高血压常用处方剖析
主 讲 人：中国医学科学院阜外心血管病医院 顼志敏教授
顼志敏介绍：心内科教授，主任医师，医学博士，卫生部心血管病防治中心专家委员，中国高血压联盟常务委员，中华医学会全科医学分会委员，北京高血压防治学会常务理事，中国药理学会临床药理专业委员会委员，中华老年心脑血管病杂志编委。
讲座内容：高血压病有多种类型，如何根据每个病人的病情、个人特点和经济状况，使用有针对性的处方（套餐），进行适当的个体化治疗，是高血压管理中的关键技能之一。
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讲座内容（一）
主持人：各位网友各位医生大家下午好，现在是中华医学会全可医学分会和飞华健康网开展的全科医师继续教育活动，今天下午主讲人是是中国医学科学院阜外心血管病医院 顼志敏教授，今天还请来秦皇岛港口医院刘建一主任，刘主任特点是做了很多年关于高血压个体化的研究，发明了NAH高血压个体化治疗方案，所以今天请他来和大家介绍一下，另外几位是今天参与的基层医生。
顼志敏：顾教授、刘医生和各位医生，以及各位同道朋友们下午好，非常荣幸今天又在网上跟大家一块讨论一下有关高血压个体化治疗的几个问题。这个问题提出来之前我们给顾教授很多专家设计了一下，觉得今天以几条处方的分析，这样我们觉得收获更大，希望网友多参与多提问题，我们在讲座过程中随时回答一些网友提问，使大家学有所获。
高血压治疗现在进展非常快，2003年美国和欧洲先后发布两个指南，2004年底以及2005年中国高血压联盟也制订了相应最新指南。有关指南制订每隔几年就要更新一次，但是在临床上非常遗憾，中国高血压控制率仅仅6%，美国也就34%。这有医生的原因和病人的原因，最主要是个体化治疗。我今天精选几个和主题相关的处方。
讲座内容（二）
第一个处方患者男，42岁，农民，高血压10余年，最高220/120 mmHg, 无明显症状，未规律用药，否认其他病史，吸烟20年（20支/日），父亲有高血压脑出血病史。查体：血压180/112 mmHg。心电图：左心室高电压，提示心肌肥厚，V4-6 ST段水平下移0.1-0.2 mV, 且T波倒置，但2年内无明显动态性改变。心脏超声：左心室舒张功能减退，左房（LA）38 mm,室间隔（IVS）13 mm,后壁（PW） 11 mm, 符合高血压左心室肥厚改变。尿常规（-）。血脂血糖均在正常范围内，通过临床的体检材料我们对它诊断怎么下，现在高血压治疗第一个步骤必须诊断准确，希望在座各位发言，如何下诊断？
回答：高血压心脏病。
顼志敏：这个病人高血压三级，是高危人群，第一心室肥厚，还有长期吸烟，以及血压水平极高，按中国标准三级高血压水平，并且长期没有得到控制，这就是一个高危的三级高血压。诊断以后紧接着牵涉到治疗方案，大家认为这样的病人如何下一个治疗方案？我可以缩小选择范围，现在高血压药物五大类，有几个药合适？
回答：应该联合用药。
顼志敏：至少两种用药，两个小剂量合用比一个大剂量药物好，疗效1+1>2，副作用是相互抵消的。根据我的经验，其实就三种药上来了，因为太顽固了，这两类主打产品同时上了，比如要改变左心室肥厚要降低高血压，现在证据最好说过后还要讨论，刘主任方案也是非常正确的，降压压倒一切，所有的降压药物都可以，只要降到正常的理想水平，心室肥厚都可以改善，在这个基础上，再加更多的效益，在降压以外有没有作用，目前工人SSER，普利类或沙坦类的。这是目前证据比较多的。所以这类产品肯定要选用，另外我们国人多年来形成一个共识，中国临床实验也证明这个，尤其一些老年性的收缩性高血压为主。这两大阵营能不能降下去，再加一个利尿剂，就是双氢克尿噻，这个药物美国第七次高血压指南非常强调这个。
讲座内容（三）
如果一级高血压，光用利尿剂就可以了，还可以配合别的药物，到了中国二级以上，美国也是二级，但是他二级三级合在一块，就可以把两个药一块合用，这根据我们国家多年经验证实了这一点，我们国家好多降压效果非常好的，复方降压片等一系列的降压片非常好。这样主打产品就是肾系列利尿剂，因为它又是农民，当时我们共同的时候一评估，经济承受能力比较低的，我们就想少花钱多办事，同时要体现医学的进展，第一个药就是国产卡托普利，这和进口的开普托一类药，这药量比进口药量大一些，给了25mg，一片一天三次。再加一个硝苯地平10mg，再用双氢克尿噻。
