第二届全国心脑论坛

编者按 近年来，众多降压治疗大型临床试验相继结束，为降压治疗与脑卒中防治提供了新的证据支持，同时也带来了一些问题和争议。如何理解大型试验的研究结果以及如何正确应用指南来指导临床实践，成为目前需要达成共识的主要问题。

  第二届全国心脑论坛正是在这样的背景下召开的。来自全国的百余名心血管病专家、神经内科专家以及内分泌专家出席了大会，就脑卒中预防中的降压问题、调脂及降糖治疗的益处以及卒中后非急性期的降压治疗等展开了充分的辩论。

心血管危险因素与脑卒中减少卒中发生，预防尤为重要

  北京安贞医院流行病学专家赵冬教授和全国脑血管病防治研究办公室王文志教授谈到，近十年来，中国的脑卒中发病率持续上升，每年新发病例超过２００万，年死亡病例超过１５０万，其流行特点是，死亡率比心肌梗死高２～３倍，脑出血发病比西方国家高３倍。脑卒中已经成为中国人群的主要死亡原因，也是住院的首要原因。

  最近的调查表明，中国高血压患者约为１．３亿，而高血压是脑卒中的主要危险因素。美国的一项调查表明，平均舒张压每升高７．５ ｍｍＨｇ，脑卒中发病率增加４６％；而平均血压降低约５．８ ｍｍＨｇ时，脑卒中发病率可降低４２％；老年单纯收缩期高血压患者降压治疗，可使脑卒中发病危险降低３６％。

  目前中国的高血压控制率还比较低，而管理高血压和糖尿病可使脑卒中发病率显著降低。一级和二级预防都非常重要，二级预防的效价比最高。当前高血压的治疗不够，医生和患者教育不足是首要问题，应引起足够的重视。

积极降压、调脂、降糖，预防脑卒中发生

  中日友好医院杨文英教授谈到，已经公认高血压是脑卒中的最重要危险因子，而高血压是糖尿病最常见的合并症之一，糖尿病合并高血压及代谢综合征更加重了动脉粥样硬化和脑卒中。我国糖尿病的发病率呈上升趋势，目前患病人数已经超过２５００万。糖尿病患者４４％的死因与高血压有关，糖尿病较非糖尿病患者缺血性卒中的发病率提早１０～２０年，发病危险增加３．８倍。脑血管病变正成为导致糖尿病患者死亡的第二位原因。

  糖尿病血管病变的防治强调代谢状态的全面控制、达标。ＵＫＰＤＳ研究显示，严格降压比强化降糖对降低心脑血管事件获益更大，特别是预防卒中发生作用更显著，如严格控制血压（１４４／８２ ｍｍＨｇ）较常规降压（１５４／８７ ｍｍＨｇ）可使卒中危险降低４４％。由此可见，强化降压对预防糖尿病患者卒中发生意义重大。

  协和医院严晓伟教授谈到，血胆固醇水平升高也是卒中的可能危险因素。研究显示，他汀类药物治疗可减低心肌梗死／心绞痛患者卒中发生率（４Ｓ研究降低卒中危险２８％，ＣＡＲＥ研究为３１％，ＬＩＰＩＤ为１９％）。他汀类药在二级预防中有肯定的意义，其降脂以外的保护作用在预防卒中事件中也起关键作用。

  上海瑞金医院戚文航教授作了题为“ＡＲＢ和ＡＣＥＩ在卒中预防和治疗中的作用”专题报告。已有多项研究证实，ＡＢＲ和ＡＣＥＩ类药物在降低心脑血管事件中的益处。例如ｐｒｏｇｒｅｓｓ研究显示，ＡＣＥＩ＋吲哒帕胺治疗，使卒中再发生率降低２８％，总血管事件发生率减少２６％。

脑血管疾病的防治策略

  浙江大学医学院附属二院傅国胜教授在报告中提到，非急性期脑卒中后治疗，恰当的降压是关键。为什么要强调降压治疗？已有大量充分的证据支持其益处。首先，脑卒中患者仍然是高血压患者，靶器官保护需要积极的降压治疗；其次，脑卒中的再发率极高，中国约为１／３，而积极有效的降压是控制再发率的有效措施。试验表明，每降压治疗５１例即可预防１例再发脑卒中。此外，维持一定的血压水平，也是保证脑灌注的重要前提。

