对于英国NICE/BHS成人高血压指南关于β受体阻滞剂用于高血压治疗的中国专家共识                                                                          (讨论稿)


    近年来发表的大型临床试验如ASCOT和LIFE研究，以及瑞典学者Lindholm等2005年发表的荟萃分析[1]，对β受体阻滞剂在降血压治疗中的疗效、以及长期使用对糖、脂代谢的影响提出了质疑。2006年6月英国国家健康和临床优化研究所(NICE)和英国高血压学会(BHS)共同发布了《成人高血压治疗指南》的更新版（以下简称英国指南），第一次提出了"β受体阻滞剂不再是多数高血压患者的首选降压治疗药物"[2]，将β受体阻滞剂从治疗高血压的第一线药物降到了第四线药物，因此在学术界引起了强烈的反响。由于β受体阻滞剂是目前高血压临床治疗中应用非常广泛的药物，而且在冠心病、心力衰竭的治疗中占有相当重要的地位，国内众多专家也对英国指南有关β受体阻滞剂的修订给予了高度关注，并通过广泛讨论达成了共识。

一、从高血压的发病机制看β受体阻滞剂应用的合理性    交感神经系统过度激活是导致原发性高血压患者血压升高的重要机制之一[3-5]。表现为中枢交感活性输出增加、心脏及肾脏的去甲肾上腺素释放增加、肌肉交感神经张力增加、神经末梢对去甲肾上腺素的再摄取减少。交感神经系统的激活①首先通过增加肾血管阻力，促进肾素释放，后者进一步激活肾素－血管紧张素系统（RAS）；此外，抗利钠激素分泌增加导致水钠潴留；②使血管壁的张力和对钠的通透性增加，并使血管对收缩血管物质的敏感性增加，从而增高外周血管阻力；③除对心脏的正性变时、变力作用引起血流动力学发生改变外，还引起心肌细胞及血管平滑肌细胞的增生、肥大，导致心肌及血管的重塑，由此在血压的调节和维持中发挥作用[3]。

    β受体阻滞剂不仅可以对抗交感神经系统的过度激活而发挥降压作用，同时还通过降低交感神经张力而预防儿茶酚胺的心脏毒性作用、抑制过度的神经激素和RAS的激活而发挥全面心血管保护作用，包括改善心肌重塑、减少心律失常、提高室颤阈值、预防猝死等。因此，β受体阻滞剂用于高血压的治疗有着坚实的理论基础。

二、2006年英国成人高血压治疗指南关于β受体阻滞剂的论述
    2006年英国指南明确提出β受体阻滞剂不再是多数高血压患者的首选降压治疗药物。该指南推荐：在高血压的患者的初始药物治疗中，对于55岁以上患者，首选钙拮抗剂(CCB)或噻嗪类利尿剂治疗，而对于55岁以下患者，首选ACE抑制剂(ACEI)；如果单药治疗不满意，第二步应采用CCB+ACEI或利尿剂+ACEI治疗；第三步将ACEI、CCB和利尿剂三种药物联合使用；如果三药联合治疗仍然不能控制，考虑采用第四步治疗，具体措施包括增加利尿剂剂量、换用其它利尿剂、β受体阻滞剂或选择性α受体阻滞剂[2]。同时，英国指南工作组进行了健康经济模型分析，五类药物的价-效分析在临床结果方面虽未显示出统计学差异，然而，β受体阻滞剂却处于相对劣势。由此，不推荐β受体阻滞剂作为高血压的初始药物治疗。然而，英国指南也同时指出，对于年轻高血压、存在ACEI/ARB应用的禁忌症、交感神经系统活性明显升高或怀孕的患者，应考虑使用β受体阻滞剂。指南也同时指出，由于既往β受体阻滞剂的绝大部分研究数据均来源于阿替洛尔，而其它β受体阻滞剂治疗高血压的研究资料很少，所以将从阿替洛尔得到的结论推广至所有的β受体阻滞剂，还存在着不确定性，因此，需要设计良好的应用其他β受体阻滞剂治疗高血压的临床研究来更新目前的指南。

三、有关β受体阻滞剂临床应用的循证医学证据  英国指南对β受体阻滞剂治疗高血压的推荐主要基于Lindholm等2005年发表在Lancet杂志上的荟萃分析[1]。该文收集了β受体阻滞剂治疗高血压的20项临床研究，结果显示，与其它降血压药物相比，β受体阻滞剂治疗使卒中的相对危险性增加16%，使2型糖尿病的发病也显著增加。但该荟萃分析存在以下几方面的问题：①所入选的研究存在一定的局限性。20项研究中有17项为阿替洛尔的临床研究，仅3项为非阿替洛尔的临床研究；一部分研究（如MRC及MRC-O）为单盲研究[6,7]；②因为MAPHY为HAPPHY研究的一部分而被剔除，MAPHY研究是一项包括了3234例患者、关于美托洛尔与利尿剂比较预防高血压患者动脉粥样硬化的研究，与利尿剂相比较，美托洛尔治疗显著降低了患者的病死率、心血管猝死及冠心病事件的发生率[8]。③对荟萃分析中17项阿替洛尔临床研究的分析显示，与其它降压药物相比，阿替洛尔使卒中的相对危险性显著增加达26%，所有原因死亡增加8%；由于非阿替洛尔的β受体阻滞剂的临床试验太少，包括卒中在内的心血管终点的发生率与其它降血压药物相比，并没有显著差别。实际上，Carlberg等2004年对阿替洛尔与安慰剂或其它降血压药物比较的荟萃分析[10]已经显示，水溶性的阿替洛尔在降血压的同时，并不能减少心血管事件的发生率和死亡率，并指出阿替洛尔不应再作为抗高血压研究的活性参照药物。因此，Lindholm等将从阿替洛尔临床研究中得到的结论，武断地推广到其它的β受体阻滞剂。④荟萃分析中入选的ASCOT－BPLA研究是β受体阻滞剂＋利尿剂与ACEI+钙拮抗剂两种治疗方案之间的比较 [9]。该研究结束时仅有14.3%和8.8%的患者分别接受氨氯地平或阿替洛尔单药治疗，因此该研究并非是β受体阻滞剂与其它降压药之间的头对头比较。

