高血压论坛

《2007年欧洲高血压指南》有重要借鉴意义今年欧洲高血压学会（ESH）/欧洲心脏学会（ESC）更新的《2007年欧洲高血压指南》一经公布，随即引起国际心血管领域的强烈反响。日前在北京举办的亚太高血压学术会议（APCH）上，来自英国的心血管专家HenryElliott教授、上海第二医科大学附属瑞金医院的张维忠教授和施仲伟教授等专家表示，该《指南》很好地总结了近几年高血压基础、临床与人群研究领域的进展，并进行了重要的更新，提出了更有临床意义并切实可行的诊断与治疗建议。与会的国内专家表示，找到适合我国高血压患者的药物治疗方案，一直是国内广大临床医生追求的目标，而《2007年欧洲高血压指南》对我国高血压的防治工作，具有重要的借鉴意义。他们就《2007年欧洲高血压指南》对血压阈值、血压目标值和长效钙通道阻滞剂（CCB）、联合用药的重要作用等问题进行了介绍和讨论。
▲高血压治疗注重达标化和实用性
据专家们介绍，《2007年欧洲高血压指南》主要包括：血压阈值、指南和实用建议三小节内容。第一小节涵盖了对血压阈值的定义和分类。英国的Henry Elliott教授介绍说，根据《2007年欧洲高血压指南》，最佳的血压阈值应小于120/80毫米汞柱。正常高值血压会随患者年龄增长带来心血管风险，而且这种风险会随着血压阈值的增高而增高。另外，在伴有糖尿病和慢性肾病的高血压患者中，降压药物治疗的起始血压阈值应该更低。第二小节介绍了对血压目标值的要求，强调降压达标将降低心血管风险。对于一般高血压患者，血压目标值应<140/90毫米汞柱；对于单纯收缩期高血压患者，收缩压的目标值应<140毫米汞柱；对于伴糖尿病和慢性肾病的高血压患者，血压目标值应<130/80毫米汞柱；对于伴冠心病、心绞痛的患者，建议血压目标值也应<130/80毫米汞柱。
在长效钙通道阻滞剂的大型研究——ACTION试验中，高血压亚组的研究结果显示，硝苯地平控释片与安慰相比，降压带来的益处是显著减少心血管事件（13%），表明了降压达标对减少心血管事件的意义。《2007年欧洲高血压指南》第三小节介绍了临床上治疗高血压的一些具有实用性的用药推荐，指出长效钙通道阻滞剂没有强制的禁忌证，推荐其使用于脑卒中、老年单纯收缩期高血压、冠状动脉粥人高血压等的治疗。而2006年英国临床优化研究所（NICE）和英国高血压学会（BHS）联合公布的更新版《英国成人高血压指南》也指出，对于55岁以上的患者推荐选择长效钙通道阻滞剂或噻嗪类利尿剂，必要时可合用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。
▲联合用药带来降压外的心血管益处
与会专家着重介绍了降压药物的选择原则与大型临床试验对降压药物联合使用的证据支持。
根据《英国成人高血压指南》，高血压的治疗目标是<140/90毫米汞柱或更低；最好是24小时平稳控制血压，使用长效、一天服用一次的药物；达到推荐的血压目标值，要采用联合药物治疗策略；最大限度降低心血管风险，包括进行血压控制、降低胆固醇、控制血糖和抗血小板等治疗。
与会专家解释说，降压药物必须24小时平稳控制血压，而TP比率是衡量能否平稳降压的重要指标。美国FDA对TP比率的最低要求是50%~66%。与其他长效钙通道阻滞剂类药物相比，硝苯地平控释片的TP比率是最高的。Zanchetti等人的研究显示，硝苯地平控释片的TP比值，无论是收缩压还是舒张压，都可以达到100%左右，具有显著优势。《2007年欧洲高血压指南》指出，能与其他降压药物最广泛地联合的药物为长效钙通道阻滞剂类。在NICE-Combi研究中，对于原发性高血压患者，与坎地沙坦单药相比较，联合使用低剂量硝苯地平控释片和坎地沙坦能够更有效地控制血压和保护肾脏。在ADVANCE-Combi研究中，对于原发性高血压患者，以硝苯地平控释片为基础的联合治疗，可显著降低血压、提高血压达标率，同时在那些血压达标的患者中可以显著减少花费。此外，药物联用还可以减少药物不良反应。在ASCOT研究中，接受长效钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂（氨氯地平/培哚普利）治疗的患者获得了重要的心血管益处；缬沙坦与氨氯地平联合用药比各自单药使用减少了踝部水肿.

