慢性肾脏疾病合并高血压
要点： 肾功能不全病人的降压治疗
            在降压药问世以前，原发性高血压病人肾脏损害是很常见的。
            糖尿病肾脏保护有两个先决条件：
—严格血压控制（<130/80mmHg；当尿蛋白>1g/天时，血压应<125/75mmHg）；
---尽可能将尿蛋白降至正常。
            为减少蛋白尿，常需应用ACEI或血管紧张素受体拮抗剂。
            为使血压达标，常需联合用药（增加一种利尿剂）。
            为了预防或延缓肾动脉硬化，阻断肾素—血管紧张素系统是重要的；总之，对所有肾功能减退的高血压病人强化降压治疗应当谨慎。

    慢性肾脏疾病的定义为⑴ GFR<60ml/min/1.73m2；和/或⑵微量蛋白尿、尿沉渣异常；和/或⑶肾脏影象学检查或病理检查异常。肾脏是血压调节的重要器官，同时又是高血压损害的主要靶器官之一。若高血压一旦对肾脏造成损害，又可以因肾脏对体液平衡调节以及血管活性物质等代谢障碍，加剧了高血压的严重程度，造成肾损害与高血压之间的恶性循环，并进一步导致心脑血管病。原发性高血压可以导致肾小动脉硬化，肾功能损害；另一方面在各种原发或继发性肾实质性疾病中，包括各种肾小球肾炎，糖尿病肾病，红斑狼疮肾炎、梗阻性肾病等，出现肾性高血压者可达80-90%，是继发性高血压的主要原因。随着肾功能损害加重，高血压的出现率、严重程度和难治程度也加重。无论何种病因所致的肾脏损害，控制高血压对于防止肾脏病变的持续进展和继发的心血管合并症都起十分关键的作用。因此，在临床工作中必须注意对高血压病人定期（半年或一年）检查肾功能及尿常规；而对肾脏病人应在每次就诊时有血压记录。通常使用的肾功能检查包括血尿素氮，肌酐水平的测定，一般只能在肾脏损害较严重时方得到反映，尿常规检查中蛋白尿的出现往往早期能显示肾脏损害的存在，尿微量白蛋白测定则可检查出更早的肾脏损害。
    肾脏疾病（包括糖尿病肾病）应严格控制血压(<130/80mmHg)，当尿蛋白>1g/d时，血压目标应<125/75mmHg；并尽可能将尿蛋白降至正常。一般需用一种以上，甚至三种药物方能使血压控制达标，首选ACEI/ARB，常与钙拮抗剂、小剂量利尿剂、b-受体阻滞剂联合应用。当血肌酐>2mg/dl时，推荐用袢利尿剂。应逐渐增加用药品种和剂量，避免使血压过急地下降，同时注意观察在血压下降时肾功能的变化。在同等降低血压的前提下各种不同降压药物对延缓肾脏病变的进展影响可能完全一致；但有一些研究提示使用ACE-I和/或ARB对蛋白尿的减少以及延缓肾脏病变的进展有利。

