有许多抗高血压药物正在被采用，主要包括7个种类。市场的成熟可以通过许多通用名药的存在和使用，结合不断出现的较新的药品以及较老产品种类的扩充，设计使品牌的寿命增加到最大的限度而得到证明。因而，尽管其市场较为拥挤，而抗高血压药物继续显示良好的增长，在1999年期间全世界的销售额增加了8.9％，超过了311亿美元。
在对高激烈竞争的威胁反应方面，公司们已越来越多地发展了完善的寿命周期管理和竞争定位战略。例如：尽管在1985年失去了基本化合物的专利保护。拜耳公司的尼非地平（Adalat，nifedipine）仍然是第二位的最畅销的钙通道阻滞（CCB），其品牌寿命已延长，超过25年。
随着多种领先品牌如：墨克公司的依那普利（Vasatec，enalapril），赖诺普利（Prinivil，lisinopril）；阿斯特拉捷利的赖诺普利（Zestril，lisinopril）和非洛地平（Plendil，felodipine的专利到期，抗高血压药物市场现在进入了引人注目的变化时期。一些产品如拜耳公司的尼非地平（Adalat，nifedipine）辉瑞公司的多沙唑嗪（Cardura，doxazosin）的延长期超过了1999－2007年。因为这些品牌产生了大量的收入，它们的最初目标是面对极为激烈的通用名药品的竞争，这会威胁抑制市场的增长。而且，对治疗心血管疾病和危险因素的越来越多的积极探讨研究，结合新治疗剂的上市，将会部分至少造成这种增长的下降。此外，许多品牌产品在超过专利期仍然运行良好。特别是辉瑞公司的阿洛地平（Norvasc，amlodipine）和一些血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（AIIRBs）。
由于这些产品已确定适应症的继续增加，结合增加的适应症和公司们从资产组合协同作用中获利的机会，将会驱动这些产品的增长。尽管有其它领先品牌的通用名型药品的广泛的采用。公司们的担心已通过鼓励医师转换到较新的产品的延长计划，有效地使主要的专利到期的影响减少到最小的程度。
Datamonitor公司的心血管分析家，<2000市场动力：抗高血压药物>的作者Christine Hollidge预测：到2007年，抗压药物市场价值将超过520亿美元，而钙通道阻滞剂（CCB），血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（AIIRBs），ACE抑制剂，β-阻α-阻滞剂都将位于领先的10位产品行列。伊贝沙（Avapro，irbesartan）将上升到第二位。
血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（AIIRBs）目前正在一些增加适应症中进行试验，如心力衰竭和糖尿病。而迄今的结果表明，这些药物在到2007年的期间，可能获得增加的适应症，因为血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（AIIRBs）目前是可采用的最价值的抗高血压药物，并是其专利保护期完全地超过下一个10年的唯一的种类。它们在治疗高血压中会继续上升，而它们对增加适应症的使用将会驱动该市场的增长。甚至在面对金标准ACE抑制剂专利到期中，血管紧张素Ⅱ受体阻滞（AIIRBs）也将从因为对ACE抑制剂不耐患者数量的增加，使处方增加中获利。
由于它们较好的副作用轮廓，将会继续驱动这些药品销售额的增长。并且指出它们比ACE抑制剂有更完全的肾素血管紧张素系统（RAS）的阻滞。导致在某些患者人口中，例如：在患有心力衰竭的患者比单独使用标准治疗剂有更大的功效。Datamonitor认为到2003年和到2007年，血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（AIIRBs）将会在抗高血压药物市场占优势。管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（AIIRBs）种类药物将产生超过90美元的销售额，与之相比ACE抑制剂和钙通道阻滞剂（CCB）两个种类药物为大约105亿美元。
在血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（AIIRBs）种类药物中，BMSSanofi－Synthelabo公司的伊贝沙坦（Avapro，irbbe田／阿斯特拉·捷利康公司的坎替沙坦（Blopress/Atacand，cadesartan）将会运行良好。Datamonitor认为，到2007年，Avapro（伊贝沙坦）将成为血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（AIIRBs市场领先的产品，产生超过40亿美元的销售额。预计Bpress（坎替沙坦）将位于第4位。销售额将达23亿美元；但是，Blopress（坎替沙坦）和Atacand（坎管沙坦）的综合销售额总共将达到40.25亿美元。
