一线药物。对心衰患者而言,β阻滞剂曾是ACEI后必不可少的二线药物,现在已经成为一线药物。     总之,β阻滞剂在高血压治疗中的应用显然不像NICE委员会/英国高血压学会所建议的那样,基于以超重或肥胖、伴或不伴糖尿病(脉压<70 mmHg)的年轻高血压患者为目标人群所做的随机对照研究结果,选择β1阻滞剂作为一线药物预防心肌梗死是明智之举,另一可供选择的一线药物为ACEI。避免使用β2受体阻滞将会避免其与吸烟的相互作用而产生的不良问题,而且可以避免诱发2型糖尿病的风险,更不会导致支气管痉挛和(或)性功能障碍。二线治疗药物可以是小剂量利尿剂或二氢吡啶类CCB。对于老年高血压患者(脉压>70 mmHg,提示血管顺应性差),应将利尿剂或二氢吡啶类CCB作为一线药物,β阻滞剂(或ACEI)作为二线药物,应选择可以改善血管顺应性且不引起代谢紊乱的β阻滞剂。对于心肌缺血患者,不论年龄及脉压如何,应选择β阻滞剂作为一线治疗药物。
	程宗琦摘

英国临床优化研究所(NICE)及英国高血压学会(BHS)发布的有关高血压治疗方案修改的新闻和对英国高血压治疗指南的修改已经引起了我们的关注。他们的这些举措都源自瑞典学者Lindholm等2005年发表的一项荟萃分析结果。但笔者认为，需要慎重对待这个问题，因为β受体阻滞剂是临床应用非常广泛的药物，它不仅被用于治疗高血压，而且在治疗冠心病、心力衰竭等疾病方面均占有相当重要的地位。在该荟萃分析发表前，一些有关β受体阻滞剂的临床试验也提供了许多对该药有益的循证医学证据。因此不能因为一项荟萃分析就轻易将β受体阻滞剂的价值全盘否定。对于联用β受体阻滞剂(如阿替洛尔)与利尿剂的高血压患者发生糖尿病、或卒中危险高于服用其他类降血压药患者的问题，也需行进一步研究加以验证。对高血压合并冠心病的患者绝不能因此而突然停药，以免发生心绞痛和心肌梗死等不良事件。
    2006年3月在土耳其召开的高血压防治讨论会上，与会专家讨论了Lindholm等的荟萃分析，并达成如下共识：
    1. 凡属无合并症的高血压患者，可将β受体阻滞剂列为二线药物。
    2. 心肌梗死后、心绞痛及心力衰竭的高血压患者必须用β受体阻滞剂。
    3. 对新发高血压患者，要避免用阿替洛尔，但可改用卡维地洛、比索洛尔和美托洛尔。
现尚需更多的荟萃分析，包括比较利尿剂和β受体阻滞剂这两种药物的研究，以及这两种药物分别与其他药物进行疗效对比的研究才能对β受体阻滞剂治疗高血压的地位做出结论。
    Lindholm的研究提示，β受体阻滞剂预防卒中的疗效只是相对较弱，而不是无效。对于以交感兴奋为主要发病机制的中青年高血压患者，β受体阻滞剂仍具有优势。即使它可能对患者的生活质量(性功能)有影响，当出现这些问题时，可将药物适当减量。于2005年修订发布的《中国高血压防治指南》，尚未考虑修改β受体阻滞剂的应用问题。