ACEI、ARB有利于防止肾病进展，重度病人可能须合用袢利尿剂。

小动脉性肾硬化症诊断及治疗
谌贻璞
北京中日友好医院肾内科 


小动脉性肾硬化症是高血压的肾脏并发症，为西方国家导致终末肾衰竭的第二位疾病（约占25%），我国发病率也在日趋增多。本病可分为良性小动脉性肾硬化症(benign arteriolar nephrosclerosis)及恶性小动脉性肾硬化症(malignant arteriolar nephrosclerosis)两种。
良性小动脉性肾硬化症
一、病理表现
良性高血压持续存在5～10年，病理检查即可发现肾脏小动脉病变，其后继发肾实质损害。
1.肾脏小动脉硬化  良性高血压主要侵犯肾小球前的肾脏小动脉，引起入球小动脉玻璃样变，小叶间动脉及弓状动脉肌内膜增厚。两种病变均将导致小动脉壁硬化增厚，管腔狭窄，肾供血减少，进而继发缺血性肾实质损害。
2.肾实质损害  肾小球缺血时，先出现毛细血管丛塌陷及基底膜皱缩（六胺银染色清楚可见），继而肾小球节段硬化直至球性硬化；肾小管缺血时，将出现肾小管萎缩，肾间质灶状单个核细胞浸润及纤维化。
在缺血肾单位出现荒废的同时，健存肾单位将呈现肾小球及肾小管代偿性肥大。肥大的肾小球将发生血液动力学变化，出现“三高”（高压、高灌注及高滤过），以更好代偿完成排泄功能，可是久之，这种血液动力学变化本身却会导致代偿肥大的肾小球硬化，最终使无缺血的残存肾单位也逐渐荒废。
二、临床表现
临床症状出现比病理改变晚，常需高血压持续10～15年才出现，老年人、并存糖尿病、高脂血症或高尿酸血症的病人可能出现较早。
肾小管对缺血较敏感，故最早临床症状常为夜尿多，此时，测定肾血流量及尿渗透压已有不同程度降低，可是肌酐清除率（最敏感的肾小球功能检查）却仍然正常，尿常规化验蛋白及镜检均阴性。
当肾小球缺血性病变发生后，尿常规化验即开始出现蛋白，沉渣镜检也逐渐出现轻度异常（少量红细胞及颗粒管型）。尿蛋白量一般不多，常不超过1克/日，血压很高时，尿蛋白量将增加，但不会达到大量蛋白尿范畴（≥3.5克/日）。
随着病情进展将会逐渐出现肾功能损害，血清肌酐(SCr)增高，直至进入慢性肾衰竭。伴随肾功能不全亦将出现肾性贫血，不过本病贫血相对较轻。
与肾损害同时，良性高血压也常引起其它靶器官损伤，病人常伴随出现高血压视网膜病变（视网膜动脉硬化，及出血、渗出等），及高血压心、脑并发症等。
三、诊断
本病诊断要点如下：①出现肾损害临床表现前已有10年以上持续性高血压；②病情进展缓慢，肾小管功能损害早于肾小球功能损害；③尿蛋白轻，尿镜检有形成分少；④常伴随高血压视网膜病变。⑤能除外各种原、继发肾脏疾病。临床诊断困难时可做肾穿刺活检，肾组织病理检查对确诊很有帮助。
是否能以尿白蛋白排泄增多做为良性小动脉性肾硬化症早期诊断依据？由于尿白蛋白排泄增多可见于某些病史很短的高血压病人，血压增高时出现，血压控制后消失，故不少学者认为它并不反映肾小球缺血性病变，是肾小球内血液动力学变化（高血压导致肾小球内压增高）引起，故不能凭此诊断良性小动脉性肾硬化症。
四、预防及治疗
早期开始降血压治疗，将血压降达目标值是防治良性小动脉性肾硬化症的关键。这就必须回答下面三个问题：
1.    血压上升至多高就应开始治疗？ 