  北京天坛医院神经内科王拥军教授说，脑卒中预防应该是神经科、心内科和内分泌科医师的共同责任。目前，神经科医生对动脉粥样硬化的重视程度不够，心脏科医生已将有不稳定斑块的患者定义为“不稳定人”，而神经科医生的认识还有相当的差距。神经科医生应重视对脑血管的检查；转变脑卒中的治疗模式，引入循证医学概念，使用指南；建立卒中单元，指导和教育病人，减少再次卒中的发生危险。在降压治疗中，要注意危险分层，对于双侧颈动脉狭窄在７０％以下者可以常规降压治疗，对于狭窄超过７０％者，降压要慎重，过度降压可使死亡率增加；要重视２４小时平稳降压，减少血压波动对于保护脑血管、减少再发事件更为重要。

非急性期脑卒中降压治疗益处与策略 CCB降压药在脑卒中预防和治疗中的作用

  北京大学人民医院孙宁玲教授做了题为“ＣＣＢ在脑卒中一级预防和治疗中的作用与地位”专题报告。她谈到，钙离子拮抗剂（ＣＣＢ）降压治疗的适应证包括老年人、单纯收缩期高血压、心绞痛、周围血管病、动脉粥样硬化。ＪＮＣ７中对ＣＣＢ的强制性适应证包括：有冠心病高危因素的高血压患者，糖尿病高血压患者。那么，以ＣＣＢ为主体的降压治疗是否能够降压达标？是否能够预防脑卒中的发生？这些问题已经有大量的临床试验作为证据支持，而且中国人在国际实验中的循证医学证据最多（Ｓｙｓｔ－ｃｈｉｎａ）

冠心病ABCDE方案：　
A – Aspirin（使用抗血小板制剂，小剂量阿斯匹林），ACE-I（血管紧张素转换酶抑制剂）；
B - β-blocker（β受体阻滞剂），Blood pressure control（长效降压药控制血压）；
C - Cholesterol lowing（"他汀"类降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇），Cigarette quiting（完全戒烟）；
D - Diabetes control（控制糖尿病， Diet（合理饮食）；
E – Exercise（适度锻炼），Education健康知识普及教育）.

七大“法宝”预防冠心病猝死

少数冠心病患者的病情凶险，来势凶猛，预后不良，有的甚至发生猝死，对此应提高警觉。
冠心病猝死的原因是：（1）供给心脏血液的冠状动脉主支突发梗塞（通常由血栓造成），致心肌大面积急性缺血和块死。（2）急性心肌梗塞后心肌缺乏营养，致心肌破裂。（3）在动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉痉挛，致心脏电生理紊乱，引起严重心律失常（如心室纤颤）。
由于冠心病是一种老年退行性病，目前尚无根治方法，为了避免冠心病猝死，专家建议患者采取七大预防措施，这就是抵御冠心病猝死的七大“法宝”。
　　一、保持情绪稳定：
要避免情绪激动、精神紧张，以免内分泌功能增强而引起心肌突然缺血。
　　二、戒烟禁酒：
要彻底戒烟禁酒。研究证实，在心脏病死亡中有21％是由吸烟造成的。每天吸1—14支烟的人，死于冠心病的危险性比不吸烟者高67％；每日吸25支烟以上者，则死亡危险性要高出3倍。但是戒烟以后，这种危险性可逐渐降低，3—5年后降至不吸烟的水平。虽然少量饮酒有减少冠心病突发的作用，然而酗酒的危险性极大，人们当适可而止，不可恃强狂饮，有冠心病者更当敬而远之。
　　三、保持理想体重：
医学家们发现，如果超过标准体重20％，则冠心病突发的危险性增加1倍。因此，超重过多特别是肥胖者，颇有减肥的必要。不过，减肥的最好方法不是饥饿节食，而是坚持运动。喜欢运动的人，其冠心病突发的危险性比习惯久坐者减少35％—55％。当然，运动宜适度而持久，不可剧烈。
　　四、治疗高血压：
高血压不仅可因突然发生中风而导致猝死，同时也会增加“心脏猝死”的危险。所以，从高血压的早期就应开始治疗，具体方法是：放松精神，规律生活，保证睡眠；在医师的指导下，选择缓和的降压药物；长期服用降压药的人，千万不要突然停药，以免出现反跳而发生危险。
　　五、降低增高的血脂：
血脂（甘油三酯和胆固醇）增高是发生和加重冠心病的重要原因，故不宜吃富含高胆固醇食物和易使甘油三酯升高的高糖食物及大量饮酒。
　　六、防止便秘：
大便秘结排便时增加腹压影响心脏，诱发冠心病急性发作，故平时应多吃水果和含纤维素多的食物及蔬菜，以保持大便通畅。
　　七、药物自救：
有冠心病的人，要随身携带装有硝酸甘油、消心痛、速效救心丸等药物的保健盒，在疾病发作之初可立即服用，以减轻疾病的严重程度。此外，冠心病人每日服用肠溶阿斯匹林片50mg，对预防猝死也有良效。