一开始很顽固，每天用一片，一周以后改成半片，考虑他年龄不是太大，所以没有同时补钾，如果老年人饮食不是太好很容易丢钾，补一点钾。我一周以后是半片，正常人周期一年不用补钾。一周以后加了阿司匹林100mgQd，这病人是高血压高危人群，加上那么多危险因素，阿司匹林要加的，为什么一周以后加呢？
回答：血压太高了。
顼志敏：说得非常好，180/110mmHg以上，尽管风险小，毕竟有一定脑出血风险，所以一周以后再加。一周时候彻底血压达标了，血压110/70mmHg，病人有时候觉得不适应，突然站起来感到头晕不舒服了，病人说是不是不能用这么多药物。
这种情况是常见的，因为门诊要加强和病人的沟通，要留一段时间，做一些健康教育，因为评估年龄不太大，所以我采取强化快速达标的办法，这有点不舒服大家可以进一步调整，经过沟通以后，病人配合非常好。我提出其中一个药减量，有病人千万不能完全停掉，哪怕减一半。硝苯地平办法5mg，有病人说减少次数可不可以？不可取。如果减一半药半衰期短达不到维持24小时，这样血压很容易波动，所以这道理要在治疗中跟病人沟通好。
减量几天以后头晕不舒服的情况消失了，复查血压132/84mmHg，这也算达到正常的水平了，后面情况进一步调整，因为是高危病人，由于左心室肥厚，血压最理想的，最理想还是小于120/80mmHg。这冻雨中年或者高危人群应该达到这个水平对于高龄的7、80岁老人不要如此苛刻了，因为考虑到高危，所以要治疗就彻底一点，这个血压可以维持不变，也可以进一步降下去，后来考虑硝苯地平缓释片两周后恢复到10mg，患者没有不舒服。一年之后复查将卡特普利改为25mgBid，改了以后一直维持平稳。两年年血压维持100-110/60-70mmHg之间，平均每天治疗费用1块左右，对这个人很适用了。
有一些极贫困的人也承受不了就要刘大夫来说了，我们面对人性化、个性化调药，又要考虑循证医学的证据，所以要达到四大目标，首先血压要达到正常水平，然后再考虑靶器官，保护靶器官的目的就是减少心脑血管病发生和死亡率，同时要提高生活质量，避免不良反应。这是大家下每一个处方药考虑的问题。
提问：卡托普利有人吃了咳嗽，这人有没有咳嗽？
顼志敏：据报道是12.5%左右，有人发现国人有一部分比例更高一些，有的人人群可以达到20%左右，只要不咳嗽，或者咳嗽程度比较轻，这怎么评估，就要和病人沟通，有没有影响生活和工作，如果不影响生活和工作，一点轻微的干咳尽量不要换药，如果不行可以换另外一类药，换沙坦类药比国内的贵多了。
讲座内容（四）
提问：这样病人要减少一种药可不可以？
顼志敏：也可以考虑评估，但是已经达标又稳定，而且很便宜的药就没必要了。这引发了一个问题，在高血压治疗中应该和病人沟通好，避免无理由换药。每次调药要明明白白用药，为什么要停这个药，必须要说出一个道道来，不能说我觉得应该减。有人确实由于费用的问题能不能减少，只能我们摸索，试一试，看是不是减少剂量，一半剂量行不行，或者换一种别的便宜药。有的因为病情变化了，我们可以减少。还有一部分人可以减少，比如在治疗以前不重视生活方式的改善，抽烟还很多，还大量饮酒，如果治疗以后，进行健康教育，注意了生活方式，有一部分病人原来药就可以减下来，这速度和幅度要小心，别看到马上就减药，要经过一个相当长的时间，包括几个月甚至一年的时间逐渐缓慢调药。 提问：这病人已经治疗一念了，它的腹部检查部分复查了？ 顼志敏：因为材料限于时间关系不能把所有材料都说，心室肥厚有一个相当缓慢的过程，说这些变化基本不大，尤其超声心动图，有一些有极轻微的回缩。一般为了减少费用，一年复查一次超声，如果低危的2、3年检查一次就可以了。这一两年的时间这些方面主要是肥厚改善并不是太大，当然对他的危险性肯定明显降低了。 我们可以分析这个病人有这么几个值得大家注意的，因为这个病人是中年男性三级高危的患者，主要肥厚和吸烟，降压目标要定低一些，就应该满足正常或者理想的高血压标准，因为中国和美国的指南都是小于120/80mmHg才算正常血压，这要求非常高，既然这个情况就要达到正常血压，欧洲叫这个是理想血压，正常是130/85mmHg。美国和中国不大一样，大家可以注意这几个指南。