90年代初，美国进行了高血压“多重危险因素干预试验”（MRFIT），结果表明：血压正常偏高(135/85mmHg)的个体，发生终末肾衰的危险性较正常血压(120/80mmHg)个体高两倍；而高血压为3级(180～209/110～119mmHg)或4级(＞210/120mmHg)的病人，发生终末肾衰的危险性较正常血压个体高12倍。随着血压增高，高血压患者发生终末肾衰竭的危险性呈指数上升。所以，为有效地防止高血压肾损害发生，不但必须对3～4级高血压患者认真治疗，控制住高血压；而且，对1～2级轻症高血压患者，乃至血压正常偏高的个体也应积极治疗（包括非药物治疗，即减肥、戒烟、限制食盐＜6g/d、限量饮酒、适当增加体力活动及保持乐观情绪等）。1～2级轻症高血压患者数量极大，为此更应引起重视。
2.    系统高血压应该降低到什么水平？ 
从前传统概念是降低至140/90mmHg。但是正如上叙，MRFIT已证实这一降压程度不够，并不能完全预防高血压肾损害发生。
根据许多临床试验资料，现在认为若要有效预防良性小动脉性肾硬化症发生，平均动脉压(MAP)应控制达≤100mmHg，故血压宜降达130/85mmHg。而且，对于易于发生高血压肾损害的人群（并发糖尿病、高脂血症或高尿酸血症的病人），血压可能还应降得更低。
3.    应选择什么样的降压药？ 
许多试验已证实，大多数高血压病人的肾脏小动脉处于收缩状态，肾血管阻力增高，而肾脏小动脉的持续收缩正是致成良性小动脉性肾硬化症发生的重要原因。为此，想最有效地预防良性小动脉性肾硬化症发生，则应选用能明显减低肾血管阻力的降压药进行治疗。已知现代常用的降血压药，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(AT1RA)，钙通道阻滞剂（CCB），β受体阻断剂，α受体阻断剂，中枢作用降压药及血管扩张剂均能减少血管阻力。利尿药具有双向作用，用药早期由于利尿排钠，细胞外容量下降，肾血管可发生收缩；但是，长期治疗后肾血管阻力将下降。因此，上述各种降压药临床均可选用。
当良性小动脉性肾硬化症发生后，残存肾小球将出现“三高”，而过度的“三高”能促进肾小球硬化，加速肾功能损害进展。所以，这时选择降压药即应首选能最有效降低球内过度“三高”的药物，此即ACEI及AT1RA。这两类药除能通过降低系统高血压而间接降低球内“三高”外，它还能通过扩张出球小动脉强于扩张入球小动脉的直接作用降低球内“三高”，后一机理为其它降压药所无。
除降血压外，还应积极治疗糖尿病、高脂血症及高尿酸血症等并发症，以免它们加重肾损害；而且，在治疗高血压时还应注意降压药物对这些代谢的影响（如长期服用利尿药及β受体阻断剂能增高血糖及血脂，而ACEI及α受体阻断剂却有助降低血糖及血脂；利尿药增高血尿酸，而AT1RA中氯沙坦却降低血尿酸等）。
若良性小动脉性肾硬化症已进展至肾功能不全，则还应按肾功能不全处理；若已进入终末肾衰竭，则应进行维持透析或肾移植治疗。
恶性小动脉性肾硬化症
一、病理表现
恶性高血压（或急进性高血压）病人在血压急剧升高的同时，严重的肾脏小动脉病变及肾实质损害常已相伴产生，形成恶性小动脉性肾硬化症。
1.肾脏小动脉病变  恶性高血压与良性高血压一样，也主要侵犯肾小球前肾脏小动脉，但是，二者病变却十分不同。恶性高血压的肾血管病变主要是入球小动脉至弓状动脉管壁纤维素样坏死，及小叶间动脉和弓状动脉严重肌内膜增厚。后者远比良性小动脉性肾硬化症重，管腔高度狭窄至闭塞，使血管断面呈“洋葱皮”样外观。如此严重的肾脏缺血将激活体内肾素-血管紧张素-醛固酮系统，进一步加重高血压及靶器官损害。
2.肾实质损害  恶性高血压病人出现肾实质损害时，肾小球可能呈现两种病变：一种病变为缺血性病变，与良性高血压时所见相同；另一种病变为节段坏死增生性病变，它在良性高血压时见不到，受累肾小球出现节段性纤维素样坏死（由入球小动脉纤维素样坏死延伸而来），毛细血管腔血栓，系膜细胞增生，乃至新月体形成。恶性高血压时这两种肾小球病变进展都十分迅速，将很快导致肾小球硬化，并继发肾小管萎缩及肾间质纤维化。
