高危高血压患者的血压控制，路在何方?—欧洲最大的高血压研究ASCOT的启示
   

编者按：

    目前的抗高血压药物市场天下六分，由α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、利尿剂、CCB、ACE抑制剂、ARB各据一方，分属新型（CCB、ACE抑制剂、ARB）和传统降压药（α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、利尿剂）两大阵营。六国之间，烽烟不断，战事频仍，攻城略地，互有胜负。随着联合用药在高血压治疗指南中地位的提升，“合纵”、“连横”、“孙刘联军”等联合战略革新又不断推出。ASCOT研究是新老降压药阵营之间的又一轮交锋，两大阵营各派干将强强联合，战况空前。如今，在2005年ESC年会上其结果的正式公布引发医学界同仁的再度深思，抗高血压治疗之路，将走向何方？[S]
    与此同时，降脂治疗——这一与降压并列作为预防心血管事件的有力措施，在循证医学方面又有哪些表现呢？
    众所周知，糖尿病增加心血管疾病风险，已被视为心血管疾病的等危症，它严重威胁着人们的生命和健康。而LDL-C升高是多数糖尿病患者的血脂代谢特点，大量研究证实LDL-C是冠心病的独立风险预测因子。那么，LDL-C是引起糖尿病患者心血管风险升高的罪魁祸首吗？他汀是否已成为糖尿病患者CHD预防中一道亮丽的风景线？希望本期的争鸣焦点能使您有所斩获。
       
       
        [全文]
       
    随着生活方式的改变和社会人口老龄化发展，如今就诊的高血压患者多数为伴有其他一些心血管危险因素的高危患者，这类患者往往血压不易控制，对药物耐受性差。对于这样一类复杂棘手的患者，治疗原则是什么？应如何选择药物？对此，2004年底提前结束的ASCOT研究给予我们诸多启示，该项研究结果已于本月的ESC年会上正式公布。在此，我们将重温高危高血压患者治疗策略的发展历程，如Sr. George Pickering所言“争议是科学发展的命脉”，学术发展之路也是不同理论征战搏击之路，我们的栏目将围绕ASCOT研究及高危高血压治疗策略做一系列相关论点的报道，希望读者朋友能从这些争论中得到启发。
   