用药以后患者不舒服，治疗过程中可以根据情况随时调药，有大夫认为没必要，高血压病人就要缓慢逐渐达标，不需要快速降药。我们看到高血压指南，包括美国、欧洲、中国，治疗有一个流程非常烦琐，可能高危、中危、低危的病人都要经过一段生活方式的改善，改善多长时间？高危改善3个月左右，低危改善6个月，以前老指南弊病很大，这样好多病人生存期更不好了，没有及时尽早控制血压，使得增加好多风险。
中国最新高血压指南，高危病人改变数周一月就可以了。这种病人极不重视自己健康问题，如果快速控制不好，两天以后就换大夫，换药换医生，认为这药物没法用，今天用这个明天用那个，反而增加它的风险，这就采取一个强化治疗，好像海湾战争一下，先飞机导弹摆平了，再慢慢调整用药。可能有人说这有一定的风险，对于高龄的病人75岁以上，还有本身有一些脑血管供血不足，不要采取这个办法，要缓慢一点一点增加药，或者两个药不行再用第三个药。所以具体的病人要具体分析。
讲座内容（五）
还有SSER又便宜，还有双克两个药可以合用。下一个问题就是患者年轻血压太高，如果年龄太大就不要太强烈了，这以后摸索一个经验，也希望网前的医生们有什么问题我们可以沟通一下。第五方面考虑患者达标以后长期维持要摸索好的方案，大家会看到卡托普利用三次，就可以减少用量，少花钱多办事，一块钱解决问题。这就是解决农民问题的常识。
处方2
患者男性，51岁，外企职员。发现高血压5年，最高血压180/120 mmHg，就诊时正在服用复方降压片2片，一天三次； 血压忽高忽低，在160-150/100-90 mmHg范围；
心脏超声示左心室肥厚:室间隔（IVS）及后壁（PW）均为13 mm， 空腹血糖6.3 mmol/L，尿常规蛋白（+），吸烟20年，20支/日。
这病人大家看诊断应该是一个像一个高血压什么诊断？高血压三级极高危，几个危险因素都有了，一个男性51岁到了一个危险年龄，左心室肥厚，加上血糖也不理想尿蛋白是阳性的，加上吸烟，这四项危险因素，是高血压极高危的病人，这病人不亚于头一个病人，
我们用药是阿司匹林100mg一天一次，因为经济能力可以就用颉沙坦，80mg一天一次，还有氢氯噻嗪12.5mg一天一次，还有硝苯地平缓释片10mg一天两次。这病人5年没好好治疗，所以这病人给予强化治疗，同时也预防一些心脑血管病用阿司匹林。原来他的复方降压片就停了，有几个不是太好，这全国有很多品牌，主打就是双氢克尿噻，我自己宁可配一个新的降压片，有好多复降片用非常老的药，国际上指南也没有这些药物了，并且有不良反应，所以我考虑换过来，加上承受能力可以，有需要强烈保护靶器官，用循证医学强的药物，经费可以放宽一些。
有好多病人抱怨 这些药都用过，甚至都合用为什么血压降不下来，就差一个双氢克尿噻，就差少花钱多办事的，所以美国指南特别强调，如果用一个药千万别忘了双氢克尿噻。只要高血压降不好，大家检查一下是不是没有双克？
提问：阿司匹林一般来讲在高血压，是不是在160/100mmHg状态，这种情况是不是需要停？您这血压180/120mmHg。
顼志敏：刚才提的，因为第一个病例也是血压过高，来的时候180/110mmHg，还是担一点风险，预防心脑血管病，这病人因为年轻，所以直接用了，如果有年轻超过180/110mmHg，就降到安全水平。一般150-160/100-90mmHg一下就可以用阿司匹林的，毕竟这药物是小剂量的，脑出血情况很小，但是大年龄的风险就增加了。
讲座内容（六）
处方二用两周以后就平稳了，保持130-120/80-70mmHg范围，随访1年到现在很平稳，同时病人配合低盐、低糖，低脂饮食，减体重以及增加运动。它的血糖经过改善，因为是轻度高，现在小于5.6了，尿常规蛋白（-）。所以效果非常好。这个病人是极高危的病人，经济承受能力可以，就选用了一些比较好的药物，所以是一个个性化的治疗，就是颉沙坦，这一片就7、8块钱。既属于长效的沙坦类的药物，又可以减轻左心室肥厚，保护心，另外除了改善心脏以外，还改善性功能，这对中年男性也是很突出的问题。最近临床用药就发现，用β阻滞剂这方面很突出，尤其中年男性，一般中年男性要用得少一些，这个药好一些。还有改善糖代谢，沙坦有一个改善胰岛素作用。