心脏神经官能症

【概述】是神经官能症的一种特殊类型，临床以心血管系统功能失常为主要表现，可兼有神经官能症的其他症状。
【诊断】
（一）病史、症状：青壮年女性多见，出现心血管系统的症状多种多样，时轻时重但多不严重，一般无器质性心脏病证据，但可与器质性心脏病同时存在或在后者的基础上发生。病史应详细询问有无焦虑、情绪激动、精神创伤或过度劳累等诱因，是否曾被诊断为"心脏病"，心慌、气短或心前区不适等感觉与活动、劳累和心情的相关关系，睡眠状况如何。既往的心脏检查结果、用药史及疗效有助于诊断。
（二）体检发现：体格检查常无特殊发现。多呈焦虑状态或紧张表情，血压可正常或轻度升高。心脏听诊时可有心率增快、心音增强，可伴有心前区I-II级柔和的收缩期杂音，偶有早搏出现。
（三）辅助检查 心电图常表现为窦性心动过速，部分病人出现ST段压低或水平性下移，T波低平、双相或倒置，多在II、III、aVF或V4-6导联出现，并经常发生变化，心得安试验阳性。部分病人运动试验阳性，但进行"心得安运动试验"时ST段和T波恢复正常。心脏超声检查可排除心脏、大血管和瓣膜的结构异常。
（四）鉴别诊断：心脏神经官能症的诊断需在排除心脏器质性病变的基础上做出，诊断时宜慎重。应排除内分泌性疾病，如甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤及器质性心脏病如冠心病、心肌病或病毒性心肌炎等。冠心病患者的胸部不适常与活动或体力劳动有关，心得安试验阴性，运动试验阳性；心肌病患者心脏超声检查有阳性发现；病毒性心肌炎患者多有上感病史，急性期血清心肌酶升高可供鉴别。
【治疗措施】首先医生和患者要正确认识心脏神经官能症是一种功能性疾病，建立相互信任的医患关系，共同详细分析发病的因素，必要时进行包括心电图、心脏超声、心得安试验等检查，向患者仔细解释病情，让患者解除不必要的顾虑。一般不必卧床休息，应生活有规律，去除不良生活习惯，适当参加体力活动。减轻症状的药物包括小剂量的镇静剂，如安定，早上服用安定多可减轻白日的症状。β受体阻断剂对心率较快者有效，也可应用心得安10mg，3-4次/d，或倍他乐克12.5～25mg 2次/d，有疗效后应维持治疗2-3个月以上再逐渐停药，否则症状易出现反复。

冠状动脉粥样硬化性心脏病
【概述】
    简称冠心病，它是因供应心脏本身的冠状动脉管壁形成粥样斑块造成血管腔狭窄所致心脏病变。由于冠状动脉狭窄的支数和程度的不同，其临床症状也有不同。
【诊断】
一．病史、症状：
    典型的症状为劳力型心绞痛，在活动或情绪激动时出现心前区压榨性疼痛，部分患者向左肩部或/和左上臂部放散，一般持续5～10分钟，休息或含服硝基甘油等药物可缓解。部分伴有胸闷或以胸闷为主，严重者疼痛较重，持续时间延长，休息或睡眠时也可以发作。病史提问要注意诱因、疼痛的部位、持续时间，有无放散，伴随症状及缓解方式。
二．体检发现：
    一般早期无明确的阳性体征，较重者可有心界向左下扩大，第一心音减弱，有心律失常时可闻及早搏、心房纤颤等，合并心衰时两下肺可闻及湿罗音，心尖部可闻及奔马律等。
三．辅助检查：
    心电图呈T波低平、倒置及ST段下移，特别是水平型和下斜型下移更有意义，B超可有左室室壁节段性运动障碍。平板运动试验常阳性，同位素心肌扫描（ECT）可出现心肌缺血性改变，24小时心电图（Holter）监测运动时出现缺血性改变，冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准，必要时可检查血脂、血糖。
四．鉴别诊断：
    应与心肌炎、肥厚梗阻性心肌病、心包炎、胸膜炎等所致胸痛进行鉴别。
【治疗措施】
    可选用钙通道阻滞剂，硝酸脂类药物，转换酶抑制剂及代谢类药物进行治疗，心率较快者可选用β受体阻滞剂，以缓释剂为好。可加用肠溶阿斯匹林100-325mg 1/d，注意对冠心病危险因素的治疗如降压治疗、调脂治疗、治疗糖尿病、戒烟、禁酒等。还可选用极化液和硝酸脂类药物静滴。合并心衰及心律失常时需加用纠正心衰及抗心律失常的治疗（详见心衰及心律失常篇），必要时可行冠心病的介入治疗（PTCA+支架术），严重者可考虑进行外科搭桥手术。


