胡大一教授专访：新型固定剂量的降压药是全世界控制高血压的新的潮流
胡大一教授专访：新型固定剂量的降压药是全世界控制高血压的新的潮流
关键字：高血压、胡大一、固定复方制剂、专家共识
编者按：高血压已经成为全球主要的疾病负担之一。努力提高血压控制率，降低心血管疾病致死和致残率成为当务之急。目前欧美发表的高血压指南都一致明确有效的用药方案以降压达标的重要性，利用联合药物控制血压成为共识。今年我国专家也出台很多关于高血压治疗方面的专家共识，胡大一教授作为我国心血管治疗领域的权威专家，围绕新型固定剂量的降压药接收了我们的采访。
记者：高血压已经成为全球主要的疾病负担之一。努力提高血压控制率，降低心血管疾病致死和致残率成为当务之急。目前欧美发表的高血压指南都一致明确有效的用药方案以降压达标的重要性，利用联合药物控制血压成为共识。今年我国专家也出台很多关于高血压治疗方面的专家共识，您作为我国心血管治疗领域的权威专家，对于《ARB/HCTZ固定复方制剂临床应用专家共识》出台为我国高血压治疗带来的影响是如何评价的？！
胡大一教授：中国有1.6亿高血压患者，50年来，高血压药物的研发和应用推广的经历以及上百项的临床随即实验得出最重要的结果是:降压是硬道理，对于高血压患者要在几个星期内达标，不要等几个月，这样可以更好的保护器官，降低一些心血管的事件。高血压是终生用药的疾病，活一天就得吃一天药，宁可忘了饭也不能忘了药。基于这三点思考，我们强调新型的固定剂量降压的思考。
第一，降压是硬道理，是主要的策略，保护器官的主要手段是降压。终生用药不应该忘记服药，这是我们为什么需要用一些固定剂量的复方制剂的原因，是中国高血压用药的传统。六七十年代，我在医学院当学生，参加老的合作医疗的建设，北京市高血压防治的实际经历中，我们做的非常简单有效的，就是复方降压片，都是很老的药，以利血平，氯化钾等一些知名的药物为主。我们就是培养当时的工厂里初中，高中文化的工人，以及农村的赤脚医生，让他们知道怎样量血压和高血压的标准，推行一口水一片药的做法。比如北京低压电器厂，白石桥皮鞋厂我都亲自下去做过，每天早上由年轻工人提前半小时，烧一壶开水，走到每个老工人的工作台前倒一杯水，发一片药，亲自看着他们吃下去，一个礼拜工作六天，至少保证六天有吃药。如果患者把80%的药吃下去，漏了20%这个效果是好的，我们7天保证6天吃了，他剩下的1天也可能自觉就把药吃了，这种是最简单的办法。一杯水一片药，复方制剂是对终生需要吃药的疾病，坚持用药，提高顺从性对高血压来讲是保持血压，使血压不出现波动的最好的保证。最可怕的是忘食阿司匹林，复方制剂是简化了过程，一个老人要吃很多的药，降糖的药，骨关节的药等。我们希望复方制剂第一个思路，也是很核心的指导思想，就是提高顺从性，便于患者长期坚持用药，实现降压疗效的稳定性。
第二，我想是大多数高血压，低压大于100的高血压患者至少要吃两种，甚至是两种以上的药物。多数患者需要联合用药的，因此，复方制剂的药物，绝对不是一个针对单药治疗无效的病人使用的，是对中，重度的高血压，对需要把血压更快速下降的患者，应该作为首选，而不是先用单药，等单药无效再用复方制剂。
第三，复方制剂的药物，由于处方的组方和剂量设计上充分体现了不同机制的降压药在一起，从不同的角度实现了更好的降压效果，而副作用希望是互相抵消的，“氢氯噻嗪”有保钾排钠的作用，疗效可能是互相增进的，副作用是互相抵消的。
新的复方制剂降压效果比单一用药，降压的幅度更大，降压的速度也更快，会更快的把血压下降达标，有利于靶器官的保护，最终减少医疗事件。我国的医生有一个很好的传统，中间有一段时间大家把这个传统丢失了，现在的年轻医生不太习惯用复方制剂，尤其是一线的处方医生要理解为什么要用复方制剂，什么时候用复方制剂。大家觉得过去一段时间里应该给医生和患者有充分的灵活性，中国的医生和患者都应该有充分的智慧，把一个药吃半片，另外一个药吃四分之一，实际上是大家没有理解慢性疾病在长期预防中的必要性。把药减少来吃只能提高顺从性，我们要专家有思想，主要的目的是希望广大的一线的处方医生能够理解固定剂量降压药物的临床意义，更多的在临床上使用这样的策略，提高顺从性，提高降压效果和速度，实现达标、防治的目的。这就是出版指南的目的。