β受体阻滞剂用于治疗高血压     β受体阻滞剂治疗高血压能改善患者的长期临床转归，包括降低病死率、脑卒中和心力衰竭发生率。许多大规模临床治疗试验，如STOP-H、MAPHY、UKPDS、CAPP、STOP-2研究[8,10,11,12,13]，已经提供了充分的证据。国际高血压学会组织的第一与第二轮的前瞻性BPLTTC荟萃分析均显示，β受体阻滞剂在降低血压和降低心血管危险方面与钙拮抗剂或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）无显著差别[14,15]。在MAPHY研究中，对3234例轻中度高血压患者平均4.2年的随访显示，美托洛尔与利尿剂具有相同的降压疗效，但总死亡率、心源性死亡和心源性猝死发生在美托洛尔组显著低于利尿剂组 (P均<0.05)[8]。基于β受体阻滞剂多年来治疗高血压的大量循证医学证据，国内、外的高血压治疗指南均将β受体阻滞剂作为治疗高血压的第一线降血压药物。⑤英国指南本身也明确注明不包括中国及亚裔人群，并且需要进一步的循证医学证据的支持。

心肌梗死后β受体阻滞剂的应用     β受体阻滞剂治疗急性心肌梗死（AMI）的临床疗效更是被大量的临床研究所证实。来自PAMI、Stent-PAMI、Air-PAMI及CADILLAC研究的资料提示，β受体阻滞剂用于再灌注治疗之前可以显著降低病死率[16,17]。因此，各个国家或地区的指南均将β受体阻滞剂作为AMI患者挽救生命的一线用药。2004年ACC/AHA在心梗早期应用β受体阻滞剂指南中指出，如果没有禁忌证，无论患者是否接受溶栓治疗或直接PCI，均应立即给予口服β受体阻滞剂（I，A）；对于ST段抬高的心梗患者，特别是出现心动过速或高血压时，如无禁忌证，可以迅速给予静脉β受体阻滞剂（II，B）。2004年ESC专家共识也作出了同样的推荐，并指出β受体阻滞剂可以缩小梗死面积，减少威胁生命的心律失常，缓解疼痛，降低病死率（包括心源性猝死）。

    β受体阻滞剂在心梗二级预防中的作用也得到公认。1998年美国心血管协作计划对包括201 752例心梗后患者进行长达2年的随访发现，应用β受体阻滞剂长期治疗可降低各组患者的病死率[19]。对包括3.5万例心梗后存活者的一系列大型、长期研究进行分析发现，β受体阻滞剂在心肌梗死后患者，通过降低心源性死亡、心源性猝死和再发心肌梗死，可提高患者的存活率达20~25%。对82项随机临床研究（其中31项经过长期随访）的荟萃分析发现，长期使用β受体阻滞剂可以显著降低病死率和心血管事件发病率，即使是在同时使用阿司匹林、溶栓药物及ACEI的情况下，获益依然存在。深入分析这些研究可以发现阳性结果仅出现于普萘洛尔、美托洛尔等脂溶性β受体阻滞剂治疗时，而水溶性β受体阻滞剂如阿替洛尔则未见此作用。

  β受体阻滞剂治疗心力衰竭
    β受体阻滞剂通过抑制过度激活的交感神经系统，减慢心率，抑制儿茶酚胺的心脏毒性，在数项收缩性心力衰竭的临床试验中（包括CIBISII、COPERNICUS和MERIT-HF）[20,21.22]，均显示β受体阻滞剂的治疗可明显降低患者的病死率死亡率达35%。在心肌梗死后合并轻中度左心室收缩功能受损的患者，β受体阻滞剂治疗同样能够显著改善患者的长期预后。在心力衰竭治疗中，β受体阻滞剂与ACEI联合应用已被证明能降低心力衰竭的患病率和病死率，是慢性心力衰竭药物治疗方案中的重要组成部分。

    国内外的心力衰竭指南一致推荐，对于无禁忌的所有缺血性或非缺血性心肌病引起的、NYHA II-IV级、稳定的慢性收缩性心力衰竭患者均应使用β受体阻滞剂治疗（I，A）。对急性心梗后左心室收缩功能受损、有或无症状的心衰患者均应长期使用β受体阻滞剂，以降低死亡率（I，A）。

    预防心源性猝死    动物实验提示β受体阻滞剂预防室颤的作用取决于进入中枢神经系统的β受体阻滞剂的数量，故脂溶性β受体阻滞剂（如比索洛尔、美托洛尔和普萘洛尔）预防猝死的作用可能优于水溶性β受体阻滞剂（阿替洛尔）。而脂溶性的β受体阻滞剂则已经在高血压、急性心肌梗死和心肌梗死后二级预防、慢性心力衰竭等大规模临床研究中被证明能显著降低患病率和病死率。并且β受体阻滞剂是唯一被证明能够降低猝死的药物，其作用是其他药物所不能替代的。

    β受体阻滞剂在心肌梗死和心力衰竭治疗中，对病死率的降低主要来源于对猝死发生率的降低。Framingham长达26年的前瞻性研究表明，心原性猝死中90%与心律失常相关，而心律失常性猝死中，80%与室性快速性心律失常相关[23]。β受体阻滞剂抗室颤、降低猝死的机制包括：①使室颤阈值升高60%~80%；②阻断中枢交感神经，外周交感神经兴奋性减弱，迷走神经兴奋性增强；③降低心率，稳定心电活动。

    在各种临床指南及治疗原则中都将β受体阻滞剂作为心原性猝死的一级和二级预防药物。对于急性心肌梗死、心力衰竭、肥厚性心肌病等猝死发生率高的患者，β受体阻滞剂是首选的预防心脏性猝死的药物。

    从上述β受体阻滞剂在心血管领域中的广泛应用的循证医学证据可以看出，脂溶性β受体阻滞剂具有全面的心血管保护作用，尤其是预防心源性猝死这一作用是现有任何药物都不能取代的。抗高血压治疗的目标不仅是控制血压水平，降低患者心血管事件发病率和长期的病死率是降血压治疗的最终目的，β受体阻滞剂（尤其是脂溶性β受体阻滞剂）除公认的降压作用外，在心肌梗死、心力衰竭、猝死预防等方面的疗效已成不争事实。在科学发展的今天，药物的疗效和安全性需要经历循证医学的考验，同类药物的理化属性不同，其疗效和副作用可能会有差异；即使同一药物不同剂型，治疗作用也有不同。单纯因为水溶性的阿替洛尔被证实无心血管保护作用而取消所有的β受体阻滞剂抗高血压的一线用药地位是缺乏科学依据的。

    四、中国专家的共识与推荐
    通过对既往β受体阻滞剂用于高血压及其相关疾病治疗的大规模临床研究的回顾，对近年来临床试验荟萃分析的剖析，以及对英国NICE/BHS成人高血压指南的理解，中国专家对β受体阻滞剂用于治疗高血压达成以下共识：