要一药多效果，一个药三个效果为什么不用，为什么要用一个药一个效果的药。第二个考虑小剂量的氢氯噻嗪，也是起到协同作用，至少1+ 1=2或1+1>2。所以很多人抱怨为什么好药不管用，不是不管用，没有用最佳配角。第三个这患者血压难控制，所以就三联用药。还有阿司匹林高危和极高危病人，别忘阿司匹林，第一个没必要合用，光是一个血压高，完全没必要合用阿司匹林。用药就要做到十大合理，避免过渡治疗，也避免不作为，这样都是不行的。我们考虑在治疗达标同时还要坚固全面达标。
比如血脂、血糖体重和不良生活方式兼顾起来。不要高血压病人单纯量个血压开点降压药，要看血脂和血糖高不高。如果血压达标了，别的照样没达到目标，这等于做无用功，心脑血管病还是不好，这就等于你的治疗效率大打折扣了。
提问：你这用颉沙坦，如果用氯沙坦呢？
现在国际上有七、八个沙坦？中国常用三、四个，氯沙坦和颉沙坦有共性，都是保护靶器官，改善心脏和肾脏功能，它有一个突出的强项，就是改善尿拴。这要看证据，自己观察一下，每个沙坦都不一样。还有一个提米沙坦，这半衰期10到12小时，提米沙坦有个别病人用这个维持不下去，可能维持一段时间，早上可以，下午和晚上又高了，就用一个半衰期最长的，提米沙坦。
讲座内容（七）
还要既要保护靶器官又要改善胰岛素抵抗，这样可以用改善胰岛素抵抗效果有用的，这样兼顾几方面一块。第三个处方患者女性，75岁，干部。高血压近20年，最高220/100 mmHg，就诊时正在服用复方罗布麻片2片，一天2次；同时合并冠心病稳定性心绞痛（劳力+自发型）我评估了是混合型的，冠脉造影：近中段左前降支（LAD）70%节段性狭窄，左回旋支（LCX）远端50%狭窄，运动核素心肌显像正常；就诊血压170/96 mmHg，心率84次/分；LDL-C 3.4 mmol/L, 血糖正常。
这个病人比较复杂，这诊断如何下？
回答：我认为还是高血压三级，还是极高位，因为有靶器官损害了。他这血压比较高可能测量的时候是药后量的。
顼志敏：回答的非常不错，我们在门诊量血压时候一定要注意，大部分是上午看病，早上吃药没有，有吃药来的，要问吃药了多长时间？这病人评估是极高危的三级。有冠心病心绞痛，和血脂异常。这3.4mmol/L正常人是正常的，但是他是冠心病人所以他这不正常的，目前不光治疗要个性化，诊断也要个性化。
下处方因为病多所以给药很多，所以阿司匹林100mg一天一次，有大夫说50mg行不行？因为50mg没有充足的证据，国外大部分实验和中国的专家共识至少要大于等于75mg，50mg可能效果不好。第二个就是辛伐他汀。这病人因为用这么多好药，我是好药和一般药结合起来，我们经常说一句开玩笑话，吃饭要粗细搭配，不能一下子全是贵的，要么是便宜的，一评估属于中等程度的承受能力，我觉得还是可以承受这些，我给用了卡托普利，25mg一天2次，还用了氨氯地平，这伴随期非常长，刚才说沙坦有一个提米沙坦，这几个伴随期长的可以留一手。下面一个是冠心病病人ABC疗法B是β阻滞剂，用了美托洛尔25mg每天两次。这要根据病人的情况，因为心绞痛没有禁忌症。硝酸脂类用的是二硝酸异山梨醇脂15mg一天3次。这个处方六个药解决三个病的问题，这样费用评估起来也不是太贵的，不超过15块左右
我继续介绍一下我考虑的思路，因为用这方案2周以后平稳了，这是我的目标，只要没副作用，我目标应该是1到2周使它血压平稳，大家一定要小心谨慎要掌握个体化，这病人有心绞痛，尽管年龄75岁我也希望快速达标，心率由84次到现在60次/分，这就可以了。这有一些老观念要更新，她达到50次左右，只要不引起血液动力性恶化就是比较好的。还有血清LDL-C2.4mmol/L这比较理想的。但是用一段时间以后干咳了，尤其一些老年人夜间为主，睡不着觉，也没痰，而且发现血尿酸偏高，正常410左右，她是460umol/L。所以逼我们用了氯沙坦了，现在国产沙坦很多，但是费用降得不多，但是能不能关注一下有便宜的沙坦。
