高血压论坛

消除动脉粥样硬化斑块不是梦


陈思锋

  早在几十年前,科学家们就在动物模型上发现晚期动脉粥样硬化斑块可以逆转。但由于观察手段所限,人类晚期斑块的逆转一直未得到病理学证实。因此,过去认为已形成的斑块是无法消除的,治疗手段只能稳定病情。现在,人们可利用高分辨率超声和磁共振成像技术连续无创观察动脉壁形态。通过比较同一部位病变,人们发现早期和晚期斑块都可消失。目前,消退斑块的治疗手段包括控制易患因素、促进脂质逆向扩散和降解、减轻继发损害等。
  控制和治疗易患因素
  斑块内脂质有三个来源:从血中被动扩散进入内膜下、通过胞吞和胞吐等跨细胞转运作用进入内膜下、局部细胞坏死释出。其中被动扩散最易受到各种动脉粥样硬化易患因素的直接影响。血管内膜就像一张滤膜,脂质进出血管内膜的速度和方向受跨膜浓度差、跨膜压力差及内膜孔径和通透面积决定。高血脂增加了浓度差,高血压提高了扩散动力,糖尿病、吸烟等损伤血管内皮细胞,使细胞间隙增大,造成血管内膜通透性升高。因此,要消除动脉粥样硬化斑块,首先要控制和治疗这些易患因素,避免新的损害发生。
  促进脂质逆向扩散和降解
  过去数十年来,一直存在一个误区,认为胆固醇和其他脂类是不溶于水的,血脂检查时只测定总胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇,而将高密度脂蛋白胆固醇以外的胆固醇都归类为低密度脂蛋白胆固醇。但实际上,胆固醇,特别是胆固醇酯在水中溶解度非常大,血清中高密度脂蛋白胆固醇以外的胆固醇有5%~10%以非蛋白结合形式存在,这些脂质可能在斑块消退过程中起关键作用。溶解的胆固醇、胆固醇酯被排出体外或消耗后,其他部位如脂质斑块、生物膜脂质双层、脂蛋白上的胆固醇就会溶入作为补充,直到形成新的动态平衡。因此,脂质逆向扩散和转运是斑块消退的重要机制,当血中游离脂质浓度明显降低时,内膜下脂质会被动扩散到血中,泡沫细胞内的脂质也会由于细胞代谢消耗和胞吐作用而减少,从而使斑块缩小甚至消失。
  研究人员正在探索降低血脂的基因疗法,将治疗基因选择性导入体内特定器官和细胞,使机体原有降血脂功能增强或增加新的降血脂途径。动物实验表明,类固醇激素合成急性调节蛋白(StAR)在胆汁酸合成补充途径中起关键作用,但这一途径在正常情况下作用不明显。如果向肝脏导入StAR基因,就可以明显促进胆固醇向线粒体内膜转运,在细胞色素氧化酶的作用下生成27-羟化胆固醇等氧化固醇,增加胆汁酸合成,从而加快胆固醇从胆道排出体外,降低血中游离胆固醇浓度,减少主动脉斑块。实验还发现,内皮细胞内存在某种蛋白质,能将细胞内胆固醇逆向转运到胞外载脂蛋白上,并形成高密度脂蛋白,从而降低胆固醇在组织中聚集,提示也可以用基因疗法促进内皮细胞对胆固醇的逆向转运。
  通过运动增加机体对胆固醇和甘油三酯的消耗,或通过抗炎抗氧化治疗延长血管内皮细胞、泡沫细胞和平滑肌细胞的寿命,可增加病灶局部对胆固醇和甘油三酯的消耗,使斑块缩小。另外,研究者正试图借助基因疗法,使参与胆固醇和甘油三酯降解的关键酶在血管内皮细胞、泡沫细胞和平滑肌细胞内表达上调,加速胆固醇和甘油三酯降解。
  减轻继发损害
  巨噬细胞吞噬脂质后,不但不能分解消除脂类,还会变成泡沫细胞,进而坏死并留下自身脂质,造成新的脂质沉积而加重病情。巨噬细胞浸润是单向的,一旦进入血管内中膜之间就不再返回血中,并会分泌大量趋化因子和促炎因子,吸引更多巨噬细胞,加重炎症和脂质沉积,形成恶性循环。因此可利用抗炎药物、抗氧化剂、抑制性炎症因子和细胞内保护蛋白等,减轻局部炎症反应和巨噬细胞浸润。 （转）

冠状动脉粥样硬化性心脏病抗栓治疗专家共识

前言

血栓栓塞是动脉粥样硬化进展及并发症的重要因素，无论是抗血小板治疗还是抗凝治疗，都已成为冠状动脉疾病治疗的基石。抗栓治疗的重点是非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE
ACS）患者、经皮冠脉介入治疗（PCI）围手术期辅助治疗和ST段抬高心肌梗死（STEMI）辅助溶栓、冠状动脉旁路移植术（CABG）后的治疗等，恰当应用抗栓治疗可改善患者的早期和远期临床预后及预防介入治疗的并发症。迄今为止，针对冠心病抗栓治疗的新型药物不断出现并进行了大量循征医学研究，但仍存在一些没有明确的问题，有待于更多的研究和统一认识。此外，更重要的是如何促使中国的临床医生将已经明确的治疗策略积极转化为日常的临床实践。因此，制定一个适合中国国情的治疗策略显得很有必要性和十分重要。本文力图提供一个简单明确的抗栓治疗规范指导冠心病的临床治疗实践。


抗血小板治疗



目前，具有循证医学证据的抗血小板药物包括三类：阿司匹林、二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂、静脉糖蛋白IIb/IIIa（GPIIb/IIIa）拮抗剂。
1．阿司匹林


阿司匹林不可逆性抑制血小板环氧化酶，从而阻止血栓烷A2的形成，阿司匹林对其他激动剂所引起的血小板聚集没有影响，因此是一种较弱的血小板抑制剂。主要不良反应是出血，特别是胃肠道（GI）出血，但小剂量75－150mg/天时较少，没有证据支持常规应用抑酸药物如质子泵抑制剂进行预防。所有怀疑或确诊急性冠状动脉综合征的病人都应当给予阿司匹林，除非有明确禁忌证或存在其他抗栓治疗的禁忌证，如主动脉夹层。阿司匹林的禁忌证包括：不能耐受和过敏（表现为哮喘），活动性出血、严重未控制的高血压、活动性消化性溃疡、活动性出血、血友病或可疑颅内出血。