    1、b-受体阻滞剂仍然是临床上治疗高血压的有效、安全的药物，是临床上常用的降血压药物之一。但鉴于水溶性β受体阻滞剂如阿替洛尔在临床试验中所暴露的问题，不推荐将其作为降血压治疗的首选用药。
    2、目前正在使用β受体阻滞剂进行治疗的患者，应当继续使用，不应换药。
    3、β受体阻滞剂对合并以下情况的患者具有不可替代的地位，应当首选：快速性的心律失常、冠心病（稳定/不稳定性心绞痛、心肌梗死后）、心力衰竭合并高血压患者；交感神经活性增高患者(高血压发病早期心率增快者、社会心理应激者、焦虑等精神压力增加者、围手术期高血压、高循环动力状态如甲亢、高原生活者等)和妊娠高血压；禁忌使用或不能耐受ACE抑制剂或ARB的年轻高血压患者
    4、在临床用药中，注意尽量选用无内在拟交感活性、对β1受体选择性较高、或兼有α受体阻断作用的β受体阻滞剂，以减少长期用药的不良反应。选择性β１受体阻滞剂和兼有α阻断作用的β受体阻滞剂不同于传统非选择性β受体阻滞剂，它们对糖、脂代谢的影响、以及对外周血管的影响相对较小，可以更安全、有效地应用于糖尿病合并高血压患者。
    5、β受体阻滞剂与其它药物的合用在降血压治疗中具有重要意义。β受体阻滞剂与长效二氢吡啶类钙拮抗剂或α受体阻滞剂的联合，不仅能获得协同降压作用，并可以抑制钙拮抗剂或α受体阻滞剂引起的反射性交感神经兴奋；从靶器官保护的角度来说，β受体阻滞剂与ACEI/ARB的联合是目前推荐用于高血压合并心力衰竭和心肌梗死的标准治疗，ACEI/ARB对糖代谢的有利作用可以抵消β受体阻滞剂潜在的对糖代谢的不利影响。
    6、在无心力衰竭的患者中，应避免大剂量β受体阻滞剂与噻嗪类利尿剂的单独联合，以减少引起糖、脂代谢紊乱的可能性。
    7、对合并糖、脂代谢紊乱、或代谢综合征的心梗、心衰的高血压患者，β受体阻滞剂不推荐作为初始治疗的用药选择。

    五、小结
    交感神经过度激活是高血压重要的发病机制之一，循证医学证据表明β阻滞剂具有明确的降压疗效和心血管保护作用。荟萃分析显示，水溶性的β受体阻滞剂如阿替洛尔在降低血压的同时，与其它降血压药物相比，并不能减少心血管事件的发生率和病死率，因此，阿替洛尔不应再作为抗高血压研究的活性参照药物和治疗的常规用药。武断地将阿替洛尔的不良作用推广到所以的β受体阻滞剂是缺乏科学证据的。鉴于β受体阻滞剂对心血管系统明确的保护作用，在获得进一步研究证据之前，除阿替洛尔以外的β受体阻滞剂仍可作为新发或年轻的高血压患者药物治疗的选择，尤其适用于合并心肌梗死后、心绞痛及心力衰竭的患者。


    参考文献：
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β受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭——从禁忌证到适应证
作者：王振东