伊贝沙坦和坎替沙坦的增长将由试验表明这些化合物会比金标准药品默克公司的氯沙坦（Cozaar，losartan）和诺华公司的缬沙坦（Diovan，valsartan）更有效而得到驱动。这两种药品主要被认为是第一代药物。该种类的所有化合物目前正在进行一些临床试验。确定的结果对于有效的竞争提供了必要的条件，而不是增加市场份额的保证。因而，尽管一些临床试验会产生确定的结果。面对该种类的较新的化合物，Cozaar（氯沙坦）会失去市场份额。特别是当新产品上市时，如三共／辉瑞公司的olmesartan，以及贝林格尔·因格海姆／葛兰素·克公司的替米沙坦（Micardis，telmisartan），和Solvay公司的普沙坦（Teveten，eprosartan）将连续在新市场上市。
但是Cozaar（氯沙坦）仍然受销售力量和默克公司销售经验的支持，将会继续产生大量的销售额，其市场份额比其它产品经历了较缓慢的市场份额的下降。虽然在许多方面，Dio－van（缬沙坦）也被认为是第一代药物，诺华公司已为这种权的要求努力工作而斗争着，并把这种产品定位在紧靠着较新的药品。该公司正在为这种化合物的详细说明和销售增加投资。也正在渴望等待着一些试验结果。最近的Val－HeFT结果期望能导致在2001年用于心力衰竭的适应症。当担心对Diovan（缬沙坦）与ACE抑制剂和β阻滞剂结合使制它在心力衰竭使用方面的上升时，它提供了具有优于该种类其它药物的化合物，至少直到2003年和2005年分别公布坎替沙坦和伊贝沙坦的试验结果为止。因而，Datamonitor为，Diovan（缬沙坦）将是在2007年第二位的最畅销的血管张素Ⅱ受体阻滞剂（AIIRBs），产生39．61亿美元的销售额，先于默克公司的Cozaar（氯沙坦），Cozaar（氯沙坦）到2007的销售额将达到36．56亿美元。sDrug.com
沙坦类药物品种介绍
自1994年血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)受体抑制剂上市后，研究人员在其母核的基础上，对其化合物结构加成、衍生、修饰，不断增强了其降血压疗效，延长了作用时间，减少毒副作用，进一步推动了这类药物的发展进程，从而形成了称之为“沙坦类”的系列化学药物。
沙坦类药物是抗高血压一线治疗用药，具有全新的降压机理，降压平稳、疗效好、作用时间长、患者耐受性好。目前有研究机构正在开展治疗糖尿病和心衰的临床研究，试图增加更多新的适应症，以获取更大的效益。
AngⅡ受体有四种亚型，即AT1、AT2、AT3和AT4。在人体心血管、肾上腺皮质和肾脏中，AT1受体占绝对优势，目前用于临床治疗的药物是具有选择性的AT1受体抑制剂。
近年来，由于分子生物学、生物化学研究技术的发展，AngⅡ受体抑制剂的研究进展迅速，并有了重大的突破。目前临床使用的AngⅡ受体抑制剂为非肽类药物，依据结构可分为三类：
A、联苯四氮唑类：氯沙坦钾、厄贝沙坦、坎地沙坦、他索沙坦。
B、非联苯四氮唑类：依普沙坦、替米沙坦。
C、非杂环类：缬沙坦。
到2000年底，相继有8个单方制剂和3个复方制剂经美国ＦDA批准上市。2001年全球沙坦类药物的总销售额为56亿美元，氯沙坦钾、缬沙坦、厄贝沙坦和坎地沙坦进入了最畅销的200种处方药行列，销售额合计为47.37亿美元。在国外有10多个研发厂家展开激烈竞争。据IMS预测，2004年，沙坦类药物将占欧洲抗高血压市场销售额的19.5％左右。
除上述药物外，日本三共公司的olmesartan(Medoｘomil/CS－866)目前正处于市场开发阶段，2000年向德国和美国提出申请后获准上市。随着新化合物的不断问世，及各沙坦类药物与氢氯噻嗪联合应用的推广，未来沙坦类药物的市场将会有较理想的发展前景。
▲ 氯沙坦钾(Losartan ；Cozaar；科素亚)
氯沙坦钾是由默克公司开发的第一代口服非肽类血管紧张素Ⅱ受体抑制剂，在全球沙坦类药物中名列榜首。1994年6月首先在瑞典上市，现已在全球75个国家作为临床治疗药物广泛应用。该品的专利已于2000年4月到期。中国药科大学开展了氯沙坦钾的产品开发，2000年国家药监局(SDA)批准作为四类新药生产。