心绞痛
【概述】
    心绞痛（angina pectoris）是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，可伴有其他症状，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。本病多见于男性，多数病人在40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等为常见的诱因。
【发病机制】
    对心脏予以机械性刺激并不引起疼痛，但心肌缺血与缺氧则引起疼痛。当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌的代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧时，即产生心绞痛。
【临床表现】
    典型心绞痛发作是突然发生的位于胸骨体上段或中段之后的压榨性、闷胀性或窄息性疼痛，亦可能波及大部分心前区，可放射至左肩、左上肢前内侧，达无名指和小指，偶可伴有濒死的恐惧感觉，往往迫使病人立即停止活动，重者还出汗。疼痛历时1～5分钟，很少超过15分钟；休息或含有硝酸甘油片，在1～2分钟内（很少超过5分钟）消失。常在体力劳累、情绪激动（发怒、焦急、过度兴奋）、受寒、饱食、吸烟时发生贫血、心动过速或休克亦可诱发。不典型的心绞痛，疼痛可位于胸骨下段、左心前区或上腹部，放射至颈、下颌、左肩胛部或右前胸，疼痛可很快或仅有左前胸不适发闷感。
【诊断】
    据典型的发作特点和体征，含用硝酸甘油后缓解，结合年龄和存在冠心病易患因素，除外其它原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。发作时心电图检查可见以R波为主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置（变异型心绞痛者则有关导联ST段抬高），发作过后数分钟内逐渐恢复。发作不典型者，诊断要依靠观察硝酸甘油的疗效和发作时心电图的改变。诊断有困难者可作放射性核素检查或考虑行选择性冠状动脉造影。
【治疗措施】
（一）发作时的治疗
    发作时立刻休息，一般病人在停止活动后症状即可消除。较重的发作，可使用作用快的硝酸酯制剂。这类药物除扩张冠状动脉，降低其阻力，增加其血流量外，还通过对周围血管的扩张作用，减少静脉回心血量，降低心室容量、心腔内压、心排血量和血压，减低心脏前后负荷和心肌的需氧，从而缓解心绞痛。可用药物：⑴硝酸甘油（nitroglycerin）：可用0.3～0.6mg片剂，置于舌下含化，吸收，1～2分钟即开始起作用，约半小时后作用消失。⑵二硝酸异山梨醇（isosorbide dinitrate，消心痛）：可用5～10mg，舌下含化，2～5分钟见效，作用维持2～3小时。或用喷雾剂喷入口腔，每次1.25mg，1分钟见效。⑶亚硝酸异戊酯（anyl nitrite）：
（二）缓解期的治疗　宜尽量避免各种确知足以诱致发作的因素。调节饮食，禁绝烟酒。减轻精神负担；保持适当的体力活动，但以不致发生疼痛症状为度；一般不需卧床休息。可用药物： 1.硝酸酯制剂2.β受体阻滞剂（β阻滞剂）3.钙通道阻滞剂4.代谢类药物
（三）中医中药治疗
（四）其他治疗　低分子右旋糖酐或羟乙基淀粉注射液，抗凝剂。兼有早期心力衰竭者，治疗心绞痛的同时宜用快速作用的洋地黄类制剂。
（五）外科手术治疗　主要是施行主动脉-冠状动脉旁路移植手术（CABG）
（六）经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）
（七）运动锻炼疗法