慢性心力衰竭是指在静脉回流正常的情况下，由于心肌收缩或和舒张功能障碍，使心排血量绝对或相对低于全身组织代谢需要的临床综合症。临床上可出现肺及体循环淤血的症状及体征。人们慢性心力衰竭认识大约经历以下四个阶段，第一阶段（解剖学阶段）：20世纪年代以前认识形成心衰的疾病，心衰是心肌收缩功能不足所致，治疗：强心药（洋地黄）和利尿；第二阶段（血流动力学阶段）：20世纪70年代至90年代认识心衰的血流动力学机制，注重心衰中前后负荷的作用，治疗：血管扩张剂和非洋地黄正性肌力药；第三阶段（神经体液阶段）：20世纪90年代以后认识交感、副交感系统在心衰中的作用，认识系统在心衰中的作用，认识许多新的内分泌因子，认识到心衰的代偿因素的持续存在会走向反面，成为预后的不利因素，治疗：对治疗心衰的重新认识，β-阻滞剂的临床应用；第四阶段（分子生物学阶段）;基因在心衰中的改变，基因治疗。
在过去的十几年中，心力衰竭的治疗概念发生了根本性的转变，就是从短期的、血液动力学药理学措施转为长期的、修复性的策略，目的是有利于改变衰竭心脏的生物学性质。β受体阻滞剂成功地应用于慢性心力衰竭的治疗，从心力衰竭的禁忌证转而成为适应证，正是上述治疗概念发生根本性转变的范例。
  β受体阻滞剂治疗的作用机制
β受体阻滞剂治疗CHF的机制涉及多方面的因素，至今尚未完全明了。主要有以下几点：①减少去甲肾上腺素（NE）及其作用。口受体阻滞剂一方面通过减少神经末梢突触间NE，另一方面通过增加NE清除率使循环NE下降5O此外β受体阻滞剂还能直接阻断儿茶酚胺的毒性，体内实验发现，β受体阻滞剂对嗜铬细胞瘤所致的心肌病有逆转作用。②使β受体密度增高，应激时对β受体激动剂的反应性增强。③β受体阻滞剂还能纠正由于心脏交感神经分布不均所致的局部心肌运动异常。④β受体阻滞剂通过减少肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的释放，降低了血管收缩活性和直接心脏毒性，而且NE、血管紧张素可能有潜在的致蛋白合成、心肌肥厚作用。长期应用β受体阻滞剂在心肌重构方面的作用还有待研究。⑤抗心律失常，降低猝死率。⑥抑制细胞增生：卡维地洛在体外实验中证明具有抗氧化作用，清除氧自由基，抑制平滑细胞增生，从而延缓冠状动脉粥样硬化的发生，减缓CHF中血管重构，避免CHF加重。⑦a受体阻断作用：如卡维洛、拉贝洛尔具有a受体阻断作用，可扩张血管，降低CHF患者的血管阻力，减少心脏的前、后负荷。
二    β受体阻滞剂治疗CHF的历史及临床试验
    β受体阻滞剂在心血管病临床的应用历史已达40年，在治疗心绞痛、高血压及某些心律失常等方面效果肯定，是临床常用药物。由于β受体阻滞剂具有负性变时及变力作用，所以心力衰竭曾被认为是使用β受体阻滞剂的禁忌症。但是，多年来临床经常尝试应用β受体阻滞剂能减慢心率的特点，以改善临床症状。
    1975年，瑞典哥德堡大学的医生Waagstein F等人开创了用β受体阻滞剂治疗充血性心力衰竭大样本临床研究的先例。Waagstein F应用美托洛尔于扩张性心肌病伴心衰的患者。12~18个月的多中心临床试验结果显示[3]，治疗组需做心脏移植的病例数低于对照组，整体指标提示心功能改善的病例数多于对照组。这一结果大大鼓舞了临床研究。随后又有类似的研究，如：1993年的美托洛尔对扩张性心肌病的随机、双盲、安慰剂对照、多中心临床试验（Metoprolol in Dilated Cardiomyopathy MDC）[4]。自1986年9月至1991年7月，完成于1992年7月31日383例入选的结果显示：死亡或需心脏移植的患者在安慰剂组38例，美托洛尔组25例，美托洛尔组危险性下降34％（95％可信限为6％～62％，P＝0.058）。其中安慰剂组死亡19例，美托洛尔组死亡23例（P＝0.69）需心脏移植的患者安慰剂组19例，美托洛尔组2例（P=0.0001）。在42例死亡中，30例（71％）为猝死。这一研究观察到左室EF值、运动耐力、心率、每搏输出量、心脏作功指数等指标分别在6个月、12个月有改善。美托洛尔的平均剂量为115±51mg/d。
近年来，设计较完善的大规模前瞻性临床试验也都得到结果，它们分别是：
1. 美托洛尔控释剂/缓释剂干预充血性心力衰竭试验MERIT-HF[5]（Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestion Heart Failure）。MERIT-HF入选3991例心功能NYHA II~IV级，射血分数≤0.40的慢性心衰病人，2001人分入安慰剂组。美托洛尔的起始剂量每日12.5mg或25mg，目标剂量每日200mg，在8周内逐步递增剂量。主要终点为所有原因的死亡。因为中期分析效果明确，本研究提前结束，平均随访时间为1年。所有原因的死亡率：美托洛尔组为7.2，安慰剂组为11，相对危险度下降34，猝死率比安慰剂组低，危险性明显下降41（P=0.0002）。进一步分析心功能II级、Ⅲ级猝死患者分别占64与59％，Ⅳ级患者占33％。因而美托洛尔降低心功能II级、Ⅲ级患者的猝死率是十分明显的。亚组分析：795例左心室射血分数（LVEF）<25（平均19），NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级严重心力衰竭患者，美托洛尔缓释片组（n=399）与安慰剂组（n=396）的年死亡率分别为11.7和19.1，死亡危险性降低39（P=0.0086），猝死降低45（P=0.024）。
2. 心功能不全比索洛尔研究I，II[6.7]（The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study I，II CIBIS I，II）。 CIBIS II也是因疗效显著而提前结束研究，平均随访16个月。结果所有原因死亡率用药组为11.8，安慰剂组为17.3，用药组死亡相对危险度下降34，猝死相对危险度降低44％（P＝0.001）。
3. 美国卡维地洛心衰研究[8]US Carvedilol Heart Failure Study。US Carvedilol Study 中1094例慢性心力衰竭患者随机接受卡维地洛治疗696例，安慰剂398例。6个月时用药组死亡率明显降低（3.2对比7.8），因而提前终止试验。
4. 卡维地洛前瞻性随机累积生存试验COPERNICUS[9]（Carvedilol Prospective Randomised Cumulative Survival Trial）。COPERNICUS是用卡维地洛治疗严重慢性心力衰竭，心功能III、IV级，LVEF<0.25患者的临床研究。入组2289例。结果总死亡率用药组11.4，安慰剂组19.7，相对危险减少39，再住院率用药组16.7，安慰剂组25.3。本研究平均随访10.4个月，也是提前终止试验。
5. 卡维地洛或美托洛尔欧洲试验也称彗星研究COMET[10]（Carvedilol or Metoprolol European Trial）研究是直接比较两种不同β受体阻滞剂，治疗ＣＨＦ对预后影响的最大规模临床试验。该研究共入选ＥＦ≤35％的轻、中、重型CHF患者3029例，在利尿剂和ACEI治疗基础上，分别采用卡维地洛，目标剂量为25mg每日２次与美托洛尔，目标剂量为50mg，每日２次治疗。这两种目标剂量的选择建立在以往剂量与心率减慢关系研究的基础之上。已有的研究提示，达到等效的心脏β１受体阻滞，卡维地洛与美托洛尔的剂量比例应该是1:2。试验的主要终点是总死亡率，各种原因住院率或死亡率。结果显示，卡维地洛组总死亡率显著低于美托洛尔组17％ Ｐ＝0.0017，心血管病死亡率降低20％Ｐ＝0.0004，各种原因住院或死亡联合终点减少6.3％Ｐ＝0.12，表明卡维地洛在减少患者死亡与延长生命方面明显优于美托洛尔。COMET研究的重要意义和贡献是：证明了不同品种和制剂的β受体阻滞剂治疗CHF在改善患者预后方面存在差异。卡维地洛改善预后的作用优于美托洛尔。
    上述几个研究都是选择射血分数≤0.40，中、重度心力衰竭的患者。这些患者在强心、利尿和ACEI治疗的基础上，并在病情稳定状态下加用β受体阻滞剂的。这些研究显示了β受体阻滞剂对缺血性或非缺血性扩张型心肌病，高血压病心力衰竭等患者在原有治疗基础上有明确的、改善预后的治疗效果。这对进一步降低死亡率和再住院率及改善生存率是有益的。这样，应用β受体阻滞剂治疗心衰已成为当前人们关注的热点。这一研究进一步提示了β受体阻滞剂在心力衰竭中的应用前景。
　　三、β受体阻滞剂的分类
      目前有三类β受体阻滞剂[11]：（1）非选择性β1和β2受体阻滞剂。（2）选择性β1受体阻滞剂。（3）兼有β1、β2和α1受体阻滞作用的制剂。根据内在拟交感活（ISA）和具有有膜阻滞作用（MSA），又可分为ISA的β受体阻滞剂和具有MSA的β受体阻滞剂。根据水溶性可分为亲脂性β受体阻滞剂和亲水性β受体阻滞剂（见表1）。
目前临床上应用的主要是选择性β1受体阻滞剂和非选择性β/α受体阻滞剂。美托洛尔β1/β2的选择性约75倍；比索洛尔约120倍。卡维地洛的β1/β2的选择性约7倍；β1/α1的选择性约2～3倍，具有中度血管扩张作用。
　　非选择性β受体阻滞剂，由于抑制心肌的同时伴有外周阻力增加，使心输出量显著减少，耐受性较差。选择性β1受体阻滞剂，β2受体支持心肌和扩张外周血管的作用仍被保留，因而耐受性较好。兼有β1、β2和α1受体阻滞作用的卡维地洛，口服时，其α受体阻滞和β受体阻滞作用相等，故起始治疗或加量时，易有体位性低血压，多为自限性，或减少利尿剂的剂量即可解决。