该药是抗高血压的一线用药，其药效强、作用时间长、耐受性好、具有极少发生干咳不良反应的优点。同时还具有对肾脏的保护作用机制。美国高血压学会第16届科学大会发表的论文进一步揭示了氯沙坦钾对2型糖尿病、肾病的良好作用。
氯沙坦钾是默克公司3个畅销药品之一，其与氢氯噻嗪的复方制剂在欧美上市后，再次推动了该系列产品市场份额的上升。1996年其销售额为3.39亿美元；1999年销售业绩比1996年增长了近4倍，为13.85亿美元，在默克公司所有产品中排名第3位；2000年的销售额已达17.15亿美元；2001年的销售额又创新高，已达19.05亿美元，同比增长11.1％，在世界最畅销处方药中排名第19位。
1996年，氯沙坦钾在中国获得行政保护，杭州默沙东制药公司进口分装的产品氯沙坦钾片剂，于1998年7月在我国正式上市，为《国家基本医疗保险药品目录》中乙类药品。2000年在重点城市大型医院的销售量比上一年增长了97％。2001年在上海样本医院的前100位药品中排序第45位。目前在全国的处方用药销售金额已突破1亿元，成为继舒降之之后销售额较大的心血管治疗新药之一。
氯沙坦原料、片剂和氯沙坦钾氢氯噻嗪片可以进行仿制。
原料来源 浙江华海药业股份有限公司
▲ 缬沙坦(Valsartan；Diovan ；伐沙坦，维尔沙坦，戊沙坦，代文)
是第二个AngⅡ受体抑制剂，由瑞典汽巴制药和瑞士诺华公司开发，1996年获得美国ＦDA批准，首先在德国上市，其复方制剂是CoDiovan(Valsartan/HCTZ)。该品1997年在英、美、瑞士、阿根廷等国临床使用，1998年由北京诺华公司进口分装并在国内上市，尔后在日本上市。1998年在全球的销售额为2.18亿美元，2001年达11.13亿美元。
缬沙坦是国家“九五”科技攻关项目，2000年SDA批准深圳天一时科技开发公司生产四类新药缬沙坦原料药及制剂，2001年又批准内蒙古医药高科技开发公司、北京恩泽嘉事制药有限公司生产原料药及胶囊。
▲ 厄贝沙坦(Irbesartan；伊贝沙坦；科苏；吉加)
厄贝沙坦是法国赛诺菲圣德拉堡与百时美施贵宝公司共同开发的产品，1997年先后在英国、德国、意大利和西班牙上市，尔后在多国上市。其复方制剂为Coaprovel(Irbesartan/HCTZ)。2000年，百时美施贵宝销售的厄贝沙坦已达3.81亿美元，同比增长了49％。赛诺菲圣德拉堡的销售额为3亿欧元，同比增长54％。
厄贝沙坦的上市，带动了沙坦类药物格局的调整，促进了其广泛使用。2001年该产品在全球的销售额估计同比增长28％左右，两大公司的销售额达8.89亿美元。在口服非肽类AngⅡ受体抑制剂的销售排名中上升至第2位。
厄贝沙坦为长效及强效AT1受体抑制剂，口服后迅速吸收，副反应小，比氯沙坦钾和缬沙坦的降压效果更好。该药还是欧盟首次批准用于治疗高血压、2型糖尿病、肾病患者的主要降压用药。
该品在国内有许多科研单位与企业合作研制开发，2000年8月31日经SDA批准，浙江华海药业、海正药业、海南普利制药、深圳海滨制药、江苏恒瑞医药、扬子江药业等药厂和成都市高新区医药生物技术研究所获得了厄贝沙坦原料药及其制剂新药证书和生产批件。
▲ 坎地沙坦(Candesartan；康得沙坦)
是20世纪末由日本武田公司研发成功的新产品，并与阿斯利康公司合作开发，1997年底在瑞典首先上市，同年在芬兰、丹麦、英国用于临床治疗，1998年后在美、法、意、日、加拿大、西班牙、澳大利亚多国上市。1998年在全球的销售额为0.44亿美元，2000年达到5.02亿美元。
该药以无活性的前体药酯形式口服后，在胃肠道吸收过程中完全水解，转化为活性代谢物，发挥其降血压作用。2001年日本武田公司的坎地沙坦销售额为4.16亿美元，比上年增长99.2％；阿斯利康公司的坎地沙坦销售额达4.14亿美元，也增长了41.3％。是市场预言家普遍看好的产品之一。
▲ 依普沙坦(Eprosartan；依普罗沙坦)
依普沙坦由史克必成公司于1997年开发成功，1998年在德国上市，商品名Teveten，国外售价400mg×100粒为94美元。该药为选择性AT1受体抑制剂，临床研究表明，其口服吸收迅速，生物利用度为13％，蛋白结合率为98％，肝肾功能不全者或饱食后服用本品，血药浓度峰值和AUC均可增加约50％，对老年病人可增加2～3倍。据Datamonitor预测，依普沙坦2010年销售收入可达6亿美元。
▲ 替米沙坦(Telmisartan/Micardis 泰米沙坦)