二、临床表现
恶性高血压常发生在中、重度良性高血压基础上，发生率约为1%～4%，但是，它也能发生于原来血压正常者。
恶性高血压一旦发生，即很易出现肾损害（即恶性小动脉性肾硬化症），病人呈现血尿（约1/5病人出现肉眼血尿），蛋白尿（其中1/3以上病人出现大量蛋白尿，每日尿蛋白量≥3.5克），管型尿（红细胞管型及颗粒管型），及无菌性白细胞尿（约1/2以上病人具有），尿量渐进减少，出现少尿及水肿，肾功能进行性恶化，数周至数月进入终末肾衰竭。因此，该病肾损害进展迅速亦呈“恶性”。
恶性高血压致成严重肾损害，而肾损害又加重高血压，二者形成恶性循环，如不及时治疗，最后病人常因高血压心、脑并发症，或肾衰竭死亡。
三、诊断
诊断恶性高血压需具备如下两条件：①血压明显升高，舒张压超过130mmHg；②眼底病变，呈现出血、渗出（眼底Ⅲ级病变）及视神经乳头水肿（眼底Ⅳ级病变）。恶性高血压病人常继发心、脑、肾并发症，化验血浆肾素、血管紧张素及醛固酮水平常明显增高。
“恶性高血压”与“急进性高血压”两个名词，有人等同使用，但也有人进行了区分，主要区分点在眼底病变，他们将眼底病变Ⅳ级者称做“恶性高血压”，而Ⅲ级者称为“急进性高血压”。可是，这种区分对于肾病学界并无意义。
恶性高血压（或急进性高血压）病人出现血尿、蛋白尿及进行性肾功能损害时，临床上即已能诊断恶性小动脉性肾硬化症。
四、预防及治疗
恶性高血压多在中、重度良性高血压基础上发生，因此积极治疗控制良性高血压就是预防恶性高血压发生的重要措施。
恶性高血压一旦发生即必须及时积极救治，迅速降低高血压，并保护靶器官。
1.常用药物及给药途径  为了迅速降低严重高血压，治疗初一般均从静脉给药。常用的静脉降压药物有：①血管扩张剂，如硝普钠、硝酸甘油及氯甲苯噻嗪；②α及β受体阻断剂，如柳胺苄心定；③β受体阻断剂，如普萘洛尔及艾司洛尔；④ ACEI，如依拉普利；⑤中枢作用降压药，如甲基多巴等。
待血压下降后，即可用口服降压药逐步替代静脉用药进行维持治疗，巩固疗效。口服药应以β受体阻断剂和ACEI（或AT1RA）为主，以对抗增高的血浆肾素及血管紧张素Ⅱ。当肾功能受损而出现水钠潴留时，还应该配合给予利尿药。
过去常用硝苯吡啶口服或舌下含服治疗恶性高血压，它起效快（30分钟达最大效应），降压效果好。可是，由于它能扩张脑血管，增加颅内压，故有诱发或增重高血压脑病可能，这必须注意。
2.用药注意事项  下文仅从肾脏病角度强调几个用药注意事项：
首先，降压不宜过快、过低，以免影响肾脏灌注（当然也会影响脑及心脏灌注），加重肾缺血。一般推荐如下方案：在治疗初2～3小时，仅使平均动脉压下降25%、或舒张压下降达100～110mmHg；而后，在12～36小时内，继续逐步将舒张压下降到90mmHg.
另外，要注意肾功能状态对降压药应用的影响。如肾功能不全时，许多降压药（尤其主要经肾排泄者）需减量服用，以免体内蓄积。又如GFR＜30ml/min时，保钾利尿药及噻嗪类利尿药均已无效，不宜应用，而髓袢利尿剂需要加量。
最后，要注意透析对降压药物血浓度的影响。当患者已出现肾功能衰竭时，可参考急性肾功能衰竭的透析指征给予血液透析或腹膜透析。已进行透析的病人，要注意透析对药物血浓度的影响。药物是否能被透析清除，既与药物分子量、又与药物蛋白结合率密切相关，若某一降压药能较多地被透析清除，则应予相应补充。
尽管恶性高血压病人死亡率极高，但是治疗及时，措施得当，血压能被较快控制时，仍有部分病人预后不错，肾功能损害也能获不同程度恢复。