记者：从去年以来，在您的倡导下，我国的一些专家针对不同种类的心血管疾病制订了一系列的专家共识，我们共识出来以后，是通过什么方式推广，让更多的临床医生了解和应用的？
胡大一教授：
第一，是一个信息传播的过程，我们的共识不是几个专家坐在房间里写出来的，在杂志上一登就可以了。我们是通过网络，广泛征求大家意见的。我们有一个核心的起草专家组，我们会放在中国医生协会心血管专业医师分会，有169个委员，所有的委员要进行阅读和修改，表示是否同意，之后再放到网上和全国的心血管专科医生，和相关学科的医生能够看到的地方，制造的过程也是一个传播信息的过程。
第二，是袖珍本，长城会免费的向代表发布，我们会看到长城会之后的链接活动。今年可能涉及的有长城会走遍中国的活动，去年有这个百城演讲，包括县级市，基层和社区传播，宣讲指南，宣讲共识。
同时发布了荟萃本，这个是袖珍本，每年有一本共识指南，2006、2007，就是把所有的东西放在一起，放在图书馆里便于大家查阅，空间是立体的，时间是持续的。我们过去的指南写完了登了杂志就一了百了，就没有体现指南的价值和意义。我们从共识的起草制作过程是充分发动群众的，集中大家的智慧的。有袖珍本，荟萃本，网络本，会上的发布和会后的持续的宣讲活动。
记者：这种新型的复方降压制剂服用简单，可以很好的达到效果，我们过去临床用药会根据病人的情况进行调整，复方降压制剂怎么控制剂量？
胡大一教授：
固定剂量的复方制剂在药的处方和剂量的设计上是有充分的科学根据的，是适用于大众的。如果已经有心律衰竭的肯定不适合用这个，这里面对ARB具体药不是这个剂量，对利尿的也不是这样的剂量，对这类患者，我理解在预防上，虽然强调个体化，整体还是按病人特征分的，心衰的，心肌梗死的，有很多二级药物，剂量都是要求低到一定程度的，这类患者就不一定用复方制剂。如果对大面的人，没有特殊的情况的，ARB/HCTZ设计副作用非常小，很多人都可以耐受的（如：海捷亚），这两个加一起疗效好，这可以使大面积的患者使用。如果设计一个复方制剂只适合很少人就没有作用了，这个没有违背相关的原则。
记者：这个复方制剂成本的问题，是否比单一用两种ARB/HCTZ更经济和实惠？在共识里面说高血压患者只有31%的人适合用单一药物治疗，国内医生用这类药治疗高血压的总体情况是怎样的？在实际应用中，大多数人都是用单药还是复方制剂？
胡大一教授： ARB/HCTZ复方制剂和单一制剂的价格差得很少，如果加一个钙拮抗剂比加氢氯噻嗪还要贵，氢氯噻嗪几乎是没有成本的药，提高疗效后就减少了患者再加一个药的麻烦和经费，这个降压效果好，患者又省钱，这个结果是减少了麻烦，又降低了费用。长远的看，如果降压幅度大，降价速度快，可以减少时间就更省钱了。
目前大多数都适合用复方制剂，以前都是用单一药的，那个年代利血平等都很便宜的，降压效果都很好，老百姓和医生都喜欢，可以把血压降下来，那个时候没有太多的选择。后来从药物审批上没有批过复方制剂，最近十多年大家对复方制剂很生疏了，我们叫新型固定剂量的降压药是新的浪潮，现在很多的复方制剂，这是全世界控制高血压的新的潮流，我觉得国内一线医生对复方制剂的意义和经验都比较生疏的。我们通过这个是改变医生的处方习惯，使他知道为什么要用复方制剂，哪些病人应该用。
记者：您说现在的临床医生不太习惯用复方制剂，您说复方制剂是降压的首选药，有没有一个准确的数字来说明这个问题？那么固定复方制剂的品种有多少？
胡大一教授：有几样证据，复方制剂降压的幅度大，速度快。还做了很有意思的研究，把患者分两组，一组是固定的剂量复方制剂，另外一组自己吃药，效果会差20%到30%，自己吃药的人会漏服，吃复方制剂的坚持得更好。复方制剂和单药比，降压的速度快，幅度大，掰片吃药的会有血压的波动。
据我知道，所有的ARB/HCTZ都有复方制剂，在中国没上市都有的，美卡素的复方制剂没有上市，海捷亚是最早上的，然后是复代文，安博诺，厄贝沙坦，从国外研发的厂家都有的这是第一种，ARB/HCTZ是目前最普遍的复方，所有都有。施维雅有培哚普利和纳催离的复方，这在中国也准备上，还有洛丁新和氢氯噻嗪的复方。也是我做的。还有未来会推出的，比索洛尔和氢氯噻嗪的复方，2.5毫克的比索洛尔，6.5毫克的氢氯噻嗪，这个对血脂的影响是非常小的，而且副作用非常小。氨氯地平和缬沙坦的复方，甚至可能会出现为ACEI和钙拮抗剂的复方，这个是趋势，都在走这个趋势，代表疾病的防治规律，否则大家不会这样做的。我想制药企业也不是糊涂人，做这个事情都在做就是一个新的浪潮。