替米沙坦由德国勃林格殷格翰、葛兰素惠康开发的选择性AT1受体抑制剂，1999年3月首先在美国上市，同月在德国获准上市，2000年2月在英国上市。该药能特异性抑制AT－Ⅱ的作用，从而可完全阻滞肾素－血管紧张素系统，是抗高血压新药。上述公司还在开发替米沙坦与氢氯噻嗪的复方制剂。
该化合物最早在1992年9月9日获得欧洲专利， 1997年在美国申请了专利，其美国专利于2014年1月7日到期，新药保护期至2003年11月10日。从临床疗效与经济学角度认为，该品对高血压病人的舒张压降低作用比氯沙坦钾或氨氯地平的作用更佳，比ACE抑制剂更安全、更理想。该药在德国每日剂量花费为1.30德国马克(0.70美元左右)，在价格上占有一定的优势。我国2001年已有替米沙坦进口，国内也已有单位作为四类新药上报临床备案。
▲ 他索沙坦(Tasosartan/Verdia )
美国家庭用品公司研制的新型沙坦类药物，1998年上市。该药能有效降低高血压，且在降压方面显示出量效关系，口服后易被胃肠道吸收，1小时达血药浓度峰值，半衰期为6.6小时，作用时间可持续24小时以上。
缺血性心脏病：
是高血压靶器官损害的最常见形式。高血压合并稳定性心绞痛患者的首选药物通常是β受体阻滞剂；也可选择长效CCBS。急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛或心肌梗死）的患者首选β受体阻滞剂或ACEI，需要时可加用其他药物控制血压。心肌梗死后患者使用ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂获益最大。同时，提倡积极控制血脂并使用阿司匹林治疗。
心力衰竭：
心力衰竭表现为心室收缩或舒张功能不全，主要由收缩性高血压和缺血性心脏病引起。严格控制血压和胆固醇是高危HF患者的主要预防措施。心室功能不全却无症状的的患者，推荐使用ACEI和β受体阻滞剂。有症状的心功能不全患者或终末期心脏病患者推荐使用ACEI、β受体阻滞剂、ARBs以及醛固酮拮抗剂并合用袢利尿剂。
糖尿病高血压：
通常需要联合应用2种或以上药物以达到＜130/80 mm Hg的目标血压。噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、ARBs、CCBs有利于降低糖尿病患者CVD和脑卒中发生率。ACEI、ARBs治疗能延缓糖尿病肾病的进展，减少蛋白尿，ARBs还能延缓大量白蛋白尿的产生。
慢性肾脏疾病：
慢性肾脏疾病的患者定义为
（1）GFR<60 mL/min/per 1.73 m2 （相应的肌酐水平男性>1.5 mg/dL[>132.6 µmol/L]，女性>1.3 mg/dL [>114.9 µmol/L]）；
（2）蛋白尿（>300 mg/d或每克肌苷内白蛋白大于200 mg )。
慢性肾病的治疗目标是延缓肾功能损害，预防CVD。这些患者中大多数有高血压，应严格控制血压，且通常需用3种或更多的药物来达到血压＜130/80 mm Hg的目标。
已证实ACEI、ARBs有利于控制糖尿病和非糖尿病性肾病的进展。使用ACEI或ARBS仅可使血肌苷水平较基线值升高35%，但除非有高钾血症出现，否则不是停药的指征。存在严重肾病（GFR＜30 mL/min per 1.73 m2，相应的血肌酐水平为2.5-3.0 mg/dL [221-265 µmol/L时] ) ，须增加袢利尿剂的剂量并联合应用其他类药物。
脑血管病：
在急性脑卒中时，迅速降压的风险和益处尚不清楚。在病人情况稳定或好转前，应把血压控制在中间水平（大约160/100 mm Hg）。 ACEI和噻嗪类利尿剂联合应用可降低脑卒中复发率。
肥胖和代谢综合征：
肥胖（体重指数≥30）是高血压和CVD发展的重要危险因素。成人胆固醇教育计划第三次报告（ATPⅢ）定义的代谢综合征需符合下列3项或更多条件：
腹部肥胖（男性腰围>102 cm [>40英寸] 或女性 >89 cm [>35 英寸]）；
糖耐量异常（空腹血糖≥110 mg/dL[≥6.1 mmol/L]）；
血压≥130/85 mm Hg；
甘油三酯升高 （≥150 mg/dL [≥1.70 mmol/L]）；HDL-C降低（男性<40 mg/dL [<1.04 mmol/L] 或女性 <50 mg/dL[<1.30 mmol/L]）。
对代谢综合征患者应积极改善生活方式，并针对每项代谢异常给予适当的药物治疗。
左室肥厚：
左室肥厚是CVD的独立危险因素。积极控制血压能逆转左室肥厚，包括减轻体重、限盐以及使用除直接血管扩张剂（如肼屈嗪和米诺地尔）以外的各类降压药物。
周围动脉疾病：
周围动脉疾病是缺血性心脏病的等危症。多数周围动脉疾病患者可使用各类降压药物。患者应同时严格控制其它危险因素并使用阿司匹林。