    一、 血压降低才是硬道理
   
    近年来，随着各种新型抗高血压药物的诞生，降压药物市场空前繁荣，为了证实药物的疗效，大型临床比较研究不断推出。但各种药物在不同剂量、不同联用药物、作用于不同患者的情况下，比较降压疗效的目的很难实现，这使得比较药物降压外益处的研究风起云涌，不可收拾。但是，至今尚无一项研究可以明确证实其治疗益处是与血压变化绝对无关的。因此，2003年的JNC7高血压防治指南中指出，“血压与心血管事件危险性之间的关系是连续、一致的，并独立于其他危险因素。血压越高，患心肌梗死、心力衰竭、卒中和肾病的风险越高。降压治疗能减少卒中事件35%-45%；减少心肌梗死20%-25%；减少心力衰竭50%以上。”指南的结论来自众多临床研究的一致支持。
    1997年的Syst-Eur研究中，降压药活性治疗组与安慰剂组间血压差距为收缩压10.1 mmHg、舒张压4.5 mmHg； 活性治疗组使卒中风险降低42%（P= 0.003）；非致死性卒中降低44% (P= 0.007) ；致死/非致死性心血管事件降低26% (P = 0.030)；非致死性心脏终点降低33% (P = 0.030)；所有心血管终点降低 31% (P< 0.001)；心血管死亡率降低27%(P= 0.070)；血压降低带来的益处赫然在目。
    2003年对包括162 341例患者的29项随机临床试验的荟萃分析显示，血压降低程度越大，心血管风险降低越显著（图1 2003年BPLTTC荟萃分析中血压降低对各种事件的影响）。
    要证实降压治疗的益处主要来自于血压降低本身，还应有另一方面的论据，即：不同的抗高血压药物之间，如果降压幅度相同，心脑血管病发生率下降幅度也相同，我们也不乏这样的证据。
    1999年的STOP-Hypertension-2研究中，抗高血压传统药物、CCB及ACE抑制剂治疗组因血压控制水平相似，结果对心血管事件及死亡率的影响也是相似的。其结论支持血压降低是预防高血压患者心血管事件的决定因素。
    2004年公布的VALUE研究公然向这一结论发起挑战，其目的是想证实：在血压控制水平相同的情况下，新一代抗高血压药ARB（血管紧张素II受体拮抗剂）缬沙坦比CCB氨氯地平具有更好的心血管保护作用。然而，结果使研究者大失所望，氨氯地平组降压作用更快、更强，在治疗１个月时，氨氯地平组比缬沙坦组显著降低血压达4.0/2.1 mmHg；在治疗6个月时，两组平均血压差为2.1/1.6mmHg，研究中止时心梗事件氨氯地平组比缬沙坦组低19%，P＝0.020；致死和非致死性卒中氨氯地平组较缬沙坦组低15%，P＝0.080。因此， VALUE也表明：早期（数周而非数月）积极降压，是预防心血管事件的关键。
    不仅如此，对于血压已处于指南规定正常范围的人群，降压治疗仍能使其获益，这在2004年公布的CAMELOT研究中得到证实。该研究提示对于血压在正常范围并已接受标准治疗的冠心病患者，采用降压治疗仍能进一步降低心血管事件。研究中对1997例血压处于正常范围的CAD患者在标准治疗基础上加用氨氯地平和依那普利治疗，基线血压129/78 mmHg，经过2年的治疗，氨氯地平组血压降低4.8/2.5 mmHg，依那普利组降低4.9/2.4 mmHg，安慰剂组血压升高0.7/0.6 mmHg。结果与安慰剂组相比，氨氯地平组心血管事件显著降低31%，P= 0.003；依那普利组心血管事件降低15%，P =0 .160。因此Syst-Eur研究的主要研究者Carl J. Pepine，MD (佛罗里达医学院)在《JAMA》上发表述评，建议对CAD患者降低血压控制的目标值。
    不仅心脑血管系统可以从血压降低中获益，高血压患者肾功能的改善也同样依赖于血压的下降。近年来关于RAS系统阻滞剂（包括ACE抑制剂及ARB）对肾脏保护作用优于其他抗高血压药物的理念已逐渐形成主流，这些观点避开血压降低的益处，片面强调药物本身的作用。但仔细分析就不难发现：在这类试验中试验组的血压往往略低于对照组，提示血压降低可能才是获益的真正根源。另一方面，即使是在试验组，凡试验过程中血压下降越低的，蛋白尿减少也总是相对更满意、更有效，提示降压在肾脏保护中的重要作用。
    无数循证医学证据已经一致证实：血压的降低，即使是程度很小的降低，也会对高血压的靶器官损害起到不容忽视的保护作用。目前为止，还未发现有其他影响因素能较血压降低对高血压患者的益处更大。因此，血压降低才是衡量抗高血压治疗益处的硬指标（表1 RAS系统阻滞剂肾保护研究中试验组与对照组的血压差异）。
    既然要控制高血压的损害必须降低血压，那么血压降低的目标是什么？怎样才能使血压达标？
   
    二、单药治疗还是联合用药？
   
    美国JNC7高血压治疗指南指出：抗高血压治疗的最终目标是减少心血管疾病或肾脏疾病的病残率和病死率。收缩压和舒张压的控制目标是<140/90mmHg，伴有糖尿病或肾病的高血压患者，血压控制目标是<130/80mmHg。
    经过多年的不断努力和探索，人们对高血压的认识和干预越来越全面和完善，然而血压达标率的攀升速度却不尽如人意。美国国家健康和营养监管调查的数据显示：1988-1991年间美国接受治疗的高血压患者血压达标率为46.9%，1991-1994年间为43.6%，1999-2000年间为53.1% 。2002年我国卫生部在10月12日公布的对全国营养、健康状况调查报告中指出：目前中国有近1.6亿高血压患者，血压的控制率仅为6.16%。
    血压控制不佳的原因是多方面的，如医师对控制目标的认识不同，患者不能改变不良生活习惯，对药物不耐受，治疗依从性差等。但是最重要的原因还是因为高血压是一种多因素疾病，现有的6大类抗高血压药物（利尿剂、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、CCB、ACE抑制剂及ARB）中没有一种能够阻断血压升高的所有途径，所以单种药物治疗的血压控制率只有40%-50%。
    许多大型研究证明大多数患者需要2种以上抗高血压药物的联合治疗方能使血压达标。（图2 多项大规模试验证实：降压达标需要联合使用多种降压药）
    鉴于单药治疗控制率低的现状，许多专家学者提出抗高血压联合治疗的原则，提倡低剂量联合用药，其优点在于： 1. 两种药物小剂量联用，以不同机制阻断血压升高，优势互补，较单药大剂量用药降压效果更好；2. 单药治疗反应率40%-50%，联用后则可提高到70%以上；3. 联用时每种药物均为小剂量，故不良反应减少；4. 增加剂量更方便，使患者就诊次数减少；5. 作为初始治疗时成功率更高；6. 药物联用做成复合制剂可使患者依从性提高；7. 大多数复合制剂价格低于单药之和。但也有一些医师对联合治疗不认可，其原因为：不易区分疗效或副作用是由哪种药物引起的。
    由于联合治疗使血压控制率大幅度上升，同时减少了各种药物的不良反应，明显利大于弊，因此，各国的高血压治疗指南均将联合治疗作为重要的抗高血压策略，JNC7指出：大多数高血压患者需要2种或2种以上的降压药才能使血压达标；当足量的单药治疗不能使血压达标时，须加用另外一种不同类别的降压药。如血压超过目标血压20/10mmHg以上，开始治疗时即应考虑2种降压药。
    有了指南推荐的治疗原则，但由于缺乏循证医学的证据，至今尚无任何一个指南明确指出具体哪些联合方案是最有效的。如何选择具体的降压药物联合方案，仍是困惑广大临床医生的难题。
   