心肌梗塞
【概述】
    心肌梗塞（myocardial infarction）是冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭。
【发病机理】
    在冠状动脉粥样硬化病变的基础上并发粥样斑块破裂、出血、血管腔内血栓形成，动脉内膜下出血或动脉持续性痉挛，使管腔迅速发生持久而完全的闭塞时，如该动脉与其它冠状动脉间侧支循环原先未充分建立，即可导致该动脉所供应的心肌严重持久缺血，1小时以上即致心肌坏死。在粥样硬化的冠状动脉管腔狭窄的基础上，发生心排血量骤降（出血、休克或严重的心律失常），或左心室负荷剧增（重度体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便）时，也可使心肌严重持久缺血，引起心肌坏死。
【临床表现】
    按临床过程和心电图的表现，本病可分为急性、亚急性和慢性三期，但临床症状主要出现在急性期中，部分病人还有一些先兆表现。
    （一）先兆　突然发生或出现较以往更剧烈而频繁的心绞痛，心绞痛持续时间较以往长，诱因不明显，硝酸甘油疗效差，心绞痛发作时伴有恶心、呕吐、大汗、心动过缓、急性心功能不全、严重心律失常或血压有较大波动等，都可能是心肌梗塞的先兆（梗塞前心绞痛）。
    （二）症状　随梗塞的大小、部位、发展速度和原来心脏的功能情况等而轻重不同。
    1.疼痛　是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但常发生于安静或睡眠时，疼痛程度较重，范围较广，持续时间可长达数小时或数天，休息或含用硝酸甘油片多不能缓解，病人常烦躁不安、出汗、恐惧，有濒死之感。
    2.全身症状　主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后24～48h出现，程度与梗塞范围常呈正相关，体温一般在38℃上下，很少超过39℃，持续1周左右。
    3.胃肠道症状　约1/3有疼痛的病人，在发病早期伴有恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关；肠胀气也不少见；重症者可发生呃逆。
    4.心律失常　见于75％～95%的病人，多发生于起病后1～2周内，尤其24小时内。以室性心律失常为最多，尤其是室性过早搏动；如室性过早搏动频发（每分钟5次以上），成对出现，心电图上表现为多源性或落在前一心搏的易损期时，常预示即将发生室性心动过速或心室颤动。加速的心室自主心律时有发现，其心室率在50～100次/分之间，可与窦性心律形成等频率分离或融合，亦可产生心房的逆向传导，多数历时暂短，自行消失。各种程度的房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多，严重者发生完全性房室传导阻滞。室上性心律失常加室上性心动过速、心房扑动、心房颤动等则较少，多发生在心力衰竭者中。前壁心肌梗塞易发生室性心律失常。
    5.低血压和休克　疼痛期中血压下降常见，可持续数周后再上升，且常不能恢复以往的水平，未必是休克。如疼痛缓解而收缩压低于10.7kPa(80mmHg)，病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少（＜20ml/h＝、神志迟钝、甚至昏厥者则为休克的表现。
    6.心力衰竭　主要是急性左心衰竭，可在起病最初数日内发生或在疼痛、休克好转阶段出现。发生率约为20%～48%，为梗塞后心脏收缩力显著减弱和顺应性降低所致。病人出现呼吸困难、咳嗽、紫绀、烦躁等，严重者可发生肺水肿或进而发生右心衰竭的表现，出现颈静脉怒张、肝肿痛和水肿等。右心室心肌梗塞者，一开始即可出现右心衰竭的表现。
【诊断】
    根据典型的临床表现、特征性的心电图改变和实验室检查发现，诊断本病并不困难。无痛的病人，诊断较困难。凡年老病人突然发生休克、严重心律失常、心力衰竭、上腹胀痛或呕吐等表现而原因未明者，或原有高血压而血压突然降低且无原因可寻者，手术后发生休克但排除出血等原因者，都应想到心肌梗塞的可能。此外年老病人有较重而持续较久的胸闷或胸痛者，即使心电图无特征性改变，也应考虑本病的可能。都宜先按急性心肌梗塞处理，并在短期内反复进行心电图观察和血清心肌酶测定，以确定诊断。
【治疗】
（一）预防冠心病　心脏梗塞病人长期口服小剂量的阿司匹林0.05～0.3g/d或双嘧达莫50mg 3次/d对抗血小板的聚集和粘附，被认为有预防心肌梗塞复发的作用。
（二）及时而积极地治疗先兆症状　先兆症状的出现可能为心肌梗塞濒临的表现。宜建议病人住院，及时而积极地按治疗心肌梗塞的措施处理，可减少这些病人发生心肌梗塞的机会。
（三）心肌梗塞急性期的治疗　应保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗塞扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理各种并发症。