老年人高血压：
65岁以上高血压患者的数量占该人群的三分之二以上，这也是高血压控制率最低的一组人群。老年高血压患者包括单纯收缩期高血压患者的治疗应根据高血压总的治疗原则，有些患者需减少初始药物剂量以避免不良反应；但多数老年患者需采用标准剂量的多药联合，才能达到血压的靶目标值。
体位性低血压：
直立位SBP下降超过10 mm Hg，伴有头晕或晕厥即为体位性低血压，常出现于老年人收缩期高血压、合并糖尿病，以及服用利尿剂、静脉扩张剂（如硝酸盐类，a-受体阻滞剂，以及西地那非类药物）、抗精神病药物时。这些患者应监测直立位血压，并注意避免血容量不足和快速点滴降压药物。
痴呆：
痴呆和认知功能障碍常发生于高血压患者。有效的降压治疗能减慢认知功能障碍的发展。
女性高血压：
口服避孕药可升高血压，随着使用时间的延长，高血压危险增加。女性口服避孕药时应定期监测血压，血压升高是改用其它避孕方法的原因之一。相反，雌激素替代疗法不升高血压。
应密切随访妊娠的高血压妇女，因为高血压增加母亲与胎儿的危险性。甲基多巴、β受体阻滞剂、血管扩张剂对胎儿更安全。ACEI和ARBs有潜在的胎儿致畸作用，应禁用于孕妇和准备怀孕的妇女。先兆子痫发生于妊娠20周后，主要表现为新发生高血压或高血压恶化，蛋白尿，高尿酸血症，有时出现凝血功能障碍。先兆子痫可发展为高血压亚急症或出现紧急情况，需住院治疗，并加强监测，提前分娩，使用胃肠道外的降压药和抗惊厥药治疗。
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作者：泰然自若 回复日期：2006-12-17 14:23:00 | |
儿童和青少年的高血压：
儿童和青少年高血压诊断时应多次测量血压，在调整年龄、身高和性别因素后，血压达到或超过该人群第95个百分点，可诊断高血压。DBP根据Korotkoff第5音确定。临床医生应警惕儿童血压升高的诱因（如肾病、主动脉缩窄），提倡生活方式的干预，若反应不明显或血压水平较高可给予药物治疗。药物选择与成人相似，但剂量要小并应仔细调整。避免在孕妇和性生活活跃的女孩中使用ACEI和ARBs。因长期运动可降低血压，无并发症的血压升高不应作为限制儿童体育活动的理由。禁止服用类固醇类激素，并积极干预以减少现有的可逆危险因素（如吸烟）。
高血压急症和亚急症：
高血压急症指血压明显升高伴靶器官损害（如高血压脑病、心肌梗死、不稳定性心绞痛、肺水肿、子痫、脑卒中、头部外伤、致命性动脉出血或主动脉夹层），需住院和进行胃肠道外药物治疗。
高血压亚急症指血压显著升高但不伴靶器官损害，通常不需住院，但应立即进行口服抗高血压药联合治疗，应仔细评估、监测高血压导致的心肾损害并确定高血压的可能原因。
选择抗高血压药物时应考虑的其它问题：抗高血压药物对其它伴随疾病存在有利和不利的影响
潜在的有利影响：噻嗪类利尿剂有助于延缓骨质疏松患者的矿物质脱失。β受体阻滞剂可治疗心房快速房性心律失常/心房颤动，偏头痛，甲亢（短期应用），特发性震颤或围手术期高血压。CCBs治疗雷诺氏综合征和某些心律失常。α受体阻滞剂可治疗前列腺疾病。
潜在的不利影响：噻嗪类利尿剂慎用于痛风或有明显低钠血症史的患者。β受体阻滞剂禁用于哮喘、反应性气道疾病、Ⅱ度或Ⅲ度心脏传导阻滞。ACEI和ARBs不适于准备怀孕的妇女，禁用于孕妇。ACEI不适于有血管性水肿病史的患者。醛固酮拮抗剂和保钾利尿剂会导致高钾血症，应避免用于服药前血清钾超过 5.0 mEq/L的患者。
提高控高血压的控制率
对治疗方案的依从性：只有在患者积极配合药物治疗并建立和保持健康的生活方式的前提下，经临床医生最细心的指导并服用有效药物治疗才能很好地控制血压。当患者治疗效果较好，对医生产生信任时，会更好地配合医生。情感交流可使医生赢得信任，有助于提高治疗效果。文化差异、信仰以及以往在卫生保健系统的经历对患者的合作态度有巨大影响。如果临床医师准备与患者及其家庭进行交流并建立相互信任关系，就必须理解患者的态度。
知道患者未达到目标血压，而仍不调整或联合用药提示该临床医师存在惰性，必须加以克服。决策支持系统（如电子的或书面的）、流程图、反馈函以及助理医师和药剂师的共同介入可能对有效降压有帮助。
患者和临床医生必须统一血压目标。制定以患者为中心的治疗策略和估计血压达标的时间均非常重要。当血压高于目标值时，应调整治疗计划。自我监测血压是有帮助的。患者不能坚持治疗的原因有：不理解疾病状态和治疗方案，无症状就认为没病，认为吃药意味着身体不健康，治疗计划中缺乏患者的参与，耽心药物副作用。应使患者可以轻松地告诉医生对意想不到的或烦人的药物反应的所有耽心和恐惧。