阿司匹林在早期和晚期就诊的冠心病病人中疗效是一致的，一旦就诊，治疗应尽早开始。不同情况下的剂量略有差异：

NSTEACS患者，即刻75－300mg口服，随后均长期治疗，每天75－150mg；


STEMI：怀疑为STEMI的胸痛患者，应该给予阿司匹林150-300mg嚼服，非肠溶制剂较肠溶制剂经口腔粘膜吸收更快，除非有禁忌证或已经服用；STEMI病人无论是否接受纤溶治疗，初诊时阿司匹林150－300mg嚼服，随后无限期治疗，每天75－150mg；

稳定型、慢性冠状动脉疾病的患者每天75－150mg；

NSTEACS或STEMI后，CABG术前不应停药。且CABG术后应尽快（24小时内）开始阿司匹林（75-300mg）；


因阿司匹林的生物利用度及抗血小板作用可能延迟，PCI术前至少2小时给予阿司匹林75mg～300mg。若应用小剂量阿司匹林（75mg～100mg）至少应于术前24小时服药。


阿司匹林一级预防的获益取决于患者的冠心病危险。对于冠脉事件风险大于1.5%/年的患者，阿司匹林用于一级预防是安全和值得的；有中等冠脉事件风险的患者，（以年龄和心脏危险因素为标准，10年心脏事件风险>10%），建议使用阿司匹林150mg/天，优于维生素k拮抗剂（VKA）或不接受抗栓治疗。


服用阿司匹林后出血或有出血危险因素的患者，推荐使用小剂量阿司匹林(≤100mg/d)。不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长期使用氯吡格雷75mg/d替代。
药物相互作用：不应同时使用布洛芬，可能阻断阿司匹林的抗血小板作用。非类固醇抗炎药物不能替代阿司匹林的抗栓作用，不能停用阿司匹林，需要合用非类固醇抗炎药物者应选择环氧化酶-2（COX-2）抑制剂。


正确认识“阿司匹林无效”或“阿司匹林抵抗”：估计有5.2%－40%服用阿司匹林患者存在一定程度的耐受性差异，即所谓“阿司匹林抵抗”。抗血小板药物的抵抗可能广泛存在，不能因此而放弃抗血小板治疗。目前，还不推荐常规应用实验室方法测定血小板功能以评价阿司匹林的抗血小板作用。
2．ADP受体拮抗剂


噻吩并吡啶抑制ADP诱导的血小板聚集和活化，其通过与P2Y型特殊巯基受体结合，抑制ADP受体的激活。两种噻吩并吡啶衍生物——氯吡格雷和噻氯匹定目前正作为抗血小板药物用于冠心病的治疗和预防。氯吡格雷与噻氯匹定抑制血小板效果相当，但由于噻氯匹定毒性反应——中性粒细胞、血小板减少风险更大，现较少使用。阿司匹林和噻吩并吡啶类衍生物的作用机制相互补充，联合应用主要用于NSTE
ACS和PCI。氯吡格雷还是阿司匹林过敏者的替代用药。


用药方法：氯吡格雷75mg，每日一次，需要快速起效时，负荷剂量300-600mg。噻氯匹定：250mg，每日二次，需要快速起效时，负荷剂量500mg。治疗期间应监测血小板计数和白细胞计数。


正在服用氯吡格雷患者，如准备进行CABG，可能的情况下，至少停用5天，最好7天，除非血运重建紧急程度大于出血危险。拟行择期冠状动脉旁路移植手术的患者，建议择期手术前停用氯吡格雷5-7天。
NSTE ACS急性期和长期治疗

CURE研究明确了多靶点抗血小板治疗获益增加，特别是高危NSTE
ACS患者。接受氯吡格雷治疗的患者，24小时的心血管原因死亡、心肌梗死、脑卒中及严重缺血发生的相对风险下降了34%。氯吡格雷组致命性出血、需要手术治疗的出血及出血性脑卒中的机率没有增加。


不准备进行早期（5天内）介入治疗或冠状动脉旁路移植术的患者，在阿司匹林基础上，尽可能早使用氯吡格雷（首剂300mg负荷剂量，随后75mg每日一次），并维持9－12个月。氯吡格雷导致的出血增加与手术相关，因此短期内（≤24小时）进行冠状动脉造影的NSTEACS患者，在冠状动脉病变明确之后尽早开始氯吡格雷治疗。
PCI

阿司匹林和一种噻吩并吡啶类衍生物合用已成为预防冠脉支架植入术后并发症的标准治疗。氯吡格雷仍优于噻氯匹定。


PCI术前：噻蒽并吡啶类药物的抗血小板抑制作用滞后，但给予负荷量后抗血小板作用迅速出现，应于PCI术前6小时以上预先给予氯吡格雷负荷量300mg。PCI术前给更高剂量的氯吡格雷（450~600mg）较常规负荷量300mg可以使其抗血小板作用更为迅速，从而使行紧急介入治疗术的患者获得更多的益处。此外，如果由于病变的特殊性(不适合PCI)或PCI相关并发症而需要考虑急诊CABG术的患者，在考虑预先给予氯吡格雷治疗获益的同时，还需要权衡其增加出血的风险。
PCI术后：CREDO、PCI-CURE和CLASSIC研究支持急性冠脉综合征患者在PCI术后或选择性血管成形术后，长期联合应用阿司匹林和氯吡格雷可降低缺血性事件的发生率。对拟行PCI术的患者，应尽早在阿司匹林基础上应用氯吡格雷（75mg/d）至少9-12个月。对于出血风险不大的患者，应使用至12个月。如术前未用药，应给与负荷剂量（300-600mg）


如应用噻氯匹定，植入裸金属支架术后患者应用噻氯匹定2周。如应用氯吡格雷，根据植入支架的种类采取不同疗程：裸金属支架术后至少1个月；雷帕霉素涂层支架术后应用3月，紫杉醇涂层支架术后无出血风险可用6-12个月。


出于对费用和潜在出血并发症的顾虑，孤立冠状动脉病变或动脉粥样硬化危险较低的患者PCI后氯吡格雷治疗时间可相应缩短：裸金属支架术后至少2周；雷帕霉素涂层支架术后2-3月，紫杉醇涂层支架术后6个月。
STEMI