1. 欧洲高血压指南特别强调了“总体心血管危险”的概念；强调对高血压患者应进行总体心血管危险分层，除考虑血压水平，还需要考虑合并危险因素的情况，从而进行总体心血管危险分层；强调高血压合并糖尿病/代谢综合征/≥3个危险因素/≥1个亚临床器官损害/明确的心血管疾病及肾脏疾病均属于高危/极高危。 2. 在影响预后的危险因素中，增加了新的因素或一些因素被升级： a)TC由原来的6.5 mmol/L降至5 mmol/L； b)LDL-C由原来的4 mmol/L降至3 mmol/L； c)新增空腹血糖5.6～ 6.9 mmol/L； d)在亚临床器官损害中，新增颈股脉搏波传导速度>12m/s，踝臂血压指数<0.9。 因此，评估为高危的高血压患者人群明显扩大。 3. 高血压的主要治疗目标是最大程度地降低疾病的总体危险，治疗策略除需考虑血压升高本身以外，还应考虑治疗所有相关的可逆性危险因素。 4. 对降压的目标值强调“所有高血压患者至少降至140/90 mmHg以下，如能耐受，还应降至更低”；对“糖尿病以及高危或极高危患者至少降至130/80 mmHg以下”。 5.  钙离子拮抗剂可与其他多种降压药物联合使用。作为初始治疗药物，使用最为方便。 6. 在降脂治疗中，强调“所有高血压患者，若伴有已发心血管疾病或2型糖尿病，应考虑使用他汀类药物，控制总胆固醇和LDL-C (TC<4.5 mmol/L，LDL-C<2.5 mmol/L)”；并强调“无心血管疾病，但属于高危的患者，无论基线总胆固醇或LDL-C是否升高，均应考虑给予他汀类药物治疗”。