早期干预高血压患者的肾脏损害——2007 ESH/ESC指南的新视点

胡大一    北京大学人民医院

2007-12-7 15:26:00

欧洲高血压学会（ESH）年会于2007年6月在意大利米兰召开，会议总结了过去四年中在高血压病研究领域发表的大量研究结果，并且公布了由ESH和欧洲心脏病学学会（ESC）工作组共同起草的新版高血压治疗指南。 2007 EH/ESC高血压治疗指南新观点 1.目标血压 与2003年公布的JNC、ESH/ESC和ISHIB指南相比，新指南中总体目标血压仍为140/90 mm Hg，合并心血管疾病或糖尿病的患者仍为130/80 mm Hg，新提出了高危/极高危患者如卒中、肾功能不全或临床蛋白尿的患者血压应控制在130/80 mm Hg以下。 2.危险分层 因大量证据提示高血压治疗与预后不单纯取决于血压升高水平，同时也取决于总体危险，故新指南强调高血压的危险分层，特别指出代谢综合征、肾脏损害、微量白蛋白尿、动脉僵硬度等因素所产生的影响。 新指南强调亚临床器官损害是影响预后的主要因素之一，较2003版更加注重机体的整体概念。而亚临床器官损害的内容除心血管因素外，主要强调了肾脏损害的危险。除肾小球滤过率、肌酐清除率，由于微量白蛋白尿检测简便、花费较少，新指南也将其作为基本监测指标。 微量白蛋白尿既是肾脏损害的较早期指标,也是弥漫性心血管损害的重要标志。随尿中白蛋白水平的升高，其心血管和肾脏损害的危险性持续增加。因此,可将微量白蛋白尿作为窥视全身其他血管损伤的窗口。近年研究表明，白蛋白尿水平的下降，可改善心血管疾病和肾脏疾病的预后。因此积极降低蛋白尿是治疗的重要目标之一。 3.治疗药物 新指南强调高血压治疗的基本目标是尽可能地降低心血管疾病的长期总体危险性，这就需要在实现血压达标的同时，减少相关的可逆性危险因素。并且为了使血压更快达标，延缓疾病发展及减少心血管并发症的出现，抗高血压的药物治疗应早期、合理应用，才能及时遏制亚临床器官损害的进展。 为了实现个体化治疗，新指南推荐在选择治疗药物时应综合考虑患者情况。如患者以往所采取的联合用药策略是否有明显疗效？所用药物降低的心血管危险因素范围是否与该患者的情况相符合？处理亚临床器官损害、心血管疾病、肾脏疾病以及糖尿病时，是否选择了具有相应保护作用的药物？由于新指南将血压为正常或正常高值但具有靶器官损害的患者也列为“极高危”情况，最后一个问题则显得尤为重要。 4. ACEI的适应证进一步得到拓展 过去10多年中获得的大量临床试验证据已充分证明ACEI在心血管疾病治疗领域中的价值。早在美国的JNC 7指南中，ACEI就被列为适用于全部6种强适应证（Compelling Indication）的惟一降压药物。 此次新指南中，ACEI具有10项优先适应证，多于其他类别的降压药物，而且左心室功能异常和非糖尿病肾病两项优先适应证为ACEI所独有（表1）。 新指南还指出，糖尿病合并高血压患者，特别是伴有微量蛋白尿或糖尿病肾病时，起始治疗必须应包括一种阻断肾素血管紧张素系统的药物（ACEI或ARB），ACEI可能还有肾病的一级预防效益。这些推荐充分表明，ACEI的循证医学证据不断积累，ACEI作为心血管病治疗的基石之一已成共识。 ACEI全面干预心-肾事件链的研究进展 心血管事件链和肾病事件链密切相关，并且高血压和糖尿病合并肾脏损害的患者最终多死于心血管疾病，因此需对患者进行心肾联合保护，特别是降低微量白蛋白尿水平，以期同时预防高血压和糖尿病的进展。新指南关注的是如何将这些疾病的预防进行整合，来减低心血管危险。 新指南将肾功能不全和肾衰列为心血管疾病的高危因素，防止肾功能恶化的要点一是严格控制血压，使之降至130/80 mm Hg 以下，如果蛋白尿>1g/d，则目标血压更低，这通常需要几种药物联合应用；二是尽量将蛋白尿水平降至正常，应使用ACEI、ARB或二者联合治疗。 