以往在STEMI治疗中，氯吡格雷只用于阿司匹林严重过敏或明确阿司匹林抵抗时的替代用药，以及已经进行诊断性冠脉造影并准备行PCI或支架植入术后（见PCI）。最新发表的CLARITY-TIMI18研究和COMMIT/CCS-2研究均支持急性心肌梗死患者在阿司匹林基础上应用氯比格雷可以获益。对年龄小于75岁，发病12小时内的ST段抬高急性心肌梗死患者，氯比格雷辅助溶栓能使梗死相关动脉闭塞、死亡和心肌梗死复发减少36%，30天时进一步改善预后，包括死亡、心肌梗死和需进行血运重建的缺血复发的复合终点下降20%，而严重出血和颅内出血并发症没有增加。COMMIT/CCS-2研究则发现STEMI早期患者无论是否进行纤溶治疗，氯比格雷每治疗1000例患者可预防10例主要心血管事件（包括死亡）。两项研究均显示，在标准治疗（无论是否采用纤溶治疗）基础上，氯吡格雷均未明显增加严重出血或颅内出血的风险。


由于现有治疗下仍有10%的ST段抬高心肌梗死患者于出院后一个月内死亡，18%的男性和35%的女性在6年内将再发心肌梗死，因此对急性心肌梗死患者采用早期和长期的积极抗血小板治疗，正受到极大关注，必将成为新的治疗趋势。在STEMI患者中无论是否采用纤溶治疗，早期应用氯比格雷（75mg/d）可能使75岁以下患者获益。
3．GPIIb/IIIa受体拮抗剂


在高剪切力状态下，血小板通过纤维蛋白原与GPⅡb/Ⅲa受体相结合，使相邻的血小板桥联在一起，是血小板聚集的“共同最后通路”。北美已批准使用三种静脉GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，可使急性冠脉综合征患者的临床事件下降35-50%。包括：单克隆抗体阿昔单抗（abciximab）；肽类抑制剂埃替非巴肽（eptifibatide）以及非肽类抑制剂替罗非班（tirofiban）。应用GPIIb/IIIa抑制剂所要考虑的主要问题之一是药物种类。现有的临床试验证据支持阿昔单抗和埃替非巴肽适用于PCI患者抗栓治疗，而埃替非巴肽和替罗非班则被批准应用于NSTEACS患者。
NSTE ACS急性期治疗

在常规抗血小板和抗凝治疗的基础上应用GPIIb/IIIa拮抗剂的获益不确定，而出血并发症可能增加。已报道了GPIIb/IIIa拮抗剂在肌钙蛋白水平升高的高危患者中良好的疗效，部分是因其在介入治疗中的价值。中、高危患者的早期，在阿司匹林及肝素基础上加用埃替非巴肽或替罗非班。不准备作PCI者，不建议使用阿昔单抗。
STEMI


最初，许多溶栓联合应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂的临床试验都采用全剂量，结果再灌注率提高，但出血风险也增加。随后进行了部分剂量纤溶药物和GPIIb/IIIa受体拮抗剂联合应用的试验。联合治疗中发现开通率增加，进一步减少死亡率并优于传统纤溶治疗。联合用药组比标准治疗组再梗死绝对减少1.2%，对30天的死亡率几乎没有影响。联合用药组严重出血明显高于纤溶治疗组(13.3%比4.1%)。因此年龄大于75岁的病人，不宜采用溶栓联合应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。
PCI


GPⅡb/Ⅲa拮抗剂主要降低PCI的急性缺血事件，如存在残余夹层、血栓或干预效果欠佳时，常常在PCI术中或术后即刻使用阿昔单抗来进行补救，但是这种作法并没有经过前瞻性研究验证。PCI尤其是直接PCI者或顽固性心绞痛、其他高危病人，使用GPIIb/IIIa拮抗剂（阿昔单抗或埃替非巴肽）。若伴有肌钙蛋白水平升高PCI的NSTEMI/UA病人，在介入干预前24h内开始使用阿昔单抗。GPIIb/IIIa受体拮抗剂在STEMI病人中的使用是有争议的。接受PCI的STEMI病人，阿昔单抗优于埃替非巴肽，替罗非班或埃替非巴肽的研究资料有限。


4．其他抗血小板治疗

没有证据支持急性冠脉综合征患者急性期应用双密达莫来替代阿司匹林或ADP受体拮抗剂，或与二者联合治疗。选择性磷酸二脂酶Ⅲ抑制剂西洛他唑（Cilostazol）、潘生丁等在预防PCI术后的急性并发症和再狭窄方面没有作用或作用极小。如病人合并外粥动脉闭塞性疾病，伴有间歇性跛行可应用西洛他唑。

抗凝治疗

1．普通肝素（UFH）

普通肝素临床应用中最重要的问题是剂量和监测。临床试验均采用aPTT的经典范围50－70秒，而不考虑不同研究机构采用的凝血酶原活化剂反应的不同，这种统一化的aPTT治疗范围并不合理。合理的aPTT范围应该按照所用特异性凝血酶原活化剂的不同而具体定制。普通肝素剂量调整方案，参见下表。

肝素剂量调整的方案

aPTT
重复推注量U
停止静脉滴注时间
改变滴注速率(ml/h)（U/24h）
下次测aPTT

时间
<50
5000
0
+3(+2880)
6h
50-59
0

+3(+2880)
6h
60-85
0
0(0)
次日晨
86-95
0
-2(1920)
次日晨
96-120
30
-2(1920)
6h
>120
60
-4(3840)
6h
注：首剂5,000 U静脉推注，随后32,000 U/24h持续输注(40U/mL)。第一次测定aPTT在静脉推注后的6小时，根据上述表格调整剂量，再根据最右侧一栏的时间再次测定aPTT。aPTT范围60-85s相当于肝素抗Xa活性在0.35-0.7U/mL。


NSTE ACSs 急性期治疗


UFH抗凝治疗的理想水平尚未充分确定。现有证据支持根据体重调整肝素剂量方案，静脉冲击量60-70U/kg（最大量5000U），然后以12-15U/kg/小时（最大量1000U）静点，逐渐调节以达到aPTT值目标值范围在50-75s。治疗结束时采用“断乳”的方法逐渐停用可能有助于减少反跳性血栓形成及缺血/血栓事件的发生。


STEMI

抗凝药物作为溶栓的辅助治疗和栓塞高危患者的预防。


链激酶溶栓的病人，静脉普通肝素5,000U冲击量，随后以1,000U/h(>80kg)或800U/h（<80kg），aPTT目标值为50-75秒，或者皮下注射普通肝素12,500U，q12h，维持48小时。