同时我们要改善生活方式，这也就是三言两语几句话，但是一定要到位，随访1年病情是平稳的，血压130/80mmHg，尿酸也达到正常范围402umol/L，血脂LDL-C2.2mmol/L。这处方我们就非常成功了。
刘建一：心率这病人来复诊60次，夜里心率您估计是达到多少？是不是要减点量？
顼志敏：因为这病人很多材料没有出示，我记得大概是平均下来也是60次左右，因为白天活动要拉高一些，晚上睡觉4、50次，晚上睡着以后4、50次别紧张，晚上有人睡着有35次的，只要没有血压降低不必要紧张，因为需要的耗氧量也降到最低了，所以心率问题是这样看待的，如果不稳定还有空间，不稳定心绞痛要控制在55次，甚至50次不要紧，国外一个教授，住院期间没有禁忌症，45次就可以，我们全科医生不必担这个风险，因为监护条件等都不够，所以至少5、60次心里就踏实了。
讲座内容（八）
您觉得健康教育起的作用，还是药起的作用？
顼志敏：健康教育只能辅助，不如药起的作用，要以药物为主辅助生活方式改善，如果低危病人生活方式就很重要了，高危病人就是配合作用，这里面误区很多，好多病人过分强调生活方式改善，以至于不吃药或不好好吃药，这样不利于病人病情的控制，这样失去的是你的机会，没有有效保护心脑血管的病，可能过两天心脑血管病又得了，好多人信息不对称，他觉得没症状不难受，我说你一旦有症状就晚了，所以要呼吁所有医生在各种场合都要灌输好，等出现症状神仙都没用了，一定要在早期没症状控制全面达标，使得病情平稳。
提问：血脂达标以后，是不是长期服用、终生服用降脂药，降脂药对肝功有所损害，需不需要有所注意的？
顼志敏：答案是肯定的，冠心病ABCDE方案，C就是他汀类调脂，仅仅需要调整的是品种和剂量问题，这类药千万不能丢掉。第二方面对肝脏损害也是需要担心的，大家一定要看GPT高于正常上限3倍，高于一倍就可以停药，休息一周可以复查如果改善可以重新给药，或者换其他他汀类，如果在两倍以内就不需要停药，在严密监测一下就可以用药。有病人脂肪肝，生活方式没有改善，喝酒特别多，这样肝酶也会增高，GTP也会高，这时候反而降脂药用一段时间酶就下来了。
我这有一个确定的冠心病，有人看心电图，有ST稍微下移就报缺血，这就是冠心病，一大批不是冠心病带了冠心病帽子，有一些典型的冠心病，由于问得不详细或门诊设备问题漏掉了，这问题以后要关注我们讲座来说这个问题，确诊的必须ABCDE，阿司匹林及ACEI，β阻滞剂，C他汀类药物。很多学术活动现在拼命讲用这个药，用那个药，所以看到确诊的冠心病要背一遍ABCDE。
这三个病的思路一药多效，提高治疗的效率，五阻滞剂和氨氯地平既是抗高血压一线药物又分别是劳力和自发型心绞痛的抗心肌缺血的有效药物。而且两药合用，疗效叠加，不良反应相互抵消。所以这是一个比较重要的两个互补，这是我们考虑方剂的思路是这样的。
ACEI明显咳嗽可以用ARB代替，为什么选氯沙坦，因为有尿栓，所以很多中药没什么证据，但是可以辅助，我们选用主药和辅药加加减减，科学调药。第四方面要与时俱进，要在动态中调药保持最合适的方案，病人在变化，主要矛盾在转化，我们主要治疗方案也相应要调整，所以说要科学用药，合理用药应该注意的几个原则，触类旁通举一反三。所有的心血管用药都要兼顾这一原则。
讲座内容（九）
通过这三个处方和大家谈谈多年来的体会，光有临床指南不行，因为国际上发现这问题，为什么美国每年更新，都更新七版了，中国也每隔四、五年更新一次，就发现指南和临床实践有缺口，所以临床指南不等于临床实践。一百个理论不如一个行动好，关键怎么正确合理落实指南，今天也是和大家沟通怎么落实指南，在临床实践中有很多经验要总结和共享，这样的全科医学会是很好的活动，落实指南主要解决把握方向问题，大方向要正确，要针对性强，具体病人具体分析，结合起来才可以，马列主义普遍真理和中国实践相结合一样。现在好多指南加了好多，有几个原则，一个强调病人的顺从性，还有医患沟通，从这里面要反思出医生是非常不如意的，又是神圣又非常复杂的，人为科学沟通能力非常强，要说服他和你配合，如果配合不好就不行。还有一个个性化用药，掌握大方向不解决具体问题不行。