药物的费用问题和护理的复杂性（如交通、多种药物治疗给患者带来的困难、预约就诊的困难、生存竞争的压力）是另外一些使血压达标所必须克服的障碍。卫生保健小组的所有成员（如医生、护士长、其它护士、助理医师、药剂师、牙医、注册营养师、配镜师、足科医师）必须共同合作说服和教育患者改善生活方式和控制血压。
公共健康挑战和社区计划
公共健康计划如降低食物的热卡、饱和脂肪和盐的含量，增加社区和学校的体育锻炼等，有助于降低整个人群血压水平，因此可间接降低高血压的发病率、死亡率和危险因素。美国人的BMI已上升至流行水平。目前已有一亿二千二百万成人超重或肥胖，这也是导致血压升高和相关情况出现的原因。JNC赞同美国公共卫生协会在下个10年中减少制造商生产的食品和饭店食物中盐含量的50%的决定。 由于公共卫生干预策略实施时注意到了种族、民族、文化、语言宗教信仰、社会因素的差异，将有更多的社区接受该策略。这些公共健康方案为减少因干预、防止高血压及合并症所支出的高额费用提供了契机。
心血管危险因素
1、主要危险因素：高血压†、吸烟、肥胖（BMI ≥30）†、缺乏体力活动、血脂紊乱†、糖尿病†、微量白蛋白尿或测定GFR <60mL/min）、年龄（男性＞55岁，女性＞65岁）、早发心血管疾病家族史（男性＜55岁，女性＜65岁）
2、靶器官损害
（1）心脏：左室肥厚、有冠脉重建史、心绞痛或心肌梗死后、心力衰竭。
3、脑：脑卒中或一过性缺血性发作
4、慢性肾脏疾病：外周动脉疾病、视网膜病。
*BMI，体重指数=体重/身高2（kg/m2）；GFR，肾小球滤过率
血管紧张素II受体拮抗剂的临床应用
血管紧张素II受体拮抗剂（ ATIIRa ）,是继血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI ）之后的对高血压、动脉硬化、心肌肥厚、心力衰竭、糖尿病肾病等具有良好作用的新一类作用于肾素-血管紧张素系统(RAS)的重要药物。与ACEI比较，它作用于RAS的末端受体水平，更充分、更直接、更具选择性地阻断ARS，且不具有干咳、血管神经性水肿等副作用。随着ATIIRa类药物的不断涌现，临床应用日趋广泛，已被世界卫生组织和国际高血压联盟列为六大类抗高血压药物之一。
1 ATIIRa 的基础特征
几乎所有 AngII 的生理作用均是通过细胞表面膜受体介导完成的。目前已知的AngII 受体亚型有 AT1 、AT2 、AT3、AT4 4 种，后两种的研究较少。AT1 受体主要分布在人体血管、心脏、肾脏、脑、肺及肾上腺皮质，其主要生理效应是介导血管和心肌收缩 、垂体激素和醛固酮分泌、水钠重吸收及细胞增殖肥大等。AT2 主要分布于人胚胎组织，少量分布于成人的心、脑、肾、肾上腺、生殖器官，其生理效应与 AT1 相反，有调节细胞凋亡 、血管扩张、生长抑制作用。目前认为 AngII 的生理作用均是由 AT1 受体介导的，因为细胞膜表面的 AT1 结合位点显著多于 AT2 ，约 4 ： 1 。RAS包括循环 RAS 即经典途径和局部 RAS ，局部RAS属于自分泌和旁分泌系统，包括局部转换酶的存在—— "糜酶通路"。AT1Ra 通过阻止 AngII 与 AT1 受体结合，从而在受体水平阻断 AngII 的生理效应。消除了 JG 细胞合成释放肾素的反馈抑制作用，使 AngII 和肾素合成增加， 与 AT2 受体结合增多，AT2受体介导的生理效应增加，同时避免了如 ACEI 抑制缓激肽和 P 物质的降解导致的非剂量相关性干咳和血管神经性水肿。现有的 ATII 受体拮抗剂均系选择性 AT1 受体拮抗剂 (AT1Ra),其 AT1: AT2的作用比值在 1000 倍以上。
2 抗高血压作用
研究表明，氯沙坦 50~100mg/d 、缬沙坦 80~160mg/d、伊贝沙坦75-225mg/d、替米沙坦40-80mg/d 对1、2级原发性高血压（EH）的降压幅度等同于β受体阻断剂、氢氯噻嗪、钙拮抗剂如控释硝苯地平及氨氯地平、ACEI 如依那普利。Goldberg等、Weber等研究认为，长期使用氯沙坦具有缓慢的降压作用，更适合老年人EH血压波动较大的病人。1、2级EH患者的血压昼夜曲线与正常人类似，有节律性的变化，呈双峰一谷的杓型，其节律的维持与体力、脑力活动、交感神经平衡、压力感受器敏感性及血管活性物质如内皮素、AngII等因素有关。昼夜节律消失易导致脑卒中、左心室肥厚等靶器官损害 。氯沙坦可维持正常的血压昼夜节律 。交感神经系统激活是EH的一个特殊特征，其在心血管结构变化中起到重要作用。