采取非选择性纤溶剂且具有体循环或静脉血栓栓塞风险的高危病人（大面积或前壁心肌梗死、泵衰竭、栓塞史、心房颤动、已发现左室血栓、心源性休克），给予静脉普通肝素。


tPA、阿特谱酶、替奈普酶或瑞替普酶溶栓的病人,按体重调整给予肝素(60U/kg冲击量，最大量4,000U)随后12U/kg/h(最大量1,000U/h)维持48小时，调整剂量保持aPTT在50-75秒。


没有进行再灌注治疗的STEMI，没有抗凝禁忌，静脉或皮下UFH或皮下LMWH至少48小时。临床中延长卧床时间和/或限制活动时，应该持续抗凝，直至患者可以活动。

预防深静脉血栓形成，皮下LMWH或UFH（7500-12000U），至患者下床能活动。
PCI


UFH是PCI术中最常用的抗凝剂，由于需要达到的抗凝水平超过APTT测量范围，在导管室测定ACT来确定PCI术中肝素的剂量。未联用GPIIb/IIIa抑制剂时，建议肝素剂量为60～100IU/kg、靶ACT
250～350s（HemoTec法）或300-350s（Hemachron法）；联合使用GPIIb/IIIa抑制剂时，靶ACT为200S。随机研究表明，延长肝素用药时间并不能减少缺血并发症，尚可增加鞘血管部位的出血，无合并症的成功PCI（包括单纯PTCA和支架植入）术后不常规应用静脉肝素。
2．低分子肝素（LMWH）


LMWH是由普通肝素裂解和纯化得到的低分子量肝素（2000-10000d）组成的混合物。LMWH与UFH相比具有更多的药物代谢动力学和药效学优势。目前，绝大多数UFH的适应证可用低分子肝素取代。LMWH制剂对凝血酶的抑制程度较UFH为小，引起aPTT延长程度较轻。大部分临床试验均不要求根据抗Xa监测来调整药物剂量。LMWH主要通过肾脏清除，严重肾功能不全可使药物清除下降，此时有必要监测抗Xa因子活性，可应用静脉UFH优于LMWH。
NSTE ACS 急性期治疗

多项研究（FRISC、FRIC、TIMI 11B、FRAXIS、FRISC
II、ESSENCE）证实了LMWH与UHF比较，疗效相似或更优，但在安全性和操作方便等方面具有优势。因此，低分子肝素已取代普通肝素作为NSTEACS急性期治疗的一线用药。如果患者由于某些原因，推迟进行血运重建（PCI和CABG）可考虑延长LMWH的用药时间（大于7天），作为血运重建的“桥梁”。
应用LMWH治疗的ACS患者，Xa因子抑制的理想水平尚未确定。现有的非随机临床研究表明，抗Xa活性>0.5U/mL时缺血/血栓及出血事件的发生率较低。发生严重出血患者的抗Xa活性大约在1.8－2.0IU/mL。


STEMI


ST段抬高急性心肌梗死病人的大规模随机临床试验对低分子肝素作为溶栓的辅助治疗进行探索性研究。总的来说，尽管小型和中型试验中低分子肝素显示出优势，但常规应用低分子肝素替代普通肝素还需进一步研究。

年龄≤75岁，肾功能良好（在男性，肌酐≤2.5mg/dL和女性肌酐≤2.0mg/dL），应用替奈普酶和依诺肝素(30
mg静脉推注，随后以1mg/kg皮下注射，q12h，用到7天或出院)，是目前研究证据最多的一种给药方法。75岁以上患者或75岁以下合并明显肾功能障碍的患者，不应以LMWH代替UFH辅助溶栓。

对未行再灌注治疗的患者，无抗凝禁忌，给与低分子肝素至少48小时。

STEMI伴发DVT或肺栓塞时，给予足量LMWH至少5天，直至华法林充分抗凝（INR2.0-3.0）。

STEMI后发生充血性心力衰竭，住院延长，不能行走或有其他DVT高危，未抗凝者，应用低分子量肝素预防性抗凝。
PCI


许多NSTEACS病人接受PCI，LMWH逐渐取代了普通肝素，但PCI术中监测LMWH的抗凝水平困难，因此目前多为经验剂量LMWH的方案。依诺肝素最常用，但没有与UFH直接比较。在PCI中依诺肝素与替罗非班或埃替非巴肽联合应用是安全的，有报告在PCI术中达肝素与阿昔单抗联合应用的有益结果。PCI术后短期应用LMWH并没有显著减少早期缺血事件，同样成功的PCI术后无需常规应用。


3．维生素K拮抗剂


早年研究显示中危和低危冠心病患者应用调整剂量和固定剂量的华法林并不优于阿司匹林，而出血并发症增加。但某些临床情况下，仍然会涉及华法林单独或与阿司匹林联合用药的问题，包括下列情况：

对于高危MI患者包括大面积前壁MI、严重心力衰竭、超声心动图发现心脏血栓和血栓栓塞病史），推荐MI后3个月联合应用中等剂量VKA (INR
2.0~3.0)和小剂量阿司匹林（≤100mg/天）。


无阿司匹林过敏，有抗凝治疗的指征，如持续性心房颤动、左心室功能不全和广泛室壁运动障碍等，采取两种治疗策略：阿司匹林（75-162mg）加华法林（INR
2.0-3.0）或较高强度华法林（INR 2.5-3.5）抗凝。如植入支架术后可联合阿司匹林（75-162mg）加氯比格雷（75mg）加华法林（INR2.0-3.0）。

阿司匹林过敏：年龄<75，出血危险小且可监测INR，华法林维持INR2.5-3.5，可用于替代氯比格雷治疗。阿司匹林过敏且有抗凝指征：如未植入支架，较高强度华法林（INR2.5-3.5），植入支架服用氯比格雷75mg加中等强度华法林（INR2.0-3.0）。

STEMI患者发生缺血性卒中并有持续性房颤应终生华法林抗凝（INR2.0-3.0）。

STEMI患者伴心源性栓塞危险（心房颤动、附壁血栓或节段性运动障碍），华法林（INR2.0-3.0）。疗程取决于临床具体情况，附壁血栓或节段性运动障碍至少3个月。早期重叠低分子肝素或肝素，至华法林达到充分抗凝。

STEMI后二级预防：可以按标准方法并常规严密监测INR的医疗机构，MI后高危和低危患者，年龄<75岁，长期（4年）应用高强度VKAs
(目标INR 3.5; 3.0~4.0)不联合阿司匹林，或中等强度的口服VKAs (目标INR 2.5，2.0-3.0)联用阿司匹林。
4．直接凝血酶抑制剂