广东省人民医院心内科　广东省心血管病研究所　林曙光　陈鲁原 　　新指南在高血压的诊断评估方面与2003年《欧洲高血压治疗指南》比较，有一些新的亮点：
　　加强调心血管总体危险在高血压诊断、治疗中的重要意义。新指南明确指出：高血压中只有极少数患者为单纯的血压升高，绝数患者合并其他危险因素、靶器官损伤或相关疾病，应视为高危人群（约占临床上经常接受治疗患者的1/2到2/3）。为此，新指南十分强调对亚临床靶器官损伤的筛查、诊断，因为与高血压相关的多器官的亚临床损伤预示着疾病在心血管事件链的进展，些亚临床靶器官损伤的危害有时甚至超过了某些具有临床表现的危险因素。
　　1．新增加的评估指标
　　危险因素中增加了空腹血糖5.6～6.9 mmol/L和脉压水平（老年人）。心电图左心室肥厚、颈－股脉搏波速度（PWV）>12 m/s、踝-臂血压指数（ABI）<0.9、肾小球滤过率<50 ml/min/1.75m2和肌酐清除率<60 ml/min，被首次列入靶器官损伤范围，并提倡对此进行检测。
　　2．单列出高危/极高危的标准
　　新指南特别强调对高危／极高危对象的关注，并将高危／极高危的标准具体列出，便于临床医生评估。高危／极高危的标准中，首次出现了收缩期血压（SBP）>160 mmHg 伴舒张期血压（DBP）<70 mmHg、代谢综合征、≥3 心血管病危险因素以及有亚临床靶器官损伤（包括超声显示颈动脉内膜增厚或斑块、动脉僵硬度增加、肾小球滤过率或肌酐清除率低下等）。
　　新指南十分强调降压治疗的益处
　　新指南强调，“证据支持的是血压降低的重要性，而非开始治疗时选择的能获取最大效益的药物”。针对某些药物是否具有突出的非降压作用的争论，新指南明确指出：“某些药物可能有一些降压以外的益处，例如钙通道拮抗剂（CCB）能较好地预防卒中，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）可能会较多地减少冠心病事件，但这些益处必定远小于降低血压本身所带来的保护作用， 因此降压治疗的有益作用主要来自降压本身”。
　　何时开始降压治疗？这取决于两个因素：血压水平和总体心血管危险水平。新指南制定了开始治疗的血压阈值和目标血压值的标准；提出要以灵活的血压阈值启动高血压患者的治疗（即>140/90 mmHg于所有高血压患者，<140/90 mm Hg于高危患者）；补充了部分极高危患者的血压目标值（即伴卒中或心肌梗死的患者，血压应降至130/80 mm Hg以下）。为此，利尿剂、β受体阻滞剂、CCB、ACEI和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB） 均可作为起始和维持治疗的降压药物，但在某些特定情况下可作为相应的理想选择和联合用药中的常规药物。
　　2003版指南对联合治疗的指征不十分明确。2007版指南明确提出对高危/极高危患者使用联合治疗。对于2、3级高血压患者从一开始就使用联合方案能使血压尽早达标；对于正常高值血压和1级高血压但属于高危/极高危的患者也提倡联合治疗，以降低发生心血管事件的危险。新指南对降压药物组合的六边形图作了重大修改，可以看到，大部分患者以利尿剂治疗为主或CCB治疗为主联合用药的模式已经确立了。虽然在特定情况下，比如左心功能不全的患者，β受体阻滞剂可以和ACEI联合使用，糖尿病肾病的时候ARB和ACEI也可以联合以大幅度地减少蛋白尿，但特定人群的用法不能代表整个高血压联合用药的原则。新指南尤其指出，β受体阻滞剂（尤其是与利尿剂合用）不适于有代谢综合征或糖尿病高危患者。
　　新指南对高血压临床和研究的启示
　　2007 年《欧洲高血压治疗指南》的发表，将会对我国高血压学术界和临床治疗产生积极的影响。近年来，我国高血压流行病学和临床研究也取得了一定的进展，但新的重要的证据还不多，有待更多、更深入地研究。，国家十一五科技支撑计划课题《高血压综合防治研究》（CHIEF）正在进行中。该项研究采用开放、对照、盲终点评估方法，预计入选50～79岁原发性高血压伴心血管危险因素者13 000例。研究的目的是比较初始应用不同的联合降压治疗方案、适当调脂以及社会生活方式干预的效果及可行性。
　　该项研究结果发表后，将有助于提出具有中国特点的高血压综合治疗方案，为以后《中国高血压防治指南》的修订提供重要证据。我国是高血压大国，有大约2亿高血压患者。我们应结合国内的实际情况来借鉴和理解2007 年《欧洲高血压治疗指南》。在诊断评估方面，由于条件所限，颈－股脉搏波速度和踝-臂血压指数的测定暂时难以开展，危险分层的内容也较为复杂，但在高血压人群中大力开展心电图和尿常规的检测还是做得到的。在联合用药方面，如何评价和应用国产固定剂量复方制剂？利尿剂“价廉物美”，不少医生却在使用上心存疑虑。以上这些都是亟待解决的问题。在开展大样本的高血压流行病学和临床试验研究，以及提高高血压的治疗和控制率方面，我们的任务还很艰巨，有待不懈地努力。