2004年的BENEDICT试验结果显示：ACEI单独应用能够预防和减少2型糖尿病时微量白蛋白尿的发生，ACEI的肾脏保护作用并未因为联合应用CCB而加强，也不完全依赖于血压的降低。因此，伴有高血压但肾功能正常的2型糖尿病患者也可以在应用ACEI控制血压的同时得到肾功能的保护，可以预防微量白蛋白尿的发生（图1）。 AIPRI和ESBARI研究提供了贝那普利（洛汀新）作为ACEI在保护肾功能作用方面的证据。在AIPRI研究中，贝那普利10 mg/d治疗3年，轻、中度肾功能不全患者达到基线肌酐浓度倍增和需要透析的复合终点的危险性较安慰剂降低53%（P<0.01），其轻、中度肾功能不全患者（Ccr 46~60 ml/min）降低71%；重度肾功能不全患者（Ccr 30~45 ml/min）降低46%（图2、3）。 而Lee A. Hebert教授在评述ESBARI的研究结果时认为：贝那普利20 mg/d治疗可使慢性肾病进展至终末期肾病的时间从3.5年延长至7年，严重肾功能不全患者不仅能够耐受较大剂量的贝那普利，而且能够从中受益。可见，ACEI不但可以阻断心血管事件链，还能有效预防或延缓相关肾病事件的发生。 最佳剂量抗尿蛋白药物的肾脏保护（ROAD）研究也发现，使用最佳降低蛋白尿剂量的贝那普利（洛汀新）或氯沙坦，结合相应的血压控制可以显著降低尿蛋白和改善肾功能恶化（图4）。与常规剂量相比，通过逐渐增加剂量所达到的抗蛋白尿最佳疗效的贝那普利和氯沙坦可以分别降低51%和53%的重要终点事件的发生（P=0.028,P=0.022）。 高组织亲和力ACEI可能更好地保护靶器官 2001年发表的欧美专家共识中提出，现在临床上使用的ACEI有十余种，ACEI确有类效应，但由于不同的药代动力学和药理学特性，可能会产生临床效益的一些差异，ACEI对组织ACE亲和力的高低有一定意义。 美国专家Hebert PL等回顾分析了高危心血管患者使用不同ACEI是否获得相似益处。该研究采用HOPE研究的入选和排除标准，根据患者初始用药的不同归入不同组。研究终点为全因死亡率、卒中和心肌梗死住院率。共收集了10 959例患者，根据治疗药物不同分成雷米普利组、依那普利组、贝那普利和卡托普利组，以雷米普利组作为对照组。结果显示，与雷米普利组相比，卡托普利组 (HR=1.30，P=0.001)和依那普利组(HR=1.17，P=0.018)死亡、卒中和心肌梗死的相对危险显著增多。而贝那普利组与雷米普利组相比无显著差异(HR=1.04，P=0.0624)，且优于依那普利组(P=0.026)和卡托普利组(P=0.001)。 以HOPE研究为模型，该研究的回顾性分析结果表明，并非所有的ACEI都有与HOPE研究中雷米普利相似的益处。由此提示，对于高危心血管病患者，ACEI在靶器官保护方面并不都归因于类效应,高组织亲和力ACEI（贝那普利）的靶器官保护作用优于低亲和力ACEI（卡托普利和依那普利），此研究结果为临床上对于高危心血管病患者如何选用合适的ACEI从而更好地减少心血管事件提供了有价值的参考依据。 结语 ACEI在降低血压的同时能够降低蛋白尿及微量白蛋白尿，可以延缓肾病进展，循证医学证据证实ACEI能够干预心、肾疾病事件链的各个环节，因此对于具有肾脏损害的高血压患者，尽早应用ACEI，可有效降低心血管事件，同时可以保护肾脏。 指南的目的在于指导实践，ESH/ESC 2007版高血压治疗指南对ACEI在高血压治疗中的地位给予了充分的肯定，尤其是对于合并有微量白蛋白尿、肾脏损害和糖尿病的高血压患者，合理应用ACEI能更好地改善患者的预后。