表1  β受体阻滞剂的分类和药理学特点

药          名	心脏选择性	ISA	MSA	半衰期(h)	清 除 途 径	脂 溶 性
非选择性β1 和β2阻滞剂 阿普洛尔 普萘洛尔 喷布洛尔 吲哚洛尔 波吲洛尔 纳多洛尔 噻吗洛尔 选择性β1 受体阻滞剂 醋丁洛尔 比索洛尔 倍他洛尔 阿替洛尔 美托洛尔 兼有α1阻滞的 β受体阻滞剂 拉贝洛尔 卡维地洛 阻滞β1受体的 同时激动β2 受体并扩血管 噻利洛尔 肝 肝、肾 肾 肝 肝 肾 肝 肝	- - - - -

注：选择性β1受体阻滞剂并不是只与β1受体结合，而是与β1受体的比例比与β2受体结合的比例大，即在低于阻滞β2受体激动所需的深度下阻止β1受体激动，在较高剂量下β1受体的选择性消失。
　　四、临床应用
　　1．适应证[12]：所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级患者，LVEF<35～40，病情稳定者，均必须应用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。NYHA心功能Ⅳ级心力衰竭患者，需待病情稳定后（4天内未静脉用药；已无液体潴留并体重恒定），在严密监护下由专科医师指导应用。必须强调，β受体阻滞剂不能应用于“抢救”急性心力衰竭患者，包括难治性心力衰竭需静脉给药者。β受体阻滞剂应在ACE抑制剂和利尿剂的基础上加用，地高辛亦可应用。医师应告知患者：（1）症状改善常在治疗2～3个月时才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展。（2）不良反应常发生在治疗早期，但一般不妨碍长期用药。
　　虽然β受体阻滞剂能掩盖低血糖的症状，但有资料表明糖尿病患者获益更多，所以心力衰竭伴糖尿病仍可应用。
　　2．禁忌证[12]：支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率<55次/min）、二度及以上房室阻滞（除非已安装起搏器）均不能应用。有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用。
　　3．临床应用原则：（1）必须从极低剂量开始，如美托洛尔缓释片12.5mg，1日1次；比索洛尔1.25mg，1日1次；卡维地洛3.125mg，1日2次。如患者能耐受前一剂量，可每隔2～4周将剂量加倍，如前一较低剂量出现不良反应，可延迟加量计划直至不良反应消失。如此谨慎的用药，则β受体阻滞的早期不良反应一般均不需停药。临床试验受体β受体阻滞剂的耐受性为85～90。（2）起始治疗前和治疗期间患者必须体重恒定，已无明显液体潴留，利尿剂已维持在最合适剂量。若患者有体液不足，易于产生低血压；但如有液体潴留，则增加心力衰竭恶化的危险。（3）如何确定最大剂量：确定β受体阻滞剂治疗心力衰竭的剂量，原则与ACE抑制剂相同，并不按患者的治疗反应来定，应增加到事先设定的目标剂量，如患者不能耐受目标剂量，也可用较低剂量，亦就是最大耐受量。MERIT-HF试验表明低剂量（美托洛尔缓释片<100mg）与高剂量（美托洛尔缓释片100～200mg）同样能达到目标心率，并降低死亡率、猝死率、住院率和撤药率。因此如不能耐受高剂量，低剂量仍应维持应用。
目标剂量，也就是达到β受体有效阻滞的剂量，可根据清醒静息心率来确定，以维持在60次/min为宜，但不宜<55次/min。一般勿超过临床试验所用的最大剂量（见表2）。中国人缺少有关资料，而且β受体阻滞剂的个体差异很大，因此治疗宜个体化。一旦达到目标剂量或最大耐受量后，一般长期维持并不困难。应避免突然撤药，因可引起病情显著恶化。如在β受体阻滞剂用药期间，心力衰竭有轻或中度加重，首先应调整利尿剂和ACE抑制剂用量，以达到临床稳定。如病情恶化需静脉用药时，可将β受体阻滞剂暂时减量或停用，但应尽量避免停用，以免产生反跳。减量过程也应缓慢，每2～4d减1次量，2周内减完。病情稳定后再加量或继续应用。如需静脉应用正性肌力药时，磷酸二酯酶抑制剂较β受体激动剂更为合适，因后者的作用可被β受体阻滞剂所拮抗。
表2  常用β受体阻滞剂目标剂量

	开始剂量mg	目标剂量mg
比索洛尔 卡维地洛 美托洛尔	1.25  QD 3．125 Bid 12.5-25（普通片/缓释片） （Bid/QD）	10  QD 25-50  Bid 200

　　4．临床应用时的监测：（1）低血压：特别是有α受体阻滞剂作用的制剂易于发生。一般在首剂或加量的24～48h内发生。通常重复用药后可自动消失。为减少低血压的危险，应首先将血管扩张剂减量或停用。也可将ACE抑制剂减量或与β受体阻滞剂在每日不同的时间应用，以后再恢复ACE制剂的用量。一般情况下，不主张将利尿剂减量，因恐引起液体潴留，除非上述措施无效。（2）液体潴留和心力衰竭：常在起始治疗后3～5d体重增加，如不处理，1～2周后常致心衰竭恶化，因此，应要求患者每日称体重，如有增加，应立即增加利尿剂用量，直至体重恢复到治疗前水平。（3）心动过缓和房室传导阻滞：低剂量β受体阻滞剂不易发生这类不良反应，但在增量过程中，危险性亦逐渐增加。如心率<55次/min或出现二、三度房室传导阻滞，应将β受体阻滞剂减量或停用。此外，医生应注意药物相互作用的可能性。
　　五、选用何种类型的β受体阻滞剂
　　衰竭心脏肾上腺素能活性增加的主要来源是心脏神经元衍生的NE，而NE是一种β1受体选择性激动剂。NE对人的β1受体的选择性为β2受体的20倍，为α1受体的10倍。衰竭心脏中β1、β2、α1约2∶1∶1，因而，β1肾上腺素能受体信号传递是最主要的心脏毒性通路，治疗心力衰竭最重要的是阻β1受体。目前的意见仍然是：选择性β1受体阻滞剂美托洛尔、比索洛尔和非选择性β、α受体阻滞剂卡维地洛均可用于慢性心力衰竭。但COMET告诉我们卡维地洛改善预后的作用优于美托洛尔。
　　必需强调的是，β受体阻滞剂是一很强的负性肌力药，以往一直被禁用于心力衰竭治疗。在β受体阻滞剂治疗心力衰竭的临床试验亦表明，治疗初期对心功能有明显的抑制作用，LVEF降低，但长期治疗（>3个月时）则一致改善心功能，LVEF明显增加。这种急性药理作用与长期治疗截然不同的效应被认为是内源性心肌功能的“生物学效应”，而且是—种时间依赖性的生物学效应。人体研究和动物实验均表明心功能的改善是由于内源性心肌细胞收缩功能的加强。临床试验表明长期应用β受体阻滞剂4～12个月后能降低心室肌重、容量、改善心室形状、亦就是逆转心室重塑。β受体阻滞剂之所以能从“心力衰竭的禁忌证”转而成为常规治疗的一部分，就是因为走出了“短期”“药理学”治疗的误区，认识到了“长期”治疗的“生物学效应”，这也就是近年来心衰治疗概念发生根本性转变的依据，即：修复性策略——改变衰竭心脏的生物学性质。

