[ESH2007]强化和更新动脉高血压治疗的欧洲指南
一、[ESH2007]强化和更新动脉高血压治疗的欧洲指南 Giuseppe Manica， MD 欧洲高血压学会和欧洲心脏病学会（ESH/ESC）于2003年对高血压治疗发布了联合指南，此后，该指南成为医学文献中引用频率最高的文章。自2003年以来，出现了大量来自临床试验和高血压治疗研究的新证据，指南目前正在由代表ESH的Mancia教授和代表ESC的Guy G.de Backer， MD， PhD（比利时Ghent大学医院）教授共同领导的小组进行更新。他们希望最新的指南能够在2007年问世。
6月13日，在与美国高血压协会共同召开的有关高血压指南的会议上，Mancia教授强调欧洲指南不仅仅会更新升级，同时也会通过新的证据强化前版中的建议。鉴于新的指南目前尚未最终确定，Mancia教授讲述了可能会进行讨论的领域，及依据2003年以后的最新数据可明确和修改的章节。主要包括4个领域：因原指南正确2项仅需明确和强化；另外有2项发生变化需要修改。后继证据支持强化血压控制（<140/90mmHg）
Mancia教授认为越来越多的证据支持抗高血压治疗带来的收益主要来自降血压本身，不论患者应用什么药物治疗，只要将血压降至140/90mmHg以下均会对患者有保护措施。来自降血压治疗试验研究者联盟2003年后的证据表明，降血压幅度和心血管疾病发病率和死亡率及中风相关，当血压降至140/90mmHg以下时，心血管疾病事件也相应降低。Valsartan抗高血压长期应用评价（VALUE）试验表明如果将患者血压控制在140/90mmHg以下，心血管疾病与事件的发生率小于血压未控制的个体的相应事件发生率。高危人群中血压控制目标应更低
Mancia教授表示：越来越多的证据表明在高危人群中，血压控制目标应该更低一些，或许低于130/80更为合适一些。最新的证据来自一项关于充血性心力衰竭（CHF）发生率的回顾性分析，该试验为Irebesartan糖尿病肾病试验（IDNT），发现高血压高危患者中CHF的发病率在血压控制在130/90mmHg以下的人群中最小。Mancia教授预测在新的指南中，将会建议把高危人群的血压控制在140/90mmHg以下，或单纯收缩压（SBP）小于130mmHg。首选联合治疗
Mancia教授预测指南将会对联合治疗的重要性给予充分的肯定。支持这一方法的进一步证据来自Anglo-Scandinavian心脏病结果试验（ASCOT），该试验中90%的患者均为高危患者，且必须通过联合治疗的手段达到相应的血压控制目标。2003年版指南建议将联合治疗作为未经治疗的高血压患者首次治疗时单一用药的替代方法。Mancia教授指出：来自VALUE研究的补充证据表明，在研究的第一个6月内，应用amlodipine治疗的患者比应用valsartan治疗的患者血压多下降4mmHg——且心血管事件更少。总体心血管风险
Mancia教授回忆道：2003年的指南包含了“较多的创新成分”，比如需要审视总体心血管风险的必要和相应调整治疗策略的必要。他建议，为了恰当地评价心血管风险，有必要考虑亚临床器官损伤，尽管亚临床器官损伤并不总十分明显，但有一定的诊断意义。新证据表明由治疗诱发的器官损伤对预后有一定重要性。几项研究，包括Losartan介入高血压对终点降低的研究（LIFE），已经显示应用抗高血压治疗左心室肥厚（LVH）恢复和尿蛋白排泄减少与心血管发病率和死亡率降低有关。对由治疗诱发的器官损伤的测量非常重要，医生们应该对此有信心：即当其发生的时候，患者更有希望在长期以内获得保护。Mancia教授说目前很多正在进行的研究都基于新的风险因素/标记物，以提高心血管风险的测量。有些器官损伤的补充测量具有诊断意义，但是它们是否能够用于临床尚不得而知。有些检查费用太高，另外有些检查实施比较困难且非常耗时，比如肝功能检查。不过，有2个领域证据较多：家用和实时血压测量作为心血管风险的标记物的重要性日益受到重视，另外器官损伤的多种测量方法也具有一定的重要性。Mancia教授预测说，在新的指南中，我们不能仅仅满足审视一个器官的损伤。可考虑的修改利尿剂和β受体阻滞剂