科学一旦决策，制订合理方案要坚持，怎么坚持又回到ABCDE，为什么健康教育写在指南里面，就需要长期保持和长期坚持的。第二方面治疗程度和病情轻重相匹配，这是所有治疗学的精髓和灵魂，为什么这样说，因为要三步曲，第一步要诊断获取大量的线索，要诊断这个病人到底属于什么病，第二步要合理评估，是高危、中危还是低危的，要对号入座，要分层用药，对高危就是要用强化治疗，就要飞机导弹全面轰平，地面部队再介入。对低危病人可以悠一点别过渡了，如果过渡了就过分治疗，多花钱不说不良反应也出来了，高危病人治疗不积极，就是不作为了，该抢救病人为什么要慢腾腾懒洋洋的，具体把握得有多年临床经验的积累。比如冠心病等危症，这样病人血压就要强化到目标小于130/80mmHg，
如果大于160/100mmHg可以两个药合用，摸索一个好方案长期坚持。好多医生也问，是不是这个药时间长了就产生耐药性了，这一般抗生素多，因为有一些细菌酶适应它了，至于心血管药耐药性比例很小。极个别的，还有阿司匹林抵抗等这很少。
第三个体会是什么？治疗以后不能给了药不管了，关键提高达标率，这标准是无数大规模实验证实的。第四体会24小时血压平稳到理想水平，这非常重要的，量血压要科学量血压，有病人量得过频，
真正高水平的控制学，24小时都是平衡，因为要保护靶器官，不能保护2小时，24小时不保护了，这道理非常简单的。
第五方面体会，合理配伍，一种药治疗的范围太小了。还有一个问题，两个小剂量可以取长补短，互相扬长避短。正作用相加副作用互相抵消。地六方面体会，治疗高血压要全面控制心血管病的多重危险因素。这样才能使心脑血管病发病危险和死亡减少，这才能达到我们降血压的最高目标。还要牢记四个目标，大家一定要注意，血压达标是第一目标、保护心脑肾等靶器官，最高目标位防治心脑血管病，延年益寿。还要提高生活质量。不能说好死不如赖活着。这样降压四大目标，第一目标达标率就很低了，所以落在医务人员，尤其基层医生，现在社区改革以后，大部分高血压病人就在社区医生手里面，我们责任重大，能不能把高血压控制率提高几个百分点，这是我们肩上义不容辞的社会责任。
讲座内容（十）
我们今天请到刘主任，我认识他是从健康报认识的，后来我特别佩服，刘主任十年磨一剑。降压是硬道理，因为中国国情是人多钱少，好多生活水平比较低，血压又高怎么降下来，他拿的是最低的方案，这个方案让刘主任介绍一下，我们做一些评价和问题。
刘建一：谢谢顼老师的夸奖，我们搞这工作1988年就开始了，我昨天晚上临来我打出一份病例，这病人87岁了，从1988年用到现在，一直用基本剂量，我们用很便宜的药，氢氯噻嗪用的6.25mg，刚才一再讲12mg的问题，这药是我们在1988年开始用了，比美国早了九年，我们国家在2003年的时候国家药品监督局，为我们方案开了绿灯，我们方案没有申报药号也没有花费用，就按照特殊案例批准的。
这病人已经80多岁了，还有一个病人多年控制血压不好，另外还有一个心脏的扩大，通过三个月用药以后，情况好转了，这也是在健康报里提到的病人，我提到小剂量联合用药平稳降压，这方案在全国使用十多年了，我们用的药是有的认为是过时落后了，1988年第一个国际高血压日的时候，这么多年过去了，随着科学技术发展，新药不断产生出来，我们现在用的药品随着大家的经济条件好转，有好多地方开始用一些长效药，对于这些药怎么看，是不是我们原来用的药不行了，或者是不是应该用更好的药，根据中国的国情，现在毕竟有1亿6千万高血压患者，如果单靠传统式的用笔记录或防治这有点落伍了，现在到一些外省去，说你管理多少高血压病人，大部分拿来慢慢翻，这病人怎么回事，我们面对这么大群体，还要笔记录，现在有了计算机这种现代化手段，我觉得1.6亿高血压患者的防治是易如反掌的，我们在这个程序里面，刚才提到换代的产品都可以输进去，老干部有钱的经济条件 愿意参加的象征卫生员都可以参加这工作，这项目有一个问题，一旦开展工作以后，心脑血管病发病率致残率大幅度往下降，医院的利益要受到一些损失。这是其中一个例子，现在大连有一个社区搞得很好，上了500人，说经济收入划破了，有一些社区有重病人，一到半夜有老病号发作打电话就去了，接了以后给点药，一个病人大约回来1千元的收入，现在这个病号都稳定不发作了，所以现在实际经济收入在减少。我觉得这项工作做得还是很值，我们把外面的病人吸引到我们网上来了，这样从经济上可以弥补过来。我们觉得这工作做得很值。所以这大连的主任说得很有意思，我们怎么用这工作作为单位的品牌，把病人拉回到监控范围。
