高血压论坛

[ESH2008]柏林国际高血压会议异常关注原发性醛固酮增多症

作者：李南方

第22届国际高血压学会暨第18届欧洲高血压年会于2008年6月14日~ 19日在德国柏林隆重召开，会议就儿童高血压、女性高血压、发展中国家的高血压等等问题进行热烈讨论的同时，内分泌性高血压、继发性高血压的认识和鉴别成为这次会议的一个新的热点，大会仅就此问题共安排了四场专题会议，但每每座无虚席，反响十分热烈。这些专题会议的内容涉及了甲状腺疾病与高血压、嗜铬细胞瘤、肾血管性高血压等内容的同时，对原发性醛固酮增多症给与了更多的关注，在四场专题会议的十四个专题报告中有九项是关于原发性醛固酮增多症的，来自澳大利亚、法国、美国、意大利、西班牙的学者分别围绕原发性醛固酮增多症的诊断和治疗、醛固酮的药理平衡：盐皮质激素的阻断剂或醛固酮合成的抑制剂，中年高加索人中高醛固酮低肾素预示血压的增高和高血压病，单侧醛固酮高分泌的原醛的临床表现、对罗内酯不能耐受的原醛患者eplerenone的有用性以及内分泌学会对于原发性醛固酮增多症诊断和治疗指南等主题作了报告。 

顽固性高血压应警惕原发性醛固酮增多症
顽固性高血压应警惕原发性醛固酮增多症

原发性醛固酮增多症(原醛)由Conn(1964)首次报道，由于肾皮质产生肿瘤或增生使醛固酮分泌过多，前者可经手术切除，后者不适于手术，对一般降压药物又疗效欠佳，对醛固酮拮抗剂(安替舒通)疗效好。

不久前认为原醛是少见病，占高血压人群少于1%，只有在高血压合并低血钾(需除外利尿剂所致)时才考虑进一步检查。近年来改变筛选方法(ARR)以后才逐渐认识到原醛比以前多见，患病率占高血压人群10%以上。

Hiramatsu等(1981)首次以ARR(醛固酮、肾素PRA比值)简易方法筛选原醛，从 348例原发性高血压病人中发现9例原醛腺瘤病人(经手术证实)，敏感性和特异性均为100%，当时制定ARR诊断原醛的标准为≥2081，提出ARR检查并不受盐摄入量和降压药物(不用醛 固酮拮抗剂)影响，以后有多篇报道认为ARR可以用来鉴别原醛和EH。

Mantero等(1999)评估ARR诊断原醛的敏感性100%，特异性91%。Lim(2001)等某家庭医师管辖范围内共4400人，发现高血压453人，随意挑选200人，其中125人愿意参加研究，18人ARR>750,以氟美松抑制实验作为金标准，特异性93%。Opie等报道顽固性高血压216例，南非混血儿占79%，多数为低肾素型，发现ARR阳性者69例(32%)，其中38例经CT扫描检查发现8例腺瘤，其余61例以安替舒通治疗效果明显优于一般降压治疗，联合降压治疗的药物种类和剂量明显减少，少数病人可以单用安体舒通达标，后者一般剂量为20 mg ,一日两次，4～６周起效。

Stowasser M(2002) ［5］建议更广泛对EH病人进行ARR筛选(即便是轻度高血压，血钾正常者)，由于及时发现原醛，有希望治愈。Opie等 ［4］认为所有的顽固性高血压病人都应进行ARR测定并建议以下ARR诊治原醛的流程。

最近世界各国(包括澳洲、美国、英国、南非、日本、东南亚、南美等)都有类似的报道，虽然尚未被公认，但已受到广泛的重视，普遍认为原醛不少见，患病率占EH 10%以上，其中 70%以上血钾是正常的，由于诊治不当，以往都被误诊为顽固性EH，这说明EH范围逐步在缩小。我们也有类似的经验(但多是些个例经验)，今后该开展这方面的深入研究，搞清楚我国原醛的患病情况。
ARR筛选原醛尚有改进的可能，存在问题如下：

1.是否所有EH病人都要进行ARR筛选；

2.ARR测定如何标准化，包括饮食、体位、时间、药物以及所用的单位如何；

3.是否还需要进行盐负荷实验和氟美松抑制实验?如何确定原醛的亚型。ARR的阳性标准各家尚不统一，500～2 000不等，应进一步评估敏感性、特异性和预见值；

4.原醛腺瘤的体积较小，CT只能发现>1 cm腺瘤(约50%)，是否还要进行双侧肾上腺静脉插管取血测定皮质醇和醛固酮能进一步鉴别腺瘤和增生以及确定腺瘤部位；

5.醛固酮合成酶(CYPIIB2)基因已经被确认，不远的将来基因诊断和治疗将成为可能。