解读2007ESC/ESH欧洲高血压指南

                                                                                北京大学人民医院心内科  孙宁玲

新指南中血压分类保留了2003年版分类，但提出如下修改

      1.当收缩压（SBP）与舒张压（DBP）分属不同级别时，以较高的分级为准，参考总的危险评估作为药物治疗的依据。
      2.舒张压过低（DBP为60~70mmHg）应视为一项独立的危险因素。
      3.药物治疗的血压阈值应依据总体心血管危险水平而定。
      笔者认为，血压分类部分的修改，体现了对综合危险因素的重视。流行病学研究已证实，过低的舒张压对冠心病及老年人是不利的，脉压（PP）增大及DBP下降提示大动脉顺应性较差，随之而来的临床风险将会增加。此分类中的修改体现了血压降低的数值对临床预后的影响，有利于临床医师在降压过程中对药物使用的判断。
       
心血管危险评估及分层方面，新指南进行了部分修改、更新

    1.代谢综合征被加入危险分层，反映了包括血压升高等一系列危险因素对心血管风险的影响。
    2.增加了全面评估肾功能的指标。将肾小球滤过率<60ml/min/1.73m2或肌酐清除率<60ml/min作为亚临床靶器官损害的指标。循证医学证据表明，上述两项指标能更准确地反映肾功能不全时的心血管风险。
    3.微量白蛋白尿已成为评估靶器官损害的基本项目之一。
    4.左室向心性肥厚是心血管危险显著增加的重要指标。
    5.在血管功能结构评估方面，增加了脉搏波速度（PWV），将颈—股动脉脉搏波速度>12m/s及踝臂指数<0.9作为亚临床靶血管损害的指标。提出踝指数降低是反映动脉粥样硬化性疾病与总体心血管危险增加的一项指标，而PWV是反映大血管僵硬的早期指标，虽可作为额外危险因素影响预后，但在临床应用中仍然有限。
    6.列出了确定高危/极高危患者分层的依据（见表1）。

表1  高危/极高患者
.收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg       
.收缩压>160mmHg且舒张压<70mmHg       
.糖尿病       
.代谢综合征       
.≥3个心血管危险因素       
.一个或多个下列亚临床靶器官损害：       
-心电图或超声心动图提示存在左室肥厚       
-超声提示存在颈动脉壁增厚或斑块       
-动脉僵硬度增加       
-血肌酐中度升高       
-肾小球滤过率或肌苷清除率降低       
-微量白蛋白尿或蛋白尿       
.合并心血管或肾脏疾病       

  新指南在本节中的修改更加体现了在临床靶器官损害中，血管、肾脏损害在高血压发生的启动因子及激活因子，血压、血糖、血脂对器官损害的产生具有重要的影响，而早期干预上述危险因素将会延缓心、脑、肾疾病的发生、发展。本节中强调了不仅应在治疗过程中也应该评价。因为已有证据显示，左室肥厚的消退与蛋白尿的减轻可以反映干预治疗的心血管保护作用。