    三、新型降压药与传统药物之争，仲伯难分？
   
    随着CCB、ACE抑制剂及ARB这些新型抗高血压药的问世和不断推广，其与传统降压药（利尿剂和β受体阻滞剂）之间的争斗也愈演愈烈，难见分晓。众所周知，传统抗高血压药利尿剂和β受体阻滞剂价格低廉，应用范围很广，但其不良反应，尤其是对代谢的负面影响已使医师开医嘱时颇费踌躇，特别是对高龄、有代谢方面合并症及血压控制不佳的患者，加量固然可以改善血压控制，但随之而来的不良反应可能带来更大的麻烦。再者，患者因不能耐受药物而私自停药也是造成血压控制率低下的主要原因。而新型抗高血压药物降压疗效与传统药物相当，甚至优于传统药物，且不良反应较轻，对代谢无不良影响，越来越受到医师的青睐（表2 新型降压药与传统药物的优劣比较）。
    但是，ASCOT研究之前，新药与传统药物相比对心血管获益的优势仍缺乏明确的循证医学证据。
    1999年公布的STOP-Hypertension-2研究在6 614例老年高血压患者中比较新型降压药（CCB或ACE抑制剂）与传统降压药（β受体阻滞剂或利尿剂）对致死性卒中、致死性心梗和其他致死性心血管疾病的联合终点的影响，结果发现两组降压幅度相同，联合主要终点的发生率在传统药物治疗组和新型降压药治疗组均为为19.8/1000患者年。研究结论是：新型降压药与传统药物在预防心血管事件和死亡方面具有相似的效果，血压降低在心血管事件预防中是最重要的因素。在这一轮较量中，双方打了个平手，同时也树立了CCB和ACE抑制剂在抗高血压治疗中的一线地位。
    在2000年的INSIGHT研究中，两大阵营又以相似的战绩握手言和，其中CCB硝苯地平控释片组与利尿剂组的血压控制和对心血管事件的影响均相似。
    2002年的ALLHAT研究是在学术界引起颇多争议的一项研究，共入选42 418例年龄55岁以上的高危高血压患者，目的是比较利尿剂（氯噻酮）、CCB（氨氯地平）、ACE抑制剂（赖诺普利）及α受体阻滞剂（多沙唑嗪）几大类抗高血压药物对心脏病、脑卒中和死亡发生率的影响，主要终点为冠心病死亡和非致死性心肌梗死发生率的总和。结果发现：利尿剂、CCB及ACE抑制剂组主要终点发生率相似，且利尿剂在预防新发心力衰竭方面似乎较其他药物有更明显的优势。因此，研究者提出新型降压药在心血管保护方面并未超越传统药物，利尿剂仍应作为抗高血压一线用药及联合治疗的基础。但是，如前文所述，在该项研究中利尿剂组血压控制水平明显较其他药物治疗组更低，次级终点的差异很可能是血压差异造成的。Dr Steven Julius 教授指出，利尿剂组新发糖尿病等代谢紊乱的发生率明显高于新型药物组，而代谢紊乱对心血管系统的危害并不是在随访的4.9年中就可以观察到的，这就意味着利尿剂的使用为远期心血管事件的发生埋下了伏笔。
    2005年9月4日在欧洲心脏病年会（ESC）上公布的ASCOT研究是这两大阵营的又一次交锋，这一次以CCB氨氯地平为基础、必要时加用ACE抑制剂培哚普利的新药联合方案取得了全面的胜利。这项研究开始于1997年，目的是评估不同治疗方案对高血压患者心血管疾病的预防效果，此研究是第一个降压联合用药方案的比较研究（表3 ASCOT研究用药方案）。在ASCOT研究中，共有19 257例高血压患者参与随机分组，且所有患者同时伴有3项以上心血管危险因素，但没有冠心病。主要终点为非致死性心肌梗死及致死性冠心病事件。治疗方案为：2组分别首先采用氨氯地平或阿替洛尔治疗，如血压不能达标则将药物加量；如仍不能达标，再分别加用培哚普利和苄氟噻嗪；如疗效仍不理想，可再加用多沙唑嗪控释片。2004年11月，试验因为氨氯地平组显著降低心血管死亡和全因死亡，如继续治疗，阿替洛尔组患者可能持续处于死亡率增加的不利地位，独立的研究数据安全监测委员会决定提前终止该研究。其主要终点非致死心肌梗死和致死冠心病事件发生903例，没有达到统计学要求的1 150例，但氨氯地平组仍比阿替洛尔组降低10% （P＝0.1052）。氨氯地平为基础的治疗组心血管死亡率比阿替洛尔为基础的治疗组降低24%（P=