直接凝血酶抑制剂（DTIs）在某些方面克服了肝素类药物局限性，主要为水蛭素及其衍生物。水蛭素（Hirudins）是一种强效的二价直接凝血酶抑制剂，其半衰期为60分钟，主要通过肾脏清除。临床实践中所采用的水蛭素剂量可使aPTT和ACT等凝血指标延长，且与血浆药物浓度具有很好的相关性。阿加曲班（Argatroban）是精氨酸衍生的小分子肽，只与凝血酶活性部位结合，在肝脏代谢并产生多种活性中间代谢产物。尽管阿加曲班的半衰期不受肾功能的影响，其清除受肝功能的影响较明显。比伐卢定（Bivalirudin）是由20个氨基酸组成的多肽，可与凝血酶的活性部位及阴离子结合部位相互作用。这类药物在冠心病抗凝治疗的适应证较窄。
NSTE ACS患者，不推荐使用DTIs作为最初常规的抗凝治疗，用于肝素导致血小板减少症（HIT）的患者。STEMI溶栓辅助治疗中DTIs没有显著的临床益处，当存在或怀疑HIT时，DTIs应该作为肝素的替代用药，如链激酶溶栓联合比伐卢定替代肝素与合用。
比伐卢定对出血高危病人如高龄、肾功能不全者，联合应用GPIIb/IIIa抑制剂者可能比伐卢定比UFH更优。


5．新型抗凝药物


对凝血机制的深入研究及重组DNA技术的发展，加速了新抗凝药物的研究步伐，研发了一系列以凝血过程中特定凝血因子或抗凝机制为靶标的新抗凝剂。如：组织因子途径抑制物（TFPI）、活化蛋白C、NAPc等。其中临床研究最广泛的是Xa因子抑制剂和口服直接凝血酶抑制剂。
Xa因子抑制剂—Fondaparinux



Fondaparinux（分子量为1728d）是一种合成戊糖，戊糖序列是与抗凝血酶结合及灭活凝血因子的关键结构，可以促进抗凝血酶介导的因子Xa抑制。该药物的抗Xa因子活性随血浆药物浓度的增高而增加，用药后3小时内达高峰。肾脏是唯一清除途径，其血浆半衰期为17-21小时。目前多项研究支持Fondaparinux用于髋部骨折、髋关节置换及膝关节置换术后和内科住院患者深静脉血栓的预防和治疗。在NSTEACS患者应用Fondaparinux缺乏充分的证据，仅限于一项II期研究。评价ST段抬高及非ST段抬高ACS患者Fondaparinux的安全性及有效性的大规模随机临床试验正在进行中。
口服直接凝血酶抑制剂—Ximelagatran


Ximelagatran是与凝血酶活性位点直接结合并产生抑制作用的前体药物，经小肠吸收后迅速被转化为melagatran，经肾脏清除。血浆半衰期为3～4小时，口服给药，每日2次。迄今为止，未发现可能影响其吸收的食物或药物。ximelagatran抗凝反应的可预测性良好，不需要凝血监测。但肾功能不全患者和老年人需要调整剂量。Ximelagatran在高危矫形外科患者血栓的预防、静脉血栓栓塞的治疗、非瓣膜性心房颤动患者血栓栓塞事件的预防等方面获得了大量的证据，ximelagatran预防近期心肌梗死患者复发性缺血的研究正在进行。

总
结

阿司匹林作为最古老的抗血小板药物仍然是冠心病的首选药物，其适应证取决于获益与风险比。不应该因关于“阿司匹林抵抗”和“阿司匹林无效”等研究的报道，而怀疑阿司匹林的抗栓疗效和用药的迟疑。

与阿司匹林单药治疗相比，联合氯比格雷治疗NSTEACS获益更多。COMMIT和CLARITY研究结果是对多项动脉粥样硬化血栓形成性疾病的临床研究的补充，不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死、PCI、ST段抬高心肌梗死STEMI患者均可能从联合抗血小板治疗中获益。联合应用GPIIb/IIIa抑制剂主要获益的是高危PCI病人。

抗凝药物仍以普通肝素和低分子肝素为主，低分子肝素因疗效确实、用药方便、无需监测等优势，取代了普通肝素，对急性冠脉综合征患者在抗血小板基础上广泛应用。在导管室低分子肝素替代普通肝素还需要更多的证据及筛选合理的剂量。发生肝素诱导的血小板减少时可用直接凝血酶抑制剂替代。某些情况下，传统的口服抗凝药物华法林仍需要与抗血小板药物合用或替代抗血小板药物。目前，国内还没有戊糖和口服直接凝血酶抑制剂上市，从这些药物研发的趋势上来看，抗栓治疗药物的主要趋势是用药的简单、方便。

血管早期病变检测的中国专家共识

中国医师学会循证医学委员会血管早期病变检测的中国专家共识

上海瑞金医院 作者：王继光　 2006-10-10

一、血管早期病变检测的意义
    以动脉粥样硬化（atherosclerosis）和动脉硬化（arteriosclerosis）为典型特征的动脉血管结构与功能病变是心肌梗死、脑卒中等心脑血管疾病的共同病理学基础。早期发现动脉血管的结构和功能病变，并进行及时、有效的干预，是预防这些严重致死性疾病发生的根本措施。

    动脉粥样硬化主要表现为动脉壁的脂肪性退化（atheroma），形成动脉粥样斑块，导致管腔狭窄同时，也可以引起血管壁的机械功能障碍。动脉硬化主要表现为血管壁弹力板退化、内中膜增厚，不仅导致管腔狭窄，还可引起血管收缩和舒张功能的异常。

    动脉结构与功能病变的机制尚不完全明确，需要进一步深入研究。但动脉粥样硬化和动脉硬化的主要危险因素非常明确。高脂血症是动脉粥样硬化的根本原因，使用他汀类药物，可以降低血脂，减少心肌梗死等心脑血管疾病的发生。高血压、糖尿病、吸烟等是动脉硬化的主要危险因素，降压、降糖、戒烟等措施均可显著减缓动脉硬化。进行动脉结构与功能的检测，不仅可以预测心脑血管并发症的发生，还可以直接指导临床治疗。譬如，与其它种类的降压药物相比，钙离子拮抗剂可以更为显著地减缓颈总动脉内中膜增厚。通过进行动脉的结构与功能检测，可以更有针对性地选择治疗药物。