AT1Ra可抑制AngII的促去甲肾上腺素释放作用，而降低交感活性，改善交感神经系统和血管内皮功能，使血压平稳下降 。单江等研究证实，伊贝沙坦75~150mg/d对1、2级EH有较好的降压疗效，降低收缩压和舒张压谷/峰比值大于50%，每日一次即能达到24h平稳降压的作用。替米沙坦40-80mg/d能有效的降低EH患者血压，与治疗前相比，收缩压和舒张压分别降低了18.4mmHg和14.6mmHg。在服药2周时即能显著降低血压，在4周左右能达到持续、稳定的降压效果，这与该药竞争性的与AT1结合达到降压作用的机制有关。总之， AT1Ra在降压的同时可维持正常的血压昼夜节律及改善交感神经功能，更能有效控制血压，减少靶器官损害。
3 肾脏保护作用
肾损害是EH常见的并发症之一，EH早期即可发生肾血管收缩，它是肾血管损害的前提和促进者，长期服用降压药物，通过降低肾血管阻力可起到肾保护作用。1998年国际高血压治疗协作组织的研究表明，血压控制在139/83mmHg能有效防止高血压导致的器官损害。
动物实验显示，AT1Ra对血流动力学的影响与 ACEI 相似 。Toto 等评价氯沙坦对不同程度肾功能不全的 EH 患者的降压疗效的安全性，其肌酐清除率、肾小球滤起率（GFR）、肾血流量（RPF） 均维持稳定。蛋白尿是肾脏早期损害的重要指标之一，减少蛋白尿对延缓肾脏病变的发展有益。Steen 等比较氯沙坦和依那普利对糖尿病肾病的作用，在减轻蛋白尿的作用方面效果相同。季洪赞等在氯沙坦对老年EH患者尿白蛋白排泄量（ UAER ）与内生肌酐清除率（ Cr- C ）的影响研究中发现，氯沙坦口服后具有较长的半衰期和恒定的血药浓度，通过拮抗AngII受体扩张出入球小动脉，使肾小球血流量保持相对恒定，有效松弛系膜细胞，改善肾小球基底膜通透性，从而使GFR、肾小管重吸收功能增加，使UAER减少以及Cr-C提高。
系膜细胞是肾小球形态和功能的重要组成部分。在病理情况下，肾小球系膜细胞的异常增殖可以导致细胞外基质合成增加，形成肾小球硬化。动物实验证实，AT1Ra及ACEI对改善肾小球的硬化的作用相似，并且发现AT1Ra有可能具有独特的改善肾间质纤维化，延缓肾小球硬化进展的作用。文晖等研究表明，缬沙坦可下调转化生长因子-β表达，减少糖蛋白、胶原等细胞外基质蛋白的表达和沉积，延缓肾脏肥大过程。
4 对心血管肥厚的作用
RAS是涉及内环境稳定，调控机体血压，影响EH病理生理学改变的重要心血管调节系统。其中AngII能强效地收缩血管，增加心肌收缩力，刺激醛固酮和加压素分泌，促进心脏和血管生长。当AngII水平升高时，它与存在于血管、心脏、脑等组织上的AngII受体亚型AT1结合，一方面，它促进动脉血管的收缩及血管平滑肌的增殖，使血管张力增加，血压增高；另一方面，它可在三磷酸肌醇和甘油二酰酯的作用下，激活蛋白激酶C，使一些必需的转录因子磷酸化，促发转录和合成新的收缩蛋白，促使心室肥厚。因此AngII有促生长因子作用，能使心血管细胞增生，组织重塑，导致靶器官功能障碍。虽然AT1Ra使血浆和组织中AngII水平升高，但AT1Ra选择性阻滞了AngII与AT1受体的结合，故可阻断这一病理生理过程，抑制心血管细胞增生防止血管和心室肥厚。Chan等研究表明，氯沙坦对老年EH患者有良好的疗效，能有效的逆转左心室肥厚。杨霆等观察到AT1Ra对EH大鼠（SHR）的心脏重量和心肌细胞横径与心肌湿重和体重比值均有明显下降。刘成伟等观察发现，替米沙坦不仅能有效降低血压，同时还能显著降低EH左室肥厚（LVH）患者的舒张期室间隔厚度、舒张期左室后壁厚度和左室重量指数，且与治疗前相比A/E比值明显下降，说明该药能逆转LVH，并能改善患者的左室舒张功能。EH病人在早期即潜在舒张功能异常，此阶段心脏尚无形态学改变，只要减轻后负荷，减低室壁张力，心脏舒张功能将获得改善。脉冲多普勒测定二尖瓣口血流速度是非创伤性评价左室舒张功能的良好指标。张天成等的观察发现，EH患者小剂量比索洛尔合并氯沙坦治疗6个月后左室舒张早期流速峰值（PE）和舒张早期流速积分明显增高，舒张晚期流速峰值（PA）明显降低，PA/PE显著下降，表明小剂量比索洛尔合并氯沙坦治疗可明显改善左室舒张功能。
5 对血管重构和内皮功能的影响