    0.0010）；总死亡率降低11%（P=
    0.0247）；总心血管事件和血管重建术相对风险降低16% (P<0.0001)；总冠心病事件相对风险降低13% (P=0.0070)；致死和非致死性卒中相对风险降低23% (P=0.0003)；致死和非致死性心衰相对风险降低16% (P=0.1257；NS)；新发糖尿病减少30%(P<0.0001)（图3 ASCOT研究中氨氯地平组各终点降低情况）。15个预设终点中10个取得了显著获益，这是阳性药物对照研究中前所未有的。
    ASCOT研究中为什么氨氯地平组对所有主要心血管事件都有显著获益？主要研究者 英国皇家医学院的Sever教授认为原因可能有以下几方面：
      1. 氨氯地平±培哚普利组更好的血压控制；
      2. 阿替洛尔±苄氟噻嗪降压外的不利作用；
      3. 氨氯地平±培哚普利降压外的有利作用；
      4. 阿替洛尔±苄氟噻嗪与他汀联用的不利作用；
      5. 氨氯地平±培哚普利与他汀联用的有利作用。
    并且，他提出：“英国的抗高血压指南可能因此改写。除去有心肌梗死病史或症状性心脏病患者之外，β受体阻滞剂可能不再作为其他高血压患者的一线用药”。
    ASCOT研究证明了以氨氯地平为基础、必要时加用ACEI的治疗方案对高血压患者的益处优于以β受体阻滞剂阿替洛尔为基础、必要时加利尿剂的方案。ASCOT研究中的患者是具有3项以上其他心血管危险因素的高血压患者，危险因素最常见的包括男性、年龄大于55岁、吸烟等，这样的患者是临床医生日常诊疗工作中最常见的。这就意味着对伴有常见心血管危险因素的高危高血压患者，以氨氯地平为基础、必要时加用ACEI的治疗方案对预后的改善要优于以阿替洛尔为基础、必要时加用利尿剂的治疗方案。同时，ASCOT研究与ALLHAT、VALUE等研究结果相互验证，再次证实了氨氯地平的安全性。
    ASCOT研究使我们不得不重新审视新老抗高血压药对心血管获益的优劣比较，并思索制定降压方案时用药先后顺序对结果的不同影响。Prof. Peter Sever在评述ASCOT研究时指出，“良好的开端是成功的一半。对高血压患者，正确选择初始用药对治疗结果是具有决定性意义的，VALUE、ALLHAT和如今的ASCOT研究无一例外地证实了这一点。如果在治疗的起始就选择了疗效差强人意的药物，象ALLHAT中的赖诺普利、VALUE中的缬沙坦及ASCOT中的阿替洛尔，那么在以后的治疗中无论怎样加量和添加二线、三线、甚至四线药物，其效果都不可能与正确选择初始药物的治疗相比。而且，在临床工作中，有些医师对于如何增加药物剂量或添加二线、三线治疗药物并不擅长。实际上，临床上血压控制不佳有90%是由于初始用药选择错误且未采取正确的补救措施所致。”
    新型抗高血压药物和传统抗高血压药物之争能否就此决出胜负尚未可知，但循证医学有如一盏指路明灯，有效的高血压治疗策略即将浮出水面。ASCOT研究已于本月的ESC会议上正式公布，其后学术界又会反响如何？我们的栏目将连续刊载这方面的各家之言，相信会不断有精彩论题涌现，让我们拭目以待吧！