肾性高血压的治疗

高血压与肾脏关系非常密切，持久的高血压可作为病因直接造成肾脏损害；而肾脏疾病本身也可以导致高血压，加剧肾功能的恶化，形成恶性循环。这种由各种肾脏疾病引起的高血压称为肾性高血压。

一、肾性高血压分类
1、肾血管性高血压：主要由一侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄，阻塞造成引起肾实质缺血，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS)而产生的继发性高血压。常见的原因有大动脉炎、纤维肌性发育不良和肾动脉粥样硬化等。
2、肾实质性高血压：主要是由一侧或两侧肾实质病变如：各种急慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、狼疮肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾等肾实质性疾病引起。
二、肾性高血压发病机制
1、容量依赖性机制：主要由肾脏排泄钠、水的能力减退，出现水钠潴留，导致血容量增加，血压增高。
2、肾素依赖性机制：肾实质病变引起的肾缺血可刺激肾小球旁细胞分泌大量肾素，通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS)使血管收缩、水钠潴留，血压升高。
三、肾性高血压的治疗
1、肾血管性高血压的治疗：
肾血管性高血压的治疗，以外科手术为主，包括肾切除、肾血管重建，自体肾脏移植，以及近年进展较快的经皮腔内肾动脉成形术(PTRA)、肾动脉支架成形术(金属内支架)等介入治疗。药物治疗并非肾血管性高血压的首选方法，仅对不适宜或拒绝接受上述治疗者，才采用降压药物治疗。药物首选的是钙通道阻滞药，如非洛地平、硝苯地平等，能有效降低血压，较少引起肾功能损害。其次是β受体拮抗药，如倍他乐克。血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)受体拮抗剂禁用于治疗肾血管性高血压。因为肾动脉狭窄、肾缺血时，AngⅡ产生增多，收缩肾小球出球小动脉，维持肾小球滤过率(GFR)。当使用ACEI或AngⅡ受体拮抗药后，抑制AngⅡ的形成和作用，导致GFR下降，加重病情。

2、肾实质性高血压的治疗
（1）非药物治疗：包括提倡健康的生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压及其他心血管疾病发生的危险。调整生活习惯、戒烟、节制饮酒、正确对待环境压力、保持正常心态。对于终末期肾衰竭接受透析的患者，首先要调整水、盐的摄入量，达到理想干体重。注意低钠、低脂。低钠不仅可有效控制钠、水潴留，并可增加ACEI及钙离子通道阻滞剂(CCB)的降压效果。
（2）药物治疗：以阻断肾素-血管紧张素系统(RAS)为首选方法。目前临床上使用的阻断RAS药物有两大类：ACEI和AngⅡ受体拮抗药。用药原则上应避免肾损害药物、低剂量开始、联合用药。
1）利尿剂：仍是最有价值的抗高血压药物之一。排钾利尿剂包括以呋塞米为代表的高效袢利尿剂和以氢氯噻嗪为代表的中效噻嗪类利尿剂，适用于肾病时水钠潴留，但有低血钾症、高尿酸血症、高血糖的倾向。以安体舒通为代表的醛固酮受体阻断剂属保钾利尿剂，抑制醛固酮作用利尿亦降压，又可减轻醛固酮对心血管系统的损害，因其有保钾作用，肾功能不全患者慎用。吲哚帕胺，具有利尿和钙拮抗作用，尤适用轻中度高血压。作用持久，降压平稳，且不引起糖、脂质和尿酸代谢的紊乱。

2) 钙拮抗剂（CCB）：主要通过扩张外周阻力血管而降压，治疗剂量下对容量血管无扩张作用。包括非二氢吡啶类和二氢吡啶类两大类，二氢吡啶类药物主要有硝苯地平、非洛地平、氨氯地平等，目前推荐使用长效或缓释型制剂，其短效制剂可引起血压较大波动以及糖、脂代谢紊乱、蛋白尿加重，已不推荐使用。由于钙拮抗剂可减低肾小球毛细血管压力，减少大分子物质在肾小球系膜区沉积，抑制系膜细胞及基质的增殖来减少肾小球硬化的发展，从而具有肾保护作用。