β受体阻滞剂是一作用强大的负性肌力药物，治疗初期对心功能有抑制作用，但长期治疗（≥ 3 个月）则一致改善心功能， LVEF 增加。因此该药不是抢救用药，用药时强调临床情况稳定，有利尿剂、 ACEI 治疗和选择性洋地黄类药物的基础，应从非常小的剂量开始，推荐美托洛尔 12.5mg/d ，比索洛尔 1.25mg/d ，卡维地洛 3.125mg/d ，每 2 ～ 4 （ 1 ～ 2 ）周剂量加倍。一般认为高剂量优于低剂量，所以目标剂量应是患者最大耐受量，建议美托洛尔 50mg － 100mg/d 即可。清醒静息心率＜ 55 次 /min 或出现Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞，是停减药物的指征。

β受体阻滞剂的应用和禁忌

来自：丁香园
β受体阻滞剂在心血管内科应用广泛，以下是丁香园网友对这类药物的应用、作用机理以及不良反应和禁忌症的讨论和分析。
网友[lfhy]：

β受体阻滞剂分为选择性和非选择性两种，而我们常分为水溶性和脂溶性两种，脂溶性的具有预防猝死的作用，而水溶性的没有，故常选脂溶性的，如倍他乐克、心得安、卡维地洛等，主要是倍他乐克，而少用水溶性的阿替洛尔。所以说如果无禁忌症，对于冠心病者，倍他乐克是少不了的，其应用原则是：从小剂量开始，根据心率、血压逐渐加量。常见的副作用是乏力，但随着时间的推移会逐渐的减轻，再就是性功能下降；该药的注意事项事项是不能突然停药。

网友[dabao778901]：
至于作用机理、适应症、禁忌症，教科书上均有明确记载，本人仅就在冠心病中的不良反应作一介绍。
β受体阻滞剂的不良反应由以下几个方面：
1、体位性低血压；
2、支气管痉挛：为药物对β2受体组滞作用所致；
3、加重外周循环性疾病：为药物对β2受体组滞作用所致；
4、心力衰竭加重；
5、心动过缓、传导阻滞：为药物对β1受体组滞作用所致；
6、脂质代谢异常；
7、掩盖低血糖症状；
8、抑郁；
9、乏力、阳萎，大剂量长期应用可能发生。
网友[cc67834941]：

禁忌症：
1、心源性休克；
2、病窦；
3、Ⅱ，Ⅲ度房室传导阻滞；
4、不稳定的、失代偿性心力衰竭患者（肺水肿，低血压或低灌注）；
5、有症状的低血压或心动过缓。
最新英国高血压指南，取消β受体阻断剂作为一线降压药，现在引起了很大的争议，其原因在于用于分析的大规模临床实验均用的阿替洛尔并非美托洛尔，同时阿替洛尔为水溶性而美托洛尔是脂溶性的，他们的药理作用并非完全相同，故阿替洛尔并不能代表美托洛尔等其他β受体阻断剂。在指南中也有明确说明。现在使用美托洛尔进行的大规模临床实验几乎没有，不知道以后生产美托洛尔的医药公司会不会努力做这方面的临床实验，来说明其他β受体阻断剂的临床效果。
网友[SUNNY555 ]：
请问为什么脂溶性的具有预防猝死的作用，而水溶性的没有？
网友[ecosway ]：
脂溶性药物快速完全从胃肠道吸收，在肠壁和肝内广泛代谢（首过效应），因此其生物利用度低（10%～30%）。脂溶性药物清除半衰期短（1～5小时）。
水溶性β受体阻滞剂完全从胃肠道吸收，而以原形或活性代谢产物从肾脏排出，其半衰期长（6－24小时），与其他肝代谢药物无相互作用。它们很少通过血脑屏障。肾小球滤过率减低（老年人、肾功能不全）时，清除半衰期延长。

β受体阻滞剂的不良反应：一般耐受良好，但可能发生严重副作用，尤其在使用大剂量时。

1、心血管方面：可能引起严重的窦性心动过缓或房室阻滞。这些副作用主要见于用药之前已有窦房结功能和房室结（而不是束支或分支）传导受损的患者，而很少发生于早期静脉用药的急性心肌梗死或口服用药的慢性心力衰竭患者。左、右束支或分支阻滞以及Ｉ度房室阻滞不是β受体阻滞剂禁忌证。β受体阻滞剂可能诱发或加重四肢发冷或Raynaud现象，使有严重外周血管疾病患者的症状加重。但在外周血管疾病和冠心病患者阻断β受体临床显著获益。外周血管疾病患者常合并有冠心病。具有扩张外周血管作用的β受体阻滞剂或选择性β１受体阻滞剂外周血管副作用较轻。β受体阻滞剂也可增加冠状动脉血管运动张力。

2、代谢方面：在胰岛素依赖性1型糖尿病患者，非选择性β受体阻滞剂掩盖某些低血糖的警示症状（震颤、心动过速）；但其他低血糖体征（如出汗）仍存在。因此，在胰岛素依赖性糖尿病患者中至少应首选选择性β１受体阻滞剂。在许多临床情况，尤其是心肌梗死后的糖尿病患者，β受体阻滞剂获益显著大于风险。

3、肺脏方面：β受体阻滞剂可能引起致命性的气道阻力增加，禁忌用于哮喘或支气管痉挛性慢性阻塞性肺疾病患者。在某些慢性阻塞性肺疾病患者，使用选择性β１受体阻滞剂可能的受益大于恶化肺功能的危险。有哮喘史仍应视为β受体阻滞剂的禁忌证。但如无明显的反应性气道疾病，慢性阻塞性肺疾病并非β受体阻滞剂的禁忌证。