美国高血压防治新指南引发争论

发布人：OneTwoFree

2003年5月14日，美国国立卫生研究院（NIH）的国立心脏、肺和血液研究所（NHLBI）在华盛顿市召开的新闻发布会上公布了国家高血压预防、诊断、评价与治疗联合委员会的第7次报告（JNC7）——高血压预防与治疗的新指南。

　　自从1997年11月发表JNC6以来，已有30多项有关高血压治疗和控制的大型临床试验发表了结果，所积累的大量新信息呼唤新指南的产生。JNC7旨在为临床医生提供一个实用、清楚而简明的新指南。

　　5月15日在纽约召开的第18届美国高血压学会（ASH）年会上，JNC7执行委员会主席、波士顿医学院的Chobanian博士报告了JNC7。会上各国高血压权威专家们对它既有表扬也有批评。




　　提出高血压前期新概念

　　JNC7和JNC6的主要不同之处在于高血压的分类，最明显的改变是提出了“高血压前期”的概念，它指收缩压在120～139mmHg或舒张压在80～89mmHg。这比以前共识的分类跨出了很大一步，对此许多ASH代表作出评论。

　　明尼苏达医学院的Cohn博士赞同JNC7对“正常高值血压”人群（现分类为“高血压前期”）的强调。因为大多数心血管病事件发生于该人群。但与其他人一样，他对“高血压前期”一词感到不易接受。他认为这一新的分类会给一般人群带来不安。他指出，并非所有属于这一新分类的人以后都有发生高血压或心血管病事件的危险，而治疗重点只应放在会发生危险的那部分人上。新分类的提出带来一个潜在的问题，医师现在要处理总人口中50%的人。

　　JNC7执行委员会主席Chobanian博士回答说，“高血压前期”一词是经过了大量的讨论之后才决定选用的。最终JNC7执行委员会和其他有关学者认为，“高血压前期”比“正常高值血压”更具有行动取向，部分是根据被调查的医师们的意见，他们提到病人对“糖尿病前期”或“癌前期”这些名称会有所反应，但往往忽略“正常高值”这一名词。

　　另一个被广泛提出的担忧是这一新名词具有潜在的社会经济影响，因为以前被认为血压是正常的人现在会被贴上“高血压前期”的标签。Chobanian说，JNC7委员会也曾考虑过这个问题，并与保险业和雇主讨论过，以明确他们对此的反应。讨论的结果是，采用“高血压前期”这一名称，不会影响投保问题。

　　另一问题的提出得到了更多的掌声，即医师应如何告诉血压120/80mmHg的病人，他现在属于“高血压前期”，而以前他认为自己是健康的。Chobanian博士也同意JNC7指南使医师的工作更加复杂了，他承认人们不会一夜之间接受新概念。这需要大量的教育，他预言，公众需要几年的时间才能理解，对“高血压前期”他们要有所行动。但他认为，这是一个能影响人们高血压终生危险的机遇。他进一步指出，JNC7并不建议“高血压前期”者服用药物，而建议他们采取健康的生活方式，这在许多方面比服药更健康。JNC7也并未提出“高血压前期”者的血压降低目标。

　　应全面评估心血管危险

　　Cohn博士认为，在一个病人决定改变生活方式和采用药物干预之前，应对其血管健康方面进行更加全面的评估，除测血压外，还需做其他检查，如检查动脉弹性、眼底、微量白蛋白尿等。Chobanian博士证实，JNC7建议中已包括微量白蛋白检查，但他强调JNC7是供临床医师使用的简明直接的指南，而不是给高血压专家使用的指南。

　　澳大利亚的O'Rourke教授指出，JNC7不同于JNC6及WHO/国际高血压学会（ISH）的指南，它着重测动脉压而不着重评估危险。已知用血压表测量某些病人的血压不准确，以及动脉硬度随年龄增加能导致单纯性收缩期高血压，所以在决定何时应给予病人治疗时，除了测血压外，还应考虑心血管危险的其他方面。Chobanian回答说，心血管危险的评估与胆固醇、糖尿病、吸烟等其他主要危险因素有关；JNC7未建议采用这些危险因素的替代指标。