    近年来，血管结构与功能的检测技术迅速发展，一些能早期发现动脉壁异常的无创性检测方法已经具有临床应用价值。在严格规范使用范围的前提下，有序地推广这些检测手段，对提高心脑血管疾病的防治水平具有重要意义。

二、动脉血管的分类和功能

    在人体的体循环系统中，动脉主要分为弹性贮器动脉、肌性分配动脉、小动脉和微动脉。弹性贮器动脉一般指大动脉，包括主动脉主干及其大分支，如颈总动脉等。这些血管富含弹性纤维，有明显的弹性（elasticity）和可扩张性（distensibility）。左心室射血时，主动脉压升高，一方面推动动脉内血液向前流动；另一方面使主动脉扩张，容积增大，心脏射出的一部分血液贮存在扩张的大动脉内。当主动脉瓣关闭心脏停止射血时，扩张的动脉壁弹性回缩，将贮存的血液继续推向外周。大动脉的这种功能既缓冲了收缩压，又维持了舒张压。心脏虽然间断射血，但外周血管内的血液是连续流动的。

    肌性分配动脉血管主要指中动脉，如肱动脉、股动脉等，是弹性大动脉至小动脉的动脉管道。其管壁中膜主要由平滑肌组成，收缩性较强。动脉收缩时，流入某部位的血量减少；舒张时，流入的血量增多，故称分配血管。

    小动脉和微动脉的管壁富含平滑肌。在神经和体液因素的调节下，通过平滑肌的收缩与舒张调节血管直径，改变血管阻力。由于小动脉和微动脉的直径小，血流速度快，因此，血流阻力大，约占体循环总外周阻力的47%左右，是形成外周阻力的主要部位，称之为阻力血管。

三、评价动脉结构和功能的方法

    目前，评价动脉结构和功能病变的方法，除了直观的影像学手段外，还可以进行在脉搏波（波形和传导速度）基础上的弹性功能检测。此外，各种生物标记物和内皮功能的检测，也有助于诊断动脉血管的结构和功能病变。

    动脉功能检测的方法主要有三种：1）测量动脉的脉搏波传导速度（Pulse Wave Velocity, PWV）；2）通过进行脉搏波波形分析（Pulse contour analysis），计算反射波增强指数（Augumentation Index，AI)；3）使用超声成像手段，直接检测某个特定动脉的管壁的可扩张性和顺应性（Compliance）。

    动脉结构检测主要有二种方法：1）使用超声成像、CT、磁共振成像等影像学手段，检测某个动脉的管壁内中膜厚度（Intima-Media Thickness, IMT）和粥样斑块形成情况；2）通过测量上臂与踝部血压，计算踝臂血压比值，即Ankle-Brachial Index（ABI），评估下肢动脉血管的开放情况。

    本文主要介绍上述血管结构与功能的检测方法。其它也常在临床研究中应用的一些检测方法，如内皮功能测定等，尚缺乏足够的前瞻性研究结果的支持。许多生物标记物（biomarker），如微量白蛋白尿、C反应蛋白等，也可以间接反映血管的早期病变，并已广泛应用。本文不对这些检测项目进行详细介绍。

四、动脉弹性功能的检测

    动脉弹性，取决于动脉壁的僵硬度（stiffness）或可扩张性和动脉腔径的大小。动脉的僵硬度主要取决于管壁中弹性蛋白和胶原蛋白的比例，但也受动脉壁斑块和动脉血压的影响。大动脉近端（主动脉及其大分支）由于弹性蛋白丰富，弹性非常好。随着年龄的增长，动脉壁中弹性蛋白的比例下降，导致动脉硬化，动脉壁脂肪退行性变，导致动脉粥样硬化形成，最终使动脉僵硬度增加。此外，动脉内压越大，胶原纤维的作用就越大，动脉僵硬度越高。

（一）脉搏波传导速度（PWV）

1．定义
    心脏将血液搏动性地射入主动脉，主动脉壁产生脉搏压力波，并以一定的速度沿血管壁向外周血管传导。通过测量两个动脉记录部位之间的脉搏波传导时间和距离，可以计算出PWV。无创测定PWV需要选择两个在体表能够触摸到的动脉搏动点，如选择颈动脉和股动脉测定颈动脉-股动脉PWV（cfPWV）、肱动脉和踝部动脉测定臂踝PWV（baPWV）、颈动脉和肱动脉测定上臂PWV（cbPWV）、颈动脉和桡动脉测定臂PWV（crPWV）等。

2．临床意义
    PWV能够很好地反映大动脉僵硬度，是评价主动脉硬度的经典指标。年龄和血压水平是影响PWV的重要因素。但PWV不受反射波影响。cfPWV的正常值<9m/s，baPWV的正常参考值<14m/s，大于该值提示全身动脉僵硬度升高。

    不论在终末期肾病患者中，还是在自然人群中，PWV均可独立预测心脑血管事件的发生和死亡。但PWV是主动脉僵硬较晚期病变的一个标志，而且是血压依赖性的，易受到长时间结构改变的影响，因此，PWV的敏感性较差，不易发现轻微的动脉弹性改变。而且传统PWV测量时，体表距离测量有误差，可明显影响数据的准确性。

3．测量方法
    平面张力法是无创测量PWV的传统方法。该方法主要适用于浅表动脉，如颈动脉、股动脉和桡动脉等。选定测量部位后，测量两点间的体表距离输入计算机，将压力感受器置于测量部位搏动最明显处，启动脉搏波传导速度测定装置。需要注意以下几点：第一，传感器放置在动脉上的位置至关重要，因为操作者的手的活动和受检者的活动可能产生假象。第二，向下按的力量要刚好能将动脉压平。第三，探头要尽量与血管轴线垂直。因此，要准确检测颈股脉波传导速度，需要适当的培训和一定的技巧。

    近年来，随着测量技术的进步，欧姆龙公司使用先进的示波测量技术，通过测量baPWV，实现了PWV测量的自动化，不仅提高了测量效率，也提高了测量的准确性。这种方法的优点是：方法简便，重复性好，与传统的平面张力法测定的cfPWV相关性良好。baPWV的测得值略高于cfPWV，主要因为周围肌性动脉的PWV显著高于主动脉。示波法baPWV作为筛查和判断预后的工具，用途更加广泛。

（二）反射波增强指数（AI）

1．定义
    血液从中心动脉流向外周的过程中，形成反射波，该反射波在收缩晚期形成增强压（augmentation pressure）。通过对外周或颈动脉收缩晚期的波形进行分析，可以计算出能够反映动脉弹性的“反射波增强指数（AI）”。AI通常指反射波高度（增强压）除以整个收缩期压力波高度（即脉搏压）。但也有学者认为，收缩晚期反射波所达到的压力除以收缩早期（即反射波发生前）压力更能反映动脉硬化情况。