4、中枢作用：疲乏、头痛、睡眠障碍、失眠和多梦、抑郁在使用水溶性药物时较少见。疲乏在某些病人可能与骨骼肌血流减少有关，而在另一些病人可能是由于中枢作用。

5、性功能障碍：在某些患者，β受体阻滞剂可能引起或加重勃起功能障碍或丧失性欲。

6、在长期使用β受体阻滞剂后，突然停药，可出现反跳症状（高血压、心律失常、心绞痛恶化）。因此，应避免突出撤药。
禁忌证：哮喘、有症状的低血压或心动过缓以及严重失代偿的心力衰竭。在β受体阻滞剂治疗利大于弊的患者，禁忌证可能是相对的。无支气管痉挛的慢性阻塞性肺疾病和外周血管病不应视为选择性β１受体阻滞剂的绝对禁忌证，并且高危患者可能从该类药物治疗明显获益。心力衰竭伴有病窦综合征或II、III 度房室阻滞的患者预先接受起搏治疗，以耐受β受体阻滞剂，仍可能获益，但这一方式尚未正式经受临床试验验证。糖尿病或下肢间歇跛行不是使用β受体的绝对禁忌证。
在哥德堡美托洛尔研究中，在急性心梗早期静注美托洛尔或安慰剂，并在随后三个月内口服治疗。在美托洛尔组只有很少病人发展为心力衰竭。肺底有啰音和/或静注呋噻咪的肺充血病人，美托洛尔治疗更有效果，并减少死亡率和患病率。
一个小的研究将西利洛尔和埃斯洛尔在严重的心衰中做对比。在相同的减慢心率作用下，西利洛尔减少CI更少，据证明是由于扩血管作用的差异。此差异的临床重要性还不清楚。
在MIAMI试验中对病人进行侵入性血流动力学检查，发现肺楔压升至30mmHg。这些病人用美托洛尔治疗显示充盈压降低。
以下就是NICE基于阿替洛尔和普奈洛尔的研究，而对β受体阻滞剂的使用提出了的建议：
不再将β受体阻滞剂用作高血压的常规初始治疗用药。 但对部分年轻患者仍考虑使用，特别是：
☆对仍有生育可能的妇女；
☆对交感神经过度兴奋的患者；
☆对有ACEI或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂不耐受或有使用禁忌证的患者。

● 如果患者在服用β受体阻滞剂的同时需加用第2种药物,应考虑加用CCB，而不要加用噻嗪类利尿剂，以降低患者发生糖尿病的危险。
● 如果患者的血压在加用β受体阻滞剂后能够得到良好的控制，建议在常规随访的前提下长期维持这种治疗方案。对这些患者无需将β受体阻滞剂代以其他药物。
● 在停用β受体阻滞剂时，要逐步撤药。
● 如果患者有明确的β受体阻滞剂用药指征，例如存在有症状的心绞痛或既往有心肌梗死病史，则不应停用β受体阻滞剂。
目前部分医生认为β受体阻滞剂会增加糖尿病患者发生严重低血糖的危险，而恰恰相反，这些患者从β受体阻滞剂获益最大。哥德堡美托洛尔研究、MIAMI研究及ISIS研究均证明急性心梗患者应用β受体阻滞剂能分别降低早期死亡率36%、12%和15%，而对伴有糖尿病患者的疗效更显著，早期死亡率分别降低58%、50%和22%。BHAT研究进一步证实急性心梗患者应用β受体阻滞剂使长期死亡的危险降低22%，使伴有糖尿病患者长期死亡的危险降低35%。MERIT－HF研究对心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级的心衰合并高血压患者回顾性亚组分析结果显示，与安慰剂组相比，美托洛尔组总死亡率下降39%（P＝0.0022），高血压心衰患者的猝死危险下降41%（P＝0.0002）。可见，美托洛尔在高血压的一、二级预防中均占重要地位。
人们对β受体阻滞剂相关的副作用有很多误区，这种误区产生的原因与并发症有关。此外用药剂量、药物制剂、联合用药以及用药时间等均与副作用的产生相关。AASK研究显示，与雷米普利、氨氯地平相比，美托洛尔发生晕厥、气短、水肿、咳嗽、性功能障碍等不良反应并不比前两者多。许多副作用的产生不是因为药物本身，而是由原发疾病或并发症引起的。
以COPD和性功能障碍为例来解释两项相关研究。由于冠心病与COPD都有血管收缩的致病因素，因此30%的COPD患者同时合并冠心病，研究将患者分为4组：无β受体阻滞剂，无COPD；无β受体阻滞剂，有COPD；β受体阻滞剂，无COPD；β受体阻滞剂，有COPD。结果显示，后两组的生存率均优于前两组，说明COPD患者可很好地耐受β受体阻滞剂。
至于对性功能的影响，研究将患者分成3组（均使用β受体阻滞剂）：不知道用药情况组；知道使用的药物但不知道有性功能障碍组；知道使用的药物同时也知道可能会有这种副作用组。结果显示，发生阳痿的比例分别为3%、15%和30%。这充分说明了，β受体阻滞剂并不是导致性功能障碍的主要因素，心理因素在这方面起重要作用。总之，目前尚无数据显示美托洛尔的副作用多于ACEI、噻嗪类利尿剂或钙离子拮抗剂。