　　有几位提问者评议，JNC7中未将左室肥大（LVH）列为“强制性指征”。Chobanian证实他们曾讨论过这个问题。委员会并不是要降低LVH的重要性，JNC7将之列为重要因子，但认为还不足以列为“强制性指征”。

　　对首选利尿剂提出质疑

　　JNC7提出首先使用利尿剂进行抗高血压治疗的建议，英国McGregor教授对此提出异议。他说，单纯限制盐摄入量（这也是委员会的建议之一），即可使ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）或ARB（血管紧张素Ⅱ受体抑制剂）的疗效增强一倍。因为了解到这一点，大多数医师会选一种ARB，然后加用一种噻嗪类利尿剂。他承认多数病人最终服这2种药，但他认为如果病人限制盐摄入量，许多病人单服ACEI或ARB，血压即可得到控制，再加服利尿剂不合逻辑。他还认为用利尿剂作一线药物引起勃起功能障碍的发生率令人难以接受。

　　Chobanian博士回答了两点：①低盐膳食很难做到；②如果病人服任何一种药发生勃起功能障碍，都没有理由不换服其他药物。目前已有许多很好的药物可供选用。

　　有几位与会者提出，如果给病人试用不同的药物，对多数病人使用单一疗法即会有效。令人担心的是，当临床医师看了JNC7后，他们则据此给病人先用一种利尿剂，然后加另一种药物，而实际上只要换另一种药，许多病人就有可能通过单一疗法充分控制血压。另一顾虑是终生服利尿剂可能造成的副作用。Chobanian博士说，JNC7并未建议用一类药物（如利尿剂）取代所有其他药物，并认为这类药物比其他药物更加有效，而是要从临床实际出发，强调用综合治疗来降低血压，并维持下去。他指出，任何时候出现了副作用，这种药物都应停止使用。

　　欧洲指南将保留旧的分类

　　意大利米兰大学的Zanchetti教授将JNC7与即将问世的欧洲动脉高血压处理指南进行了比较。Zanchetti教授是欧洲高血压学会（ESH）和国际高血压学会（ISH）的前任主席，目前仍是ISH的特别成员。

　　ESH与欧洲心脏学会共同拟订了欧洲指南，将于6月13日至17日在米兰召开的第13届ESH大会上公布，并发表于6月份的J Hypertens上。Zanzhetti教授透露，欧洲学会在有些方面对JNC7有不同意见。JNC6及目前的WHO/ISH指南在高血压的处理中强调总的心血管病危险，新的欧洲指南仍然强调这一原则，而JNC7在这方面的强调得很少。欧洲新指南仍沿用JNC6及WHO/ISH指南的高血压分类，包括正常高值血压的定义。

　　欧洲指南中高血压的定义比较灵活，引用已故的英因流行病学家Rose的话，他认为“高血压是指血压的一个水平，在这个水平和其左右时，发现和治疗，它利大于弊”。欧洲指南将强调，JNC7中的“高血压前期”对于糖尿病、脑卒中或心肌梗塞后的患者可能是高血压，而对无其他危险因子的人应视为正常血压。

　　Zanchetti教授说，出于科学理论和实践两方面考虑，欧洲指南委员对“高血压前期”这一名称持不同意见，因为在理论方面，并不是收缩压在120～140mmHg的人都会发展为高血压；从实践考虑，被视为不正常的人群如此大幅增加，就会减弱高血压治疗建议的影响。

　　在抗高血压治疗方面，欧洲指南建立在与JNC7基本相同的证据上，但欧洲委员会得出的结论不那么严格，有更大的自由度。大多数新近的临床试验表明，降低血压本身是抗高血压治疗中最重要的方面，其后，除了价格以外，还有许多因素决定医师给具体病人选用何种药物。他说，如果目标是希望科学的建议能被更多人采纳，那么就需要有一个考虑了医师和病人的具体选择的更加灵活的指南。

　　Zanchetti博士还指出所有指南的局限性，即它们提出的是终生治疗建议——这样，对中年病人要进行20～25年的治疗——而指南所根据的证据只是3～5年的临床试验所积累的。这些临床试验大多未能评估对中间终点（intermediate endpoints）如LVH、微量白蛋白尿、颈动脉改变和新发糖尿病等的远期影响。这个问题不易解决，但不应忽视。总之，为在实践中更好地治疗高血压，指南应更灵活，提供更多的信息，更具教育作用，而少一些规定。

　　在这方面的争议和讨论无疑会继续下去和更加激烈。今年6月份欧洲指南在米兰公布后，相信还会有更多的争论。