诊断方面

  新指南强调在诊断步骤上在进行多次血压测量，而不能只靠一次或偶发的血压增高确定，同时强调诊室血压、家测血压及动态血压测量在高血压诊断中的重要性。
   
治疗方面

  1.新指南提出，治疗目的仍是最大程度地降低长期心血管发病和死亡的总危险。
  2.治疗血压靶目标：一般普通的高血压患者应严格控制在140/90mmHg以下，如能耐受，还可以进一步降低。糖尿病和高危/极高危以及伴有其他临床情况（脑卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿）患者的血压则应降至130/80mmHg以下。所采用的措施应在出现明显的心血管损害之前予以降压治疗，此时降压达标更容易。指南也明确提出，老年、糖尿病以及存在心血管损害的患者尽管采用联合药物治疗，将血压控制在140/90mmHg甚至130mmHg以下通常很困难，因此对这些患者进行强化降压治疗很重要。
  3.干预治疗仍包括生活方式及药物治疗两部分，生活方式的干预是永恒的主题，药物治疗的选择在新指南中进行了部分的强调。
  强调一：降压治疗的收益主要来自降压本身，因此高血压患者首先是降压达标。
  强调二：首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为大多数患者都是应用两种或更多的药物来使血压达到目标水平。
  强调三：5类降压药物[利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）]均可作为降压治疗的初始用药和维持用药。尽管如此，仍有证据支持在许多情况下，某些药物优于另一些药物。值得注意的是，β受体阻滞剂与利尿剂联用不应用于代谢综合征或有发展为糖尿病的高危患者。
  强调四：药物选择既要考虑患者治疗的依从性，也要考虑降压效果应能持续24小时。而为了增加依从性，最好使用一天一次给药且有持续24小时作用的药物。作为固定剂量的复方制剂由于使用方便，也有利于提高治疗依从性。
  强调五：心血管总危险为轻、中危的1级高血压患者起始可予以单药冶疗。高血压2、3级或心血管总危险为高危或极高危的患者应首选两种药物的低剂量联合治疗。
  强调六：无论选用何种降压药物，单药治疗仅能使少数患者达标。大部分患者需要服用1种以上的降压药才能使血压达标。联合治疗有效且可耐受。
  强调七：对无并发症及老年的高血压患者，应逐步降低血压。对较高危的患者，应较迅速的控制血压，最好起始就应该联合治疗并迅速调整剂量以使血压快速达标。
    在联合治疗的方案方面，2007年指南已对2003年指南进行了修改（见图1）。
    总之，2007年欧洲指南的更新，体现了当今高血压的治疗更重视早期靶器官损害的评估及干预，治疗防线前移至预防心血管疾病的发生；在高血压治疗过程中，更强调安全和依从性；倡导在高血压治疗中要全面评估心血管风险，以进行针对性治疗。

图1  新旧欧洲高血压指南联合用药异同  注：新指南不再推荐利尿剂+β受体阻滞剂、β受体阻滞剂+α受体阻滞剂、ACEI+α受体阻滞剂作为联合用药的首选。

高血压病


 
什么是高血压病
什么原因引起高血压病
高血压病有什么症状
高血压病需要做哪些检查
如何治疗



概述
高血压病是内科常见病多发病之一。病因不明的高血压者称原发性高血压或继发性高血压。世界卫生组织建议的血压判别标准：①正常血压，收缩压≤18.64Kpa(140mmHg)，舒张压≤12.1Kpa(90mmHg)。②成年人高血压，收缩压≥21.3Kpa(160mmHg)，舒张压≥12.65Kpa(95mmHg)。③临界高血压，指血压介于上述二者之间。进入高血压专题　

病因
    高血压病因不明，与发病有关的因素有（1）年龄：发病率有随年龄增长而增高的趋势，40岁以上者发病率高。（2）食盐：摄入食盐多者，高血压发病率高，有认为食盐＜2g/日，几乎不发生高血压；3－4g／日，高血压发病率3％，4－15g／日，发病率15％，＞20g/日发病率30％。（3）体重：肥胖者发病率高。（4）遗传：大约半数高血压患者有家族史。（5）环境与职业：有噪音的工作环境，过度紧张的脑力劳动均易发生高血压，城市中的高压发病率高于农村。