2．临床意义
    AI能定量反映整个动脉系统的总体弹性，较敏感地显示因大小动脉弹性改变引起的压力波反射状况（wave reflections）。但AI所直接反映的是压力波反射情况，因此，明显受到身高和心率等与压力反射有关的因素的影响。身高矮小或心率减慢，AI均显著增加。在解释AI检查结果时，应注意考虑这些因素。也正因此，难以提供统一的正常值。尚在进行中有关研究将根据性别、年龄甚至人种提供正常值。

    有研究显示，AI可以独立于心血管危险因素，预测心脑血管事件的发生和死亡。但目前尚无证据显示，AI是否可以替代PWV，或具有独立于PWV的预测作用。AI检测方便，对药物的作用反应敏感，适合对比观察药物特别是降压药物的疗效。此外，通过检测脉搏波，根据肱动脉血压，可以使用转换方程计算出中心动脉血压。与肱动脉血压相比，中心动脉血压更能预测心脑血管事件的发生。

3．测量方法
    目前常用的测量仪器是澳大利亚AtCor公司生产的SphygmoCor大动脉仪。用高品质压力传感器的笔形探头，在很小的压力敏感区域范围内，从体表动脉（通常在桡动脉）处获得连续的高保真动脉压力波形，称为平面压力波测定（applanation tonometry）。通过记录桡动脉脉搏压力波形，电脑软件可以计算出外周动脉的AI。使用转换方程可以将桡动脉压力波形转换成中心动脉压力波形，计算出中心动脉的AI。如果将肱动脉的血压值输人电脑，就可计算出中心动脉的收缩压、舒张压和脉搏压。

    最近，通过使用先进的多点压力传感技术，欧姆龙公司基本实现了AI测量的自动化。将多点压力传感探头固定在手腕桡动脉处，探头自动寻找最强的桡动脉搏动点，采集压力波信号，计算出AI值。

（三）动脉的可扩张性和顺应性
1．定义
    使用超声成像技术，可以检测浅表动脉如颈动脉、股动脉和肱动脉的腔径从舒张期到收缩期的变化，即扩张幅度（distention）。根据该扩张幅度可以计算出血管横截面积的变化，该变化除以脉搏压即为顺应性系数，再除以舒张末期横截面积则为可扩张性系数。

2．临床意义
    可扩张性和顺应性系数能够比较准确地反映所测量动脉的弹性，但因测量的只是一段血管的弹性，因此，不能准确了解其它部位的血管的情况。另外，测量方法有一定的技术难度，因而，测量结果对测量者依赖性强。
可扩张性和顺应性系数可以预测心脑血管事件的发生和死亡。因技术难度大，大样本研究较少，其临床意义仍需更进一步研究。其直观准确的特点，特别适合观察影响血管功能的药物的疗效。

3．测量方法
    目前可以使用荷兰Pie Medical公司生产的ArtLab系统测量可扩张性和顺应性系数等局部动脉功能指数。该系统使用高频超声探头采集图象信号，使用其独有的射频信号分析技术，在检测动脉内中膜厚度的同时，可以测量颈动脉等浅表动脉的扩张幅度，计算出可扩张性和顺应性系数。

（四）动脉弹性功能的其它检测方法

    通过分析桡动脉脉搏波中的舒张压部分，即进行舒张期脉波分析，可以使用Windkessel公式计算出“大动脉弹性指数（C1）”和“小动脉弹性指数（C2）”。C1是舒张期血流容积减少与压力下降之间的比值，又称容量顺应性。C2是舒张期血流容积振荡变化与振荡压力变化之间的比值，又称振荡顺应性。但该方法测定动脉弹性的准确性还有待于进一步探讨。

    收缩压与舒张压的差值即脉搏压也可反映血管硬化的程度。脉压增大与心血管危险之间关系密切。脉压增大表明大动脉弹性降低，僵硬度增加，间接反映大动脉功能。但肱动脉脉搏压增大往往是动脉弹性功能明显减退的晚期标记。脉压作为评估动脉弹性功能的指标不够敏感，准确性也欠佳。

    动态的动脉硬化指数（AASI）是最近发现的一个建立在动态血压监测基础上的反映动脉硬化程度的新指标。其定义是用1减去舒张压与收缩压变化的回归斜率。AASI与PWV相关性良好，可以独立预测心脑血管疾病尤其是脑卒中的发生。

五、动脉结构的检测

（一）动脉内中膜厚度（IMT）

1．定义
    动脉IMT是指动脉腔-内膜界面与中膜-外膜界面之间的距离。采用高频B型超声探头（7.5-10MHz）测定。超声波难以分辨内膜与中膜之间的界面，只能测得内膜和中层的总厚度。根据2003年欧洲高血压治疗指南，颈总动脉IMT≥0.9mm确定为内中膜增厚。一般在测量IMT之前，应先在较大范围内检测粥样斑块形成情况。选择没有斑块处测量IMT。

２．临床意义
    颈动脉IMT能够独立预测心脑血管病事件。也有研究显示股动脉IMT可能有独立于颈动脉IMT的预测能力。发现和测量斑块不能替代IMT的测量。前者反映动脉粥样硬化的程度；而后者则主要反映动脉硬化的情况，特别是中膜的增厚情况。也正因此，随着年龄的增长，未必有动脉斑块形成，但所有大动脉的IMT均呈线性增厚。譬如，自然人群中，颈总动脉增厚的速度平均约为每年6-8微米。

    颈动脉IMT还可用于评价各种治疗方法对动脉硬化的消退或逆转作用，如高胆固醇血症患者应用他汀类降脂药物可减小最大IMT。AHA第五次预防会议指出，测定颈动脉IMT适用于45岁以上的中危人群的危险评估。

３．测定方法
    随着超声技术的进步，IMT测量已成为一项成熟的临床检查技术。理论上，所有表浅大动脉的内中膜厚度均可测量，但颈总动脉相对比较容易，颈动脉分叉处、颈内动脉、股动脉虽可测量，但较困难。此外，远侧壁通常成像清晰，可以较准确测量。相比较，近侧壁成像则常欠清晰，测量较困难。多种因素可影响IMT测量的准确性，如超声波的分辨率、病人血管位置（深且弯曲）以及测量人员的操作技术等。