3)受体阻断剂：β受体阻滞剂能阻断交感神经升压作用，代表药物有阿替洛尔、美托洛尔，但需注意心动过缓、传导阻滞的副作用，支气管哮喘者慎用。a1受体阻断剂能选择性阻断血管平滑肌突触后膜的a 1受体，使血管扩张，致外周血管阻力下降及回心血量减少，从而降压，其对心率影响小，亦不影响肾血流和肾小球滤过率。代表药物有哌唑嗪、特拉唑嗪及乌拉地尔等。α、β受体阻滞剂是一种新型的降压药物，具有促进肾小球毛细血管内皮细胞释放一氧化氮，致使细胞内ATP流出，从而使肾小球微血管松弛扩张，改善微循环。如Arotinolol和Carvedilol，联合钙离子拮抗剂，不仅显示了有效的降压作用，还能有效缓解肾功能的进一步减退和心血管并发症的发生。此外，α、β-受体阻滞剂大多有较高的蛋白结合率，透析病人亦无需调整给药剂量或方式。但由于卡维地洛阻断β1和β2受体的作用是非选择性的。应注意其糖代谢和呼吸系统疾病方面的副作用。

4)ACEI：ACEI能够阻断血管紧张素Ⅱ的生成，减少醛固酮合成，从降低血管阻力和血容量两方面降低系统血压；另外，ACEI还可以作用于肾脏组织局部的RAS，扩张肾小球出、入球小动脉，且扩张出球小动脉的作用强于入球小动脉，改善肾小球内高跨膜压、高滤过、高灌注现象，延缓肾脏损害的进程；改善肾小球滤过膜对白蛋白的通透性，降低尿蛋白；减少肾小球细胞外基质的蓄积，减轻肾小球硬化。目前认为ACEI在降压药物中保护肾脏的效果最肯定，常用的ACEI类药物有卡托普利、依那普利、苯那普利、雷米普利、福辛普利等。使用ACEI时要从小剂量开始，逐渐加量将血压控制在满意范围。一般认为血清肌酐(Scr)265μmol／L以下可安全使用，若用药后Scr增高不超过50％，且不停药能在2周内恢复，则为正常反应；若Scr增幅超过50％或绝对值超过l33μmol／L，服药2周未见下降时，即为异常反应，应停药。其中苯那普利对肾组织渗透力强，代谢产物部分经胆汁排泄，仅在肌酐清除率(Ccr)<30 ml/min时才需减量；而福辛普利是所有ACE1药物中从胆汁排泄比例最大的，即使肾功能减退也无须调整剂量。老年病人可能存在肾动脉粥样硬化，对ACEI降压会格外敏感。对于双侧肾动脉狭窄、孤立肾肾动脉狭窄的患者使用ACEI可能导致急性肾功能衰竭，应禁用。终末期肾病(ESRD)患者应用ACEI有较多副作用，如高血钾，中性粒细胞减少，过敏反应，慢性咳嗽，肾功能损害等。ACEI与EPO并用有可能影响EPO疗效，建议加大EPO剂量。

5)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类：它具有高选择性的阻断ATl和增加AT2作用,代表药物有氯沙坦、缬沙坦等。与ACEI不同，ARB类高血钾和咳嗽发生率低，不减少肾脏血流量，其疗效不受ACE基因多态性的影响；可抑制非ACE催化产生的AngⅡ 的各种效应，部分还可降低血尿酸(如氯沙坦)。ARB类适用和禁用对象与ACEI相同。

6)联合用药：降压药物通常从低剂量开始，如血压未能达到目标，应当根据患者的耐受情况增加该药的剂量。如第一种药无效，应选用合理的联合用药，通常是加用小剂量的第二种抗高血压药物，而不是加大第一种药物的剂量。联合用药组合有：ACEI+利尿剂；利尿剂+β受体阻滞剂；β受体阻滞剂+钙通道阻滞剂；ACEI+钙通道阻滞剂；ACEI+ARB可协同降压，减少副作用的发生。