现在说50%病人不到医院看病，80%农村村民不到医院看病，我们这工作就把这问题解决了，并不影响目前医院的木真量。这是在宁夏回族自治区推广的情况，当时他们副主席几次提到这个项目，有的网点把这工作作为一个品牌推出去了，把城里病人吸引到农村去了，这费用老百姓基本上都认可。而且我们从每年监测死亡情况来看，在当地来讲，平均寿命在逐年的延长，我们在去年，心脑血管病2万3千职工，每年死亡人数120左右，去年死亡人数没有增加，从心脑血管病比例来说，心脑血管死亡59个，40例病人已经超过70岁，31个病人81岁以上的，平均年龄增加了，我们怎么评估这工作，并不是说血压降了多少就说这个方案好，而是绝对数发生率说的，如果说血压降多少，靶器官保护多少，这在学术上做论文可以的，做评估和循证医学，那些资料就被动一些。
我们通过常年随访已经把这工作带起来了，现在启动一个网点费用很低，我们单位来讲把主机都拿出来了，主要给大家配一个程序，如果这工作都启动了以后，一、两年之内就可以把全国的网建成，而且我们很高兴可以和飞华网站联手，每一个网点可以报自己的数，用动态统计看每个网点上了多少，最后要凑集一些资金，对搞的好的地方进行奖励。我们这工作并不是把心脑血管病人发病率压下来了，经济效益减少了，前两年是这个情况，后来我们观察我们收入并没有减少，我们搞这病不是把发病率死亡率压下来，让肿瘤上去，我们提高人的寿命段，到现在为止已经做到这一点，当地平均职工寿命已经比前15年已经提高了10岁。
我们也希望将来有这么一个好机会，一个通过网站互动，把新知识向医生讲述，比如顼教授讲的分析，以及怎么用药等这些新知识讲授下去，也希望在基层工作的人不要老背教条的东西，病人病情变化是千变万化的，如果把这工作启动好了，计划三年的时间，到2008-2009年基本上可以把全国高血压引起的脑血管病，心血管病压下来1/3到1/2，那时候我们总体目标就达到了，可以为老百姓身体健康和国家经济建设保驾护航。
讲座内容（十一）
顼志敏：肾衰竭病人CR大于3mg/dl除用改拮抗剂控制血压外还可以用哪类药，血清低于三用哪方面的药物，利尿剂如果小于30%，双克也不能用了，一个和潘利尿剂可以合用，还有加点a阻滞剂，如果还不行，老药也可以考虑。我们当时看到人性化个性化的方案以后，第一反映有两件事，刘主任是做两件事，一个是用网络注册计算机管理，把高血压病人管起来，要长期随访，长期坚守一个方案。另一个方案是个性化用药，这里面有好多大夫说很感谢刘主任的方案，能不能给厂家提供一个6.25毫克的双氢克尿噻。这一点他刚才说完成了，刘主任这个方案有争议，我又同意又不同意，为什么同意，因为中国国情的，中国高血压太多了，能吃起贵药的人太少了，大部分人温饱没有解决，对于下岗职工或三农地区。这三个处方第一个还挺觉得自豪的，算来算去还得一块多钱，刘主任达到几毛钱。
刘建一：几分钱。
顼志敏：这是非常辉煌的。这里面有一个问题，有一个利尿剂，前几年国际有一个争论，说长效和缓释的可以控制药，短效不推荐用处还有一些专家说如果用短效必须有一个保架，比如β阻滞剂，要对抗掉它的不良反应，反射性交感神经过渡激活。所以前一段时间我见刘主任，说你给倡导一个大规模实验，一组要这个方案，一组不要这个方案来做一个实验，或者现在和其他方案做一些比较。现在刘主任提出一个数据，用这个方案比其他方案增高，这是不够的，希望进一步观察。我后来考虑到还是抓主要矛盾，血压降下去是最重要的，这总比不吃药好，至于心电图不良反映能不能用他汀类药对抗掉？其实刘主任给政府做事，几分钱能降血压，现在卫生部也重视了，让我们也很感动。