我们也是抓住了机会进行推动这个事情，去年我跟大家谈，人家问我为什么要先找一家，这个是谁先有觉悟谁先干的，一定是找先有觉悟的人干起来，然后大家最终可以随大流。现在是都想干了，谁都说这个事情好，大家都愿意推动固定复方制剂，刘教授也很热情这个事情，高血压联盟都一块儿做。
国内的药厂都在做复方制剂，厄贝沙坦的复方制剂是国产的。比索洛尔和氢氯噻嗪的默客有，国产的也有。几乎是差一两个月完成实验，一块儿出来的。今天中午一个企业也在谈，想做氨氯地平和缬沙坦的，很多企业都想做。国外的复方制剂始终没有断，我们的观念是中间断了15年左右，为什么说现在要重新，老医生生疏了，新医生不了解这个过程，美国和欧洲都没有断，他们各种都有复方制剂。
记者：国外的复方制剂是否已经取缔了单一用药？国内应用复方制剂为什么会中断？
胡大一教授： 不可能取代的，有些特殊的病人，妊娠的高血压是不能用的，心衰的患者是不能用的，他某个单药用量很是大的。
国内有一段时间提倡阶梯式治疗，一个不行加第二个，这样累计的做，当时的复方制剂只有几个老的药，降压灵和复方片，手头没有新的复方制剂出来，国外虽然不断的出，国内的复方制剂没有批，国内都是掰片。大家也比较提倡阶梯式的爬梯子，这一段时间就重新洗牌，不用复方制剂，ARB/HCTZ（如：海捷亚）是最新的药，提高降压效果和速度，钙的也出了，出现了新的浪潮，适应这个情况了。首先是医生手里有新的工具，新的指南和美国近期重新推动固定复方制剂，这是大家都提倡的事情，一个是指南的推进，一个是我们手里有新的工具了。
记者：去年长城会推出新的疾病，得到了专家的共识，袖珍法等得到了广泛的专家的认识，作为国内的认识，和国际指南的应用体现在什么方面？中国专家的共识是适合中国人自己的专家共识？同时也请您对专家共识未来发展方向的期望，宏观的给我们大家谈谈？
胡大一教授：共识的争议很大，笼统的讲共识是最低级别的，我想这个共识和证据分级不是完全的事情，我们写共识要充分强调占有的证据，按证据写。欧洲的指南很厚的，血栓的预防指南700多页，参考文献3000多条，不说社区和一线的处方医生，就是专家也不能坐下来把几百页书读完，读清楚。还有谁能拿个麻袋背着这些指南看。这些指南大多数都是国外的工作，国外的证据，协作的文字的风格和表达，都跟中国差别太大了，美国讲第三类适应症是禁忌证，中国人怎么理解，欧洲人都听不懂，欧洲人改成第三类适应症是非适应症，美国的第三类适应症实际上是禁忌证，我觉得中国的医生是听不懂的。我们自己天天读也听不懂，我们强调指南的内容，他们的内容太多，反映的多数是西方的情况。我们作为共识，一个是本土化，要用中国医生看得懂的喜闻乐见的形式把证据表述出来，用适合中国人的语言的习惯，接近中国临床的特点，中国医生可以理解的方式。
第二，我们是把这么多指南里面最核心的，对临床实践非常关键，或者临床实践中非常容易出现误区，或者是这方面有新的进展，把这些亮点，重点，焦点做出来，提炼出一个东西，并不是一个很厚的，就是这么薄的，医生可以很轻松的携带，随时可以看的，有针对性，简明扼要的，可以随身携带的。很像毛主席语录，老三篇，哲学老五篇。
第三，我们过去的指南是少数专家制订的，我们这个是大家参与的，只有参与了才愿意贯彻，如果不参与觉得指南是您们的，青海省的主任委员可能从来没有机会参与指南，就没有话语权，北京和上海是麦霸，广州可能还说一下，别的地方都没有话语权了，西安的专家就上不了台面，我们的是大家都可以参与的，谁都可以签名参与，如果全国50万医生都同意，一定都会去行动的。这个是还没有做好的东西，我期望最后附属所有签名同意的，他们修改了一个字，也是很重要的。我觉得要把谁参加了点评，参加了修改，表示赞同的专家的名字，把这些内容都表达出来，我们可能不会看，但是那个专家会看的，找到他做的贡献，这会更多的调动大家的积极性。