Mancia教授说目前已不再有可能将利尿剂作为高血压的一线药物了。不过，β受体阻滞剂的地位仍然处在争论之中——当然他们没有失去他们的地位。一些荟萃分析和研究，比如ASCOT已经证实β受体阻滞剂在保护高血压患者方面劣于其他药物，很多人认为β受体阻滞剂没有其他抗高血压药物有效。Mancia教授对此提到了一些注意事项；不过，在其他的研究中，β受体阻滞剂并没有“表现得很差”。比如，在国际维拉帕米SR-Trandolapril研究（INVEST）中，患有高血压和冠心病（CAD）的患者，不论患者初始应用哪项药物治疗，其结果是一样的。所以，β受体阻滞剂也在有些情况有很重要的作用，如CAD。钙离子通道阻滞剂
Mancia教授称目前对该类药物既有乐观鼓励亦有不建议的观点。有报告称钙离子通道阻滞剂（CCBs）对CAD和高血压患者及对预防CAD不十分有效。但是根据近期的证据表明，Mancia教授不同意该观点。他说一项在糖尿病和非糖尿病患者中进行的血压试验的荟萃分析表明，该类药物在抗高血压药物类别中与其他药物没有差异。VALUE试验结果提示CCB在致命性和非致命性心肌梗死（MI）发生率方面，轻度优于血管紧张素受体阻滞剂（ARB），但Mancia教授怀疑这一结论的真实性。他说：“它的确排除了这些药物不能应用于高血压，鉴于联合治疗的重要性，这是好消息。”Mancia教授指出，目前还有一些证据表明CCB类药物对预防CHF并不十分有效。但是有证据来自一项临床试验——研究硝苯地平长效控释剂对冠心病预后的试验，该试验纳入很多具有心绞痛的患者，所有受试者应用CCB后，其新发心衰发生率降低38%。Mancia教授说：“至少我们知道当血压降低，即使通过CCB，也是预防CHF的好方法”。
ACEI和ARB
Mancia教授说，有些关于ACEI和ARB的新证据比较具有偶然性，并且需要重新审视。比如，说ARBs与MI风险升高有关就“不十分真实”。在其他情况下，也可能出现其他可能的阳性的科学结论。ARB可能对初级和次级中风的预防有一定的作用。自从2003年以来，共有4项研究发表，2项阳性（LIFE和MOSES），另外2项（SCOPE和ACCESS）阴性。“我们不得不寻求在证据间平衡”Mancia教授如是说，并强调两方面都要考虑是最重要的。来自IDNT和VALUE的证据证实了ARB在预防CHF方面的优点。IDNT也证实了应用ARB可对心房颤动作初级和次级预防。一项近期荟萃分析表明应用ACEI和ARB两类药物可使心房颤动下降28%，在同样情况下，应用反向调节肾素血管紧张素系统的药物，其发病率会上升。Mancia教授称日后对这种非常明显效果要加强研究，其原理非常重要。代谢综合征
Mancia教授预测，新的指南会对与抗高血压治疗有关的代谢变化给予更多的关注。Mancia指出，毫无疑问，患有代谢综合征的患者比不患此病的患者情况更加复杂。目前ESH/ESC和其他指南均建议高危患者，即使是在血压正常高值内的患者均应接受治疗。代谢综合征是高危情况，涉及≥3个危险因素，常伴有器官损伤和糖尿病。对一项名为PAMELA的研究队列10年后进行分析，Mancia和他的同事证实代谢综合征患者与没有代谢综合征的患者相比，其糖尿病风险高5.5倍，新发高血压风险高2倍，心电图诊断LVH风险高2.5倍。如果对这些患者应用抗高血压药物，并不建议应用利尿剂和β受体阻滞剂，这类药物并不是对这些患者的最好选择。他指出，与应用利尿剂和β受体阻滞剂的患者相比，应用ACEI、ARB或CCB的患者新发糖尿病的比例较前者低很多。同时，也有很多证据表明CCB、ACEI和ARB在预防和导致各种类型的终末器官损伤恢复方面优于利尿剂和β受体阻滞剂。Mancia教授认为应给予更多干预，并不建议对患有代谢综合征的患者应用利尿剂和β受体阻滞剂。超越指南他指出，指南来源于科学研究证据，但应高于证据。在临床中，血压控制在低于140/90mmHg仍然很难做到，并且，最新的研究证据显示，即使经过治疗，仍有22%-44%的高血压患者的血压比较高（>180/100 mmHg）。为了解决这一问题，一项新的国际项目，高血压工作执行力项目已经启动，该项目旨在设计出最好的、可行的治疗策略以增加达到血压控制良好的患者数目。该项目于2006年5月在美国纽约举行了第一次会议，来自国际、美国、亚洲和欧洲的高血压和肾脏病学学会均有参加。该项目主要针对医生、护士及其他医疗人士，并希望得到医疗机构、国际和国内协会、基金会和政府的通力合作。该项目宣言正在起草当中。参考文献：（略）来源：国际循环二、[ESH2007]ESH/ESC高血压治疗指南2007版简介Lisa Nainggolan