我们觉得这是一个很重要的工程，对于国家政府应该组织评估一下，大家怎么看待这个问题希望踊跃发言。
刘建一：我这有这么一个病人，这病人在2000年入网到现在治疗六年了，最高血压240/130mmHg，心电图也改变，这病人现在血压平稳在120/90mmHg，这么大幅度下降，对病人心脑血管病发生率要下来的，现在心电图也恢复了。还有一个病人最近刚上网1969年生，是上个月入网，258/140mmHg，在一般地方这就要住院了，他22号去的，24小时190/120mmHg。我没办法证实24小时什么变化，他用别的药不管事，现在这病人现在降到145/100mmHg，这样病人用量都不大，心痛汀量6.25mg。您说的剂量我们很少用的，一般平均不能超过15mg，再往大用我们风险系数和病人风险系数都要增大长效药。另外阿特诺尔，一天药就18mg多低压下来110，低压下来40。
现在从疗效来讲我们都可以给予保证，如果如果对心脑血管病有损害，不是能坚持这么多年，早就出事了，好多病人我们都没有发现。我在健康报上经常写一些文章，高压防治应该走出血脂之争，我们有现代化的手段，不管用什么药，顼教授用的药我们并不反对。现在有的点已经换成氨氯地平了，我们只是提供一种模式，我们为了把这工作做得更好一些。这是2002年，我们向全国赠送75台微机，当时在我们那开了一个会，吴阶平副委员长做了一个题词，这个工作单靠知识分子也不行，单靠政府也不行，必须需要大家一起配合。这是我们用的宣传卡，我们计划在铁道线上发行，今年上半年预计启动京哈、京沪、京包，下半年京广、京九、陇海线。
第二个今天主题是高血压个性化治疗，大家可以关注一下去年在健康报谈的，高血压治疗模式经过三个阶段的转变。最早期阶段就是打包式的，60年代好多复方降压片，其实这也是一个复方降压片，有的种类比这还多，有两种力量，保钾留钾，心痛汀等等好多。后来跟国际接轨上了另一种模式，有阶梯疗法，用利尿剂和β阻滞剂，这两个不行再加血管扩张剂，不行再上第三个台阶，这好像做西餐一样，先上冷菜，热盘再上汤，这样每个人都程序化就没有针对性了。一开始麦当劳套餐疗法也好，包括刘主任方案也是套餐疗法，到最后阶梯疗法都不符合现在的要求。第三个就是21世纪全世界公认就是个性化的用药，我说叫自助餐疗法，五大类高血压药放在货架上，你拿着托盘选择，哪个合适，适合他的配起来，中国国情经济水平太低，人口太多，所以从这角度来讲降一点是一点有他一点的积极意义。不能有条件的也吃不好的药，没条件还吃好药这都犯错误了，所以一定要对号入座个性化处理。
最近几年和国外接轨非常快，国外有的国内很快就有了。关键在合理运用，还有一大批国家的科研经费，每年搞很多，为什么中国心脑血管病居高不下，好多问题需要解决，好多都是社会系统工程，心血管相关疾病，心血管脑血管病这已经占了中国3、4亿人口了，已经成了社会病了，所以现在不能光是天天研究这个基因，那个受体，应该做一个模式研究，包括全科医生怎么做社区的防治模式，整个大的战略中解决这个问题，当然不同的个性化方案都是很重要的手段和工具。最后我还是非常感谢网友的提问和批评指正，也感谢刘主任和我们沟通，给我一种精神力量，使我看到中国的希望，中国的全科医生和基层医生，他医院也很大的，中国控制心脑血管的希望，解决看病难，看病贵的出路就在加强社区规范医疗。
主持人：谢谢顼教授，虽然占的时间比较多，还是让大家看一下刘主任在全国搞的高血压防治的网。
刘建一：如果各位全科医生对高血压防治工作感兴趣，希望大家把这个事情当成我们自己的事业，今年开始我们计划向四川和一些地方布网。凡是愿意参加网的单位，我们都可以尽最大努力帮助他们。
这是卫生部对我们高血压防治工作的六个转变，由专家行为向政府行为转变，由医疗向预防转变，由高层向低层转变，由专业行为向群众运动转变，由卫生部门向全社会转变。根据目前这种情况一个点管理几千人这问题很容易解决了，现在搞这工作易如反掌，这工作过去一年建一百个点，现在一个月建几百个点，欢迎各位基层医生参与进来。
主持人：也希望这个计划由顼教授这样的专家做强大的后盾，将科研结果和医疗行为变成全民的行为。今天节目就到这里，谢谢大家！