动物试验发现，AT1Ra可逆转动脉的内皮功能障碍、改善冠脉血流并防止粥样硬化板块形成。临床研究发现，氯沙坦与雷米普利一样可改善非胰岛素依赖性糖尿病以及高血压患者的内皮功能。AngII与AT1受体结合后，引起血管收缩。此结合被AT1Ra阻断后，AngII与AT2受体结合，引起内皮细胞释放一氧化氮（NO），而NO的释放可抗粥样硬化；此外，AngII与AT2受体的结合还可刺激超氧化离子产生而起保护作用。AngII与炎症有重要的联系，它与AT1受体结合后，依赖于NADPH氧化酶产生O2-，刺激平滑肌细胞、巨噬细胞合成IL-6，引起动脉内的粥样斑块的炎症，使斑块破裂。此外，AngII还增加脂质的氧化，使纤维帽的压力增加，使斑块易于破裂。AT1Ra阻断AngII与AT1的结合，使AngII介导的炎症消失，有利于斑块的稳定。AT1Ra预防动脉硬化的形成和进展优于ACEI，可能将被ONTARGET（Ongoning Telmisartan Alone and incombination with Ramipril Global Endpoint Trial）研究所证实。
6 对内源性纤溶活性和凝血系统的影响
血管内皮细胞能分泌多种活性物质，如分泌组织性纤溶酶原激活因子（t-PA）和纤溶酶原激活抑制因子（PAI-1）等。内源性纤溶系统活性主要反映循环中的t-PA和PAI-1水平。t-PA和PAI-1主要来源于血管内皮细胞，PAI-1的另一个主要来源是血小板，但仅占活性的3%~5%[20]。受损的血管内皮细胞可释放PAI-1。高血压是损害动脉内皮功能的重要因素之一。Jansson等报道未经治疗的EH患者血浆PAI-1活性增高，而t-PA活性降低。Kim等报道t-PA和PAI-1的血浆水平与收缩压和舒张压的程度相关，随血压的升高，t-PA活性下降，PAI-1活性升高。说明EH患者存在内源性纤溶活性的降低，增加了血栓形成的危险性。王敬民等的观察发现，应用缬沙坦治疗EH 8 周后使t-PA活性明显升高，PAI-1活性明显降低，改善了内源性纤溶活性。其机制除了直接与降低血压有关外，更直接的效应来自从受体水平上阻断了AngII的心血管效应。纤维蛋白原 (FIB)是止血、血栓领域中被最先了解的一个蛋白,其血浆含量水平与血拴,尤其是动脉血栓形成高度相关。早期雄性SHR血浆FIB显著增高，这是因为SHR血管内皮存在着慢性隐性弥散性血管内凝血（DIC），FIB代偿性增高所致，，血小板在血管内皮损伤处粘附、聚集，随后发生纤维蛋白沉积，形成微血栓。血栓后被增生的内皮细胞所覆盖而进入血管壁，血栓中的血小板和白细胞崩解而释放出脂质，逐渐形成粥样斑块，这是动脉粥样硬化（AS）和血栓形成的关键环节。粥样斑块破裂或糜烂可引起出血和/血栓拴塞。应用伊贝沙坦后3个月，FIB显著降低，α2-纤溶酶抑制物活性显著提高，能逆转SHR慢性隐性DIC所致的血栓前状态和AS，改善其已受损的凝血和纤溶系统，从而降低出血性和/或血栓拴塞性并发症的危险性。总之，AT1Ra在降压的同时有改善内源性纤溶活性和凝血系统的作用。
7 对心力衰竭的作用
组织局部的RAS在心力衰竭的病理机制中起重要作用。当心肌受到急性损伤时循环的RAS激活，血浆中AngII水平增高；当心肌处于相对稳定状态时，循环中的RAS活性降低，但心肌组织的RAS仍处于持续激活状态；心力衰竭时，心肌血管紧张素转换酶（ACE）活性增加，血管紧张素原mRNA水平上升，AngII受体密度增加。研究证实，AngII引起培养心肌细胞合成纤维细胞DNA和蛋白质合成。因而，组织局部的RAS在心肌重塑中起关键作用。AngII对心脏重塑及心肌基因的改变与AT1表达水平高度相关，阻断AngII的病理生理作用被认为是治疗充血性心力衰竭（CHF）的一项重要突破。然而，心脏内近20%的AngII通过转换酶途径，约80%是通过胃促胰酶、肽链内切酶等非转换酶系产生，故ACEI不能完全阻断AngII的生物学作用，引起醛固酮逃逸。AT1Ra可阻断经ACE和非ACE途径产生的AngII和AT1受体结合，与ACEI比较可更直接、更完全、更具选择性地阻断RAS的末端，抑制肾上腺、心脏、血管的醛固酮合成和基因表达，不引起明显醛固酮逃逸。应用AR1Ra后血清AngII水平上升与AT2结合相对加强，可发挥有利的效应。吴向明研究证实应用缬沙坦18周后心力衰竭症状明显缓解，左室射血分数、左室舒张末期容积、左室收缩末期容积明显改善，6min步行距离明显延长，显著减少CHF患者住院率，提高生活质量，是治疗CHF的又一新途径。
8、对高血压患者胰岛素抵抗的影响
胰岛素抵抗是冠心病、EH的独立危险因子，是构成心脑血管病的重要危险因素，高胰岛素血症是导致动脉硬化及高血压等心血管并发症的重要因子。李东宝等在EH病人的研究发现，缬沙坦治疗后胰岛素水平下降，胰岛素敏感指数升高，外周胰岛素敏感性提高，其机制可能是扩张微血管和使新血管床开放，骨骼肌血流量和血流速度增加，使胰岛素介导的骨骼肌葡萄糖摄取和利用增加，胰岛素水平降低。因此，对糖尿病伴高血压患者，AT1Ra有良好的适应证。