现在的过程是基层的医生比较喜闻乐见的，我将来是希望坚持下来，每年一个荟萃本，根据今年的国际国内的指南的发布的更新的情况，根据临床一些焦点问题，07、08，就是一年一本，做一个系列产品出来。像大家到长城会开会，有各种愿望，如果填表去调查的话，可能相当多医生的愿望是希望拿到心脏病实践2007，这本书是成为了大家的愿望，我希望指南成为医生每年很关注的东西，今年我们在心血管的防治上，希望大家关注什么误区，关注什么亮点，关注什么焦点，拿这本书回去，就可能看到这些东西了。
记者：刚才您说在国际上，复方制剂的应用一直就没有间断过，一直在提倡，国内是新的浪潮，新的思维，这种强调复方制剂，跟过去的阶梯用药，是对过去的否定，还是共存的关系。中国是否会有两种不同的观点，一是强调复方制剂，另外一是固守阶梯式用药，这两种人的比例能有多少？
胡大一教授：单一用药和固定复方制剂，从临床客观上不是百分之百的，一定是共存的，问题是合理的比例是多少，现在是共存的比例不合理，大多数的医生不习惯用固定复方制剂了。我们目前没有准确的资料，可以做一个调查，大的趋势我是清楚的，目前更多的医生是用单一药，患者也不习惯复方制剂，因为患者不了解，觉得用单一的药就可以了，目前是复方制剂用得太少了，我们要做一些工作来推动，最终的是并存比例怎么合理，不可能是不并存的。有很多的原因，一个是病情上，不会都是复方制剂，最后医生的习惯也不会都是单一的用一种。我认为关键是中国引导潮流的核心团队，那一段时间，我有想法也不敢发言，只要是复方制剂所有的专家都说格杀勿论，现在所有的专家，所有的核心团队都同意，这个共识是大家都署名了。国内我们可以做很多的事情，目前对医生处方习惯的回顾调查和问卷调查，还有引导中国医生做一些单一用药和复方用药疗效的对比，国外已经走过了，我们是拿过来做，我觉得也需要大家有一个社会经历一样，让他用心体会一下，调查一下看看中国现状，看能否用一下，有了体验和经验，他才知道确实是用固定复方制剂的好，有感觉才会有深刻的理解。我自己母亲也是用单一的就降不下来，用复方的就可以降下来，剂量都是一样的。我现在用的复方制剂，将来可能是一个处方上体现了复方和联合，有的可能是一块儿上的，我感觉已经用了三五种了，如果我换成两种钙拮抗剂加海捷亚，如果吃五种药降不下来，他可能是不把五种药都吃，他可能是忘了吃了，或者是看到副作用大就不吃了，我就给他开两种，他觉得药的种类少了，作用又好一定会容易接受的。我实际上只是把四五片药变成两片药，或者开三种，开ARB，氢氯噻嗪，这跟三四片是没有差别的，他们吃起来还是麻烦的。对年龄大的人来说，药吃起来是很麻烦的。
记者：我们的共识要通过什么样的推广方式让更多的医生了解和应用？现在很多医生还没有用，是因为宣传不到位吗？
胡大一教授：同一时间的立体的推广，有袖珍本，荟萃本，有印刷本，有网络本。
第二，在长城会上集中的发布，随后是全国巡讲。另外一个途径，相关的企业也会配送的，我们的机制弄起来，只要大家都有兴趣就传播得比较好。这个版本，很多企业也会买了去配送的。老的医生是很了解的，但是多年不用了，新的医生不了解为什么要用固定制剂。
知道和行动是两回事的，谁都知道吸烟有害，但是戒不了，知和行需要很多工作的。不是说网站上有了我们都可以休息了，大家都去看网站吧，就不用做其他的工作了。网站上看到的，跟我们拿出来加工以后给医生和公众讲的是有很大的差别的，这个不是网站一直讲就行的，毛主席讲要一个路线一个观点，要经常讲，反复讲，只让少数人知道是不行的，要让大多数人都知道。共产党当年就是靠口号打胜国民党的。
记者：国外的复方制剂的应用是怎么样的情况？现在的指南里面有提倡大家用吗？断档的时候没有提倡？
胡大一教授：国外同样也有用药的习惯过程，国外提出不要等到血压很高，或者降不下来了，他们提出中等血压就可以用，既使是不高，但是是高危的人第一次也要用复方制剂，我们跟进上有时间差，我们有十多年没有批复方制剂，批了新的也比国外滞后了一段时间，国外都上市很久了，我们批的时间是非常靠后的。
国内批的第一个复方制剂是海捷亚，大概是98年批的。那个时候用的量很小的，几乎很少人用。心里也开始提倡，断档的时候没有提倡使用复方制剂，05年最新版的指南提了复方制剂使用，中国专家从共识也好，05版最新的指南也好，都是同意推荐固定复方制剂的。这里面主要的是刘教授，他本人也是同意的。