    以颈总动脉为例，一般取颈总动脉分叉处近端远侧壁1-1.5cm处，测量IMT，若该处存在斑块，则取病变近端1-1.5cm处进行测量。正常值：20～29岁＜0.5mm；30～39岁＜0.6mm;40-49岁＜0.7mm；50-59岁＜0.8mm；＞60岁＜0.9mm。动脉硬化斑块的判定标准：血管纵行扫描及横断面扫描时，均可见该位置存在突入管腔的回声结构，或突入管腔的血流异常缺损，或局部IMT≥1.3mm。斑块可进行分类包括：1）纤维斑块：突入管腔内、边界清晰的均匀回声，或局部IMT≥1.3mm；2）复杂斑块：斑块钙化（强回声，常伴后方声影）、溃疡（带有明显壁龛的不规则表面）或斑块内出血（斑块内含无回声区）。

（二）踝臂血压指数（ABI）

1．定义
    踝臂血压指数是指胫后动脉或足背动脉的收缩压与肱动脉收缩压的比值。

2．临床意义
    测量ABI的目的是评估下肢动脉血管的开放情况。当将ABI阈值定义在0.90时，同血管造影相比，ABI诊断下肢动脉疾病的敏感性为95%，特异性接近100%。

    ABI<0.90为异常。ABI值在0.41～0.90时表明血流轻到中度减少，ABI值≤0.40时，血流严重减少。ABI值明显减低表明患者发生静息痛、缺血性溃疡或坏疽的风险很高。ABI有助于预测肢体存活、伤口愈合和心血管事件等。下肢动脉疾病患者由于常合并有冠状动脉病变与脑血管病而使心血管缺血事件增加。下肢动脉疾病患者因冠心病事件导致死亡的危险增加2～6倍，心肌梗死的危险增加20%～60%，中风的危险增加约40%。ABI还可用于监测治疗措施的疗效。

    ABI检测的适用人群主要包括：1）下肢动脉疾病的高危人群，应测量静息ABI。若ABI正常，应至少5年测量一次。当ABI的变化大于0.15时即认为出现了显著变化。2）间歇性跛行患者应测量ABI，若静息ABI正常，应测量运动后ABI。3）已诊断外周动脉疾病的患者，不管疾病严重程度如何，都应测量双侧ABI。4）已接受下肢动脉血管成形术的患者，应定期测量静息ABI，必要时测量运动后的ABI。5）临床怀疑下肢动脉疾病，但因为血管僵硬而ABI检查不可靠的患者（通常是糖尿病史多年或高龄）进行趾臂指数（TBI）检查。6）结合平板运动试验，在运动前后测量ABI值，以鉴别跛行和非动脉跛行（假性跛行）。

3．检测方法
    患者仰卧休息10分钟后，通过测量双上肢动脉和双侧胫后动脉和/或足背动脉的收缩压，计算出ABI。使用特制听诊器或使用多普勒辅助听诊，可以听诊测量胫后动脉和足背动脉血压。在自然人群中，单纯使用听诊器测量踝部血压的成功率仅为80%左右。借助多普勒听诊，成功率可接近100%。但人工测量方法非常耗费人力，而切上、下肢血压之间有一定时间间隔。

    欧姆龙PWV/ABI大动脉仪采用示波测量技术，可以快速同步测量四肢血压，计算出双侧ABI。

六、总结

    现有的动脉测量技术已经能够非常准确地对血管的结构与功能进行综合评估，使早期发现血管病变成为可能。尽管所有检测方法都仍需要进行深入研究，进一步探讨这些检测方法的临床意义，但因心脑血管病防治工作的需要，及时在临床上推广应用这些技术是必要的。

    动脉血管结构与功能检测技术不仅可以在已有明显临床症状的心脑血管疾病患者中应用，了解这些患者的血管特征，也非常有必要在那些有心血管病危险因素的人群中应用，如高血压、糖尿病等。更重要的是，这些检测技术为血压尚处在正常高值范围或糖调节受损的人群提供了有效的危险分层手段，使我们能够筛选出其中的高危人群，进行及时、有效的干预治疗，以预防严重致死性心脑血管疾病的发生。



第一作者介绍 


王继光
上海第二医科大学附属瑞金医院

踝臂血压指数（ABI）

1．定义
    踝臂血压指数是指胫后动脉或足背动脉的收缩压与肱动脉收缩压的比值。

2．临床意义
    测量ABI的目的是评估下肢动脉血管的开放情况。当将ABI阈值定义在0.90时，同血管造影相比，ABI诊断下肢动脉疾病的敏感性为95%，特异性接近100%。

    ABI<0.90为异常。ABI值在0.41～0.90时表明血流轻到中度减少，ABI值≤0.40时，血流严重减少。ABI值明显减低表明患者发生静息痛、缺血性溃疡或坏疽的风险很高。ABI有助于预测肢体存活、伤口愈合和心血管事件等。下肢动脉疾病患者由于常合并有冠状动脉病变与脑血管病而使心血管缺血事件增加。下肢动脉疾病患者因冠心病事件导致死亡的危险增加2～6倍，心肌梗死的危险增加20%～60%，中风的危险增加约40%。ABI还可用于监测治疗措施的疗效。

    ABI检测的适用人群主要包括：1）下肢动脉疾病的高危人群，应测量静息ABI。若ABI正常，应至少5年测量一次。当ABI的变化大于0.15时即认为出现了显著变化。2）间歇性跛行患者应测量ABI，若静息ABI正常，应测量运动后ABI。3）已诊断外周动脉疾病的患者，不管疾病严重程度如何，都应测量双侧ABI。4）已接受下肢动脉血管成形术的患者，应定期测量静息ABI，必要时测量运动后的ABI。5）临床怀疑下肢动脉疾病，但因为血管僵硬而ABI检查不可靠的患者（通常是糖尿病史多年或高龄）进行趾臂指数（TBI）检查。6）结合平板运动试验，在运动前后测量ABI值，以鉴别跛行和非动脉跛行（假性跛行）。

3．检测方法
    患者仰卧休息10分钟后，通过测量双上肢动脉和双侧胫后动脉和/或足背动脉的收缩压，计算出ABI。使用特制听诊器或使用多普勒辅助听诊，可以听诊测量胫后动脉和足背动脉血压。在自然人群中，单纯使用听诊器测量踝部血压的成功率仅为80%左右。借助多普勒听诊，成功率可接近100%。但人工测量方法非常耗费人力，而切上、下肢血压之间有一定时间间隔。