症状
    按起病缓急和病程进展，可分为缓进型和急进型，以缓进型多见。
    一、缓进型高血压。
  （一）早期表现：早期多无症状，偶尔体检时发现血压增高，或在精神紧张，情绪激动或劳累后感头晕、头痛、眼花、耳鸣、失眠、乏力、注意力不集中等症状，可能系高级精神功能失调所致。早期血压仅暂时升高，随病程进展血压持续升高，脏器受累。
  （二）脑部表现：头痛、头晕常见。多由于情绪激动，过度疲劳，气候变化或停用降压药而诱发。血压急骤升高。剧烈头痛、视力障碍、恶心、呕吐、抽搐、昏迷、一过性偏瘫、失语等
  （三）心脏表现：早期，心功能代偿，症状不明显，后期，心功能失代偿，发生心力衰竭。
  （四）肾脏表现：长期高血压致肾小动脉硬化。肾功能减退时，可引起夜尿，多尿、尿中含蛋白、管型及红细胞。尿浓缩功能低下，酚红排泄及尿素廓清障碍。出现氮质血症及尿毒症。
  （五）动脉改变。
  （六）眼底改变。
    二、急进型高血压：也称恶性高血压，占高血压病的1％，可由缓进型突然转变而来，也可起病。恶性高血压可发生在任何年龄，但以30－40岁为最多见。血压明显升高，舒张压多在17.3Kpa(130mmHg)以上，有乏力，口渴、多尿等症状。视力迅速减退，眼底有视网膜出血及渗出，常有双侧视神经乳头水肿。迅速出现蛋白尿，血尿及肾功能不全。也可发生心力衰竭，高血压脑病和高血压危象，病程进展迅速多死于尿毒症。
    高血压病分期：
    第一期：血压达确诊高血压水平，临床无心、脑、肾损害征象。
    第二期：血压达确诊高血压水平，并有下列一项者①体检、X线、心电图或超声心动图示左心室扩大。②眼底检查，眼底动脉普遍或局部狭窄。③蛋白尿或血浆肌酐浓度轻度增高。
    第三期：血压达确诊高血压水平，并有下列一项者；①脑出血或高血压脑病。②心力衰竭。③肾功能衰竭。④眼底出血或渗出，伴或不伴有视神经乳头水肿。⑤心绞痛，心肌梗塞，脑血栓形成。



检查
    一、确定有无高血压：测量血压升高应连续数日多次测血压，有两次以上血压升高，方可谓高血压。
    二、鉴别高血压的原因：凡遇到高血压患者，应详细询问病史，全面系统检查，以排除症状性高血压。



治疗
    一、一般治疗：高血压发病与中枢神经功能紊乱有关，应注意劳逸结合，
    二、降压药物治疗。
  （一）血管紧张素转换酶抑制剂：目前应用巯甲丙脯酸、依那普利。
  （二）钙拮抗剂：是一组化学结构不同，作用机制也不尽相同的药物。由于抑制钙离子通过细胞膜上钙通道的内流，因而称为钙通道拮抗剂。常用药物有异搏定、硫氮卓酮及硝苯吡啶、尼群地平。
  （三）血管扩张剂：直接松弛血管平滑肌，扩张血管，降低血压。常用药物有：1．硝普钠。2．长压定。3．肼苯达嗪。
  （四）作用于交感神经系统的降压药。
    1．中枢性交感神经抑制药：（1）可乐宁。（2）甲基多巴。
    2．交感神经节阻滞剂。常用者有阿方那特，用于高血压脑病的治疗。
    3．交感神经节后阻滞剂。使交感神经末稍中去甲肾上腺素贮存耗竭，而达降压的目的。常用药物有：（1）胍乙啶。（2）利血平。
    4．肾上腺素能受体阻滞剂。
  （1）β受体阻滞剂；柳胺苄心定是WHO推荐的降压药。醋丁酰心安。
  （2）α受体阻滞剂：常用者有哌唑嗪。多沙唑嗪。
  （五）利尿降压药。
    1．噻嗪类：是应用最广的口服利尿降压药，双氢克尿噻。
    2．氯噻酮。
    3．速尿。
    4．氨苯喋啶。
    三、药物治疗原则
  （一）个体化：根据不同病人的病理生理特点，病程进展和并发症，而采用不同的药物不同的剂量。
  （二）联合用药。
  （三）分级治疗：对一般高血压，先用副作用少的药物，如未取得满意疗效可逐步加用一种或多种作用机制不同的药物。可考虑分级治疗。
    一级：利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂，可选用一种药物，一种无效可改用另一种。
    二级：联合用药，两种药物并用，自小量开始，有效为止，若无效转入三级。
    三级：联合用药，三种药物并用。
    四级：三级治疗效果不佳者，可换用胍乙啶或可乐宁。
摘自 :健康网http://jk.shiyan1.com/jibing/741.htm

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