β受体阻滞剂的降压作用机制是什么？可分为哪几类？药理学特点有何不同？
b受体阻滞剂应用于临床治疗高血压已有30多年历史。b阻滞剂作为最早被WHO确立的一线降压药，其优越性已被多数大规模试验证实，特别是具有选择性β1受体阻滞剂作用的第二代β受体阻滞剂、兼有α1受体阻滞、β2受体兴奋及钙拮抗作用的第三代β受体阻滞剂的问世，其应用日趋受到重视。b受体阻滞剂降压机制尚未完全阐明，可能通过减慢心率，减少心排出量而降低血压，另外还可通过抑制肾素释放，阻滞突触前膜b受体使外周交感神经末梢去甲肾上腺素和肾上腺素释放减少等多种途径降低血压。
1978年世界卫生组织提出的高血压阶梯治疗方案，将b受体阻滞剂列为第一阶梯治疗药物，以普萘洛尔（商品名心得安）为代表。1994年世界卫生组织专家组正式提出的五类一线降压药物中，b受体阻滞剂仍被列为一线降压药物。由于普萘洛尔的副作用较大，相继出现第二代b受体阻滞剂，它们有阿替洛尔（商品名氨酰心安）、美托洛尔（商品名美多心安或倍他乐克）、比索洛尔（商品名康可）等。除其对支气管与周围血管收缩作用不明显外，其他不良影响依然存在。近10余年来，发现b受体阻滞剂与血管扩张剂联合应用，可使二者的不利影响互相抵消，提高了降压有效率，减少副作用。故将上述两种药理作用结合在一个分子，研制出具有多受体作用或附加作用的b受体阻滞剂，即所谓杂种b受体阻滞剂称为第三代b受体阻滞剂，它们有拉贝洛尔、地来洛尔、塞利洛尔、卡维地洛、氨磺洛尔、阿尔马尔等。目前b受体阻滞剂应用于高血压治疗的多达数十种，均有降低血压的作用，但其副作用不同，并各有其特点。
现已明确b受体阻滞剂能降低患者的血压，并能降低心血管事件的发生率和死亡率。对于合并冠心病，心率较快，高循环动力状态的年轻高血压病患者用b受体阻滞剂可取得较好效果；对曾经有心肌梗死病史者，作为二级预防更有良效；对合并充血性心力衰竭的患者应与强心剂联合应用或慎用；伴有肝功能及中枢神经系统障碍者，选用水溶性较强的b受体阻滞剂，如阿替洛尔；伴肾功能障碍者选用脂溶性较强的b受体阻滞剂如美托洛尔；对糖尿病患者可选用心脏选择性较强的b受体阻滞剂如阿替洛尔、美托洛尔。
现有的资料尚未证明b受体阻滞剂对高血压患者预防心肌梗死发生是否优于利尿剂。从MRC试验所获得的资料看，似乎接受利尿剂治疗较接受b受体阻滞剂治疗对病人更有益，Hansson认为这个结论的依据是不足的，因为MRC试验中，接受b受体阻滞剂治疗组中176例因心动过缓而退出试验，大量研究表明，心肌梗死后病人接受b受体阻滞剂治疗非常有益，特别是在预防猝死方面，并且在一定程度上心率降得越慢受益越大。所以，在176例病人中，有相当部分的患者，可以从b受体阻滞剂的治疗中获益，这必然影响了利尿剂与b受体阻滞剂疗效间的比较。在SHEP试验中，b受体阻滞剂只是用作利尿剂无效时的替补用药，所以也不能就两者的疗效进行比较，但Hansson同时指出这些试验都使用了b受体阻滞剂来治疗老年高血压，对降低血压及降低心血管等疾病的发病率及死亡率有显著效果。Kendall分析SHEP及STOP试验的结果后认为，在SHEP试验中，猝死是主要的死因，按SHEP治疗方案治疗，可明显地降低卒中的危险性，但对猝死无效。而STOP试验中，不仅卒中的危险性明显地降低，而且猝死的危险性也明显地降低，出现这个结果的原因，Kendll解释为STOP试验治疗组中有80％的病人接受了b受体阻滞剂，如美托洛尔等，可有效地降低猝死的发生率。此外，高血压心肌梗死的一级预防试验（Heart Attack Primary Prevention in Hyertension HAPPHY）及美托洛尔在高血压病人中粥样硬化预防试验（the Metoprolol Artherosclerosis Prevention in Hypertension MAPHY）结果表明，美托洛尔与利尿剂氢氯噻嗪及苄氟噻嗪（bendroflumethiazide），在控制血压方面疗效相近，但美托洛尔较利尿剂可更有效地降低高血压所引起的心血管并发症的发生率，美托洛尔可降低30％的猝死发生率。由此可见b阻滞剂尤其适用于心肌缺血、老年高血压及猝死的高危患者。
对于b受体阻滞剂能否用于伴高血脂的高血压患者，目前尚存争论。无内源性拟交感活性的β受体阻滞剂，不论有无b1受体选择性，均增高TG和VLDL，降低HDL，而不影响TC，具内源性活性的类型即使长期应用亦不影响TC、TG和HDL。普遍认为b受体阻滞剂不能有效地降低血脂浓度，应避免应用于伴高血脂的高血压患者。但也有人提出不同意见，他们认为既然b受体阻滞剂能够预防心肌梗死病人猝死的发生，那么可以认为：其对血脂的不利影响能被预防作用相抵消。且有研究证实，b1受体阻滞剂对脂质和糖代谢的有害作用可能与所用剂量过大有关，减少剂量或停药后在短期内即可恢复正常。
现有的资料表明b受体阻滞剂对高血压LVH的延缓或逆转较弱。最近有学者比较了ACEI和b阻滞剂对并发LVH高血压病人LV重量的影响，按前瞻性随机开放盲目终点研究（Prospective Randomized Open Blinded Endpoint ，PROBE）方案。结果ACEI和b受体阻滞剂降低动脉血压相似，但前者能显著降低左室重量，后者却不能。
此外，b受体阻滞剂单独应用降压疗效并非很理想，如合并使用其它降压药则降压疗效更好。
由于b1受体阻滞剂可产生心动过缓，心力衰竭，加重支气管哮喘，引起糖和脂质代谢紊乱等副作用。因此，伴支气管哮喘、心力衰竭、严重窦性心动过缓、高度房室传导阻滞和周围血管疾病者，应忌用b受体阻滞剂。但对心力衰竭伴快速心房颤动或心房扑动、用洋地黄不能控制心率者，可加用小剂量b受体阻滞剂，以利于控制心室率。
关于b受体阻滞剂的选择，依据1999年WHO降压药物治疗原则，比索洛尔因其半衰期长（10～20小时，美托洛尔3～4小时），谷（T）/峰（P）比值大于70%，故应为首选。下面介绍几种目前常用的b受体阻滞剂。
b受体阻滞剂可分为脂溶性与水溶性二类，前者在肝内代谢、血浆半衰期短如美托洛尔，后者主要以原型从肾脏排出、半衰期长如氨酰心安。①美托洛尔：为选择性b受体阻滞剂，无内在拟交感活性与膜稳定作用，半衰期3～4小时，常用剂量为12.5～25mg/次，每日2次。②阿替洛尔：为选择性b1受体阻滞剂，血浆半衰期8～9小时，常用剂量25～50mg/次、每日2次，适于轻至中度高血压患者。③比索洛尔：为高度选择性b受体阻滞剂，血浆半衰期10～12小时，可维持24小时降压作用。常用剂量5～10mg/次，每日1次，可平稳降低血压。④拉贝洛尔：为最早发现兼有α1受体阻滞及b受体阻滞剂作用的药物，可使周围血管阻力下降，无内在拟交感活性和膜稳定作用，对b受体阻滞剂较对α1受体强3～4倍，血浆半衰期3.3～4.0小时，一般口服剂量100～300mg/次，每日3次；静脉