欧洲高血压学会（European Society of Hypertension，ESH）年会于2007年6月15日－19日在意大利米兰召开，会上公布了由欧洲高血压学会和欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESH）工作组共同起草的新版高血压病治疗指南。该指南共有82页，参考了825篇文献，反映了过去四年中在高血压病研究领域发表的大量研究结果。指南同时刊登在Journal of Hypertension（2007;25:1105-1187）。
与2003年公布的JNC、ESH/ESC和ISHIB指南相比，新版指南中降压的总体目标没有变化，即大部分患者的目标血压仍为140/90 mmHg。但是对于有共病的高血压患者则更改了目标血压，其中确诊为心血管疾病或糖尿病的高血压病患者的目标血压为130/80 mm Hg。
新版指南中未特别推荐某一类抗高血压药物作为一线治疗优于另一类药物，而是强调了依据个体患病的具体情况选择治疗的重要性。对于合并糖尿病的患者推荐ACEI或ARB作为一线治疗。既往有心梗病史的患者其最佳治疗药物为β受体阻滞剂。老年患者应首选CCB，目的是减少卒中的风险（表1）。由于大多数患者需要多种抗高血压药物联用，因此将重点放在确定一线治疗药物上意义不大。
表1. ESH/ESC高血压病治疗指南2007版推荐的抗高血压治疗
器官的亚临床损害
治疗
左室肥厚 ACEI， CCB， ARB
无症状性动脉粥样硬化 CCB， ACEI
微量蛋白尿 ACEI， ARB
肾功能障碍 ACEI， ARB
临床事件
既往卒中史
所有抗高血压药
既往心梗史 β受体阻滞剂， ACEI， ARB
心绞痛 β受体阻滞剂， CCB
心力衰竭
利尿剂， β受体阻滞剂， ACEI，
ARB，醛固酮拮抗剂
房颤
- 阵发性 ARB， ACEI
- 永久性 β受体阻滞剂，
非二氢吡啶类CCB
终末期肾病/蛋白尿 ACEI， ARB，
袢利尿剂
外周动脉疾病 CCB
临床情况
老年单纯性收缩期高血压
利尿剂， CCB
代谢综合征 ACEI， ARB， CCB
糖尿病 ACEI， ARB
妊娠 CCB，甲基多巴， β受体阻滞剂
黑人
利尿剂， CCB
此外，新版指南中对于如何分析动态血压监测和家庭自我血压监测结果的建议更为详尽。对器官亚临床损害的内容也有补充，其中包括肾损害和动脉硬化的新标志物的详细信息。
总之，新版指南保留了2003版指南的基本框架，但是在严谨地评价大量参考文献的基础上对多个领域均有更新，将文献中最重要的内容补充进来。新版指南着重强调没有单一的一线治疗方案，应依据高血压病患者的患病情况选择具体治疗方案。三、[ESH2007]本届大会主席Mancia教授就高血压防治若干问题现场作答
INTERNATIONAL CIRCULATION:建议的血压控制率与事实控制率之间存有显著差异。许多研究显示联合降压治疗优于单药治疗，此时的血压控制率更好并且不增加不良反应。能否较以前更加积极地采用联合治疗以获取血压控制达标？有时认为ARB和ACEI降压效果不如其他类降压药物如钙拮抗剂，您认为这种观点是否正确？
MANCIA:你问的这个关于联合治疗的问题非常重要。新的指南强调我们应该比过去更积极地选择联合治疗。五名高血压患者中很可能就有四个人需要通过联合治疗来控制血压。此外，有证据表明一开始就采用联合治疗，至少对于高危患者而言是有益的。所以，以后联合治疗越来越常见。他们（患者）可能会接受低剂量的联合治疗，也有可能接受常规剂量的联合治疗以达到更低的降血压目标。
INTERNATIONAL CIRCULATION:谢谢。第二个问题是：我们经常听到医生希望能够使其患者血压得到“积极降低”。您认为这种“积极降压”意味着什么？如果是指降压目标，您认为血压应降到多少合适？哪些患者最需要进行这种治疗？是否意味为了使血压尽可能低，而应尽可能给予足够多的药物？患者是否需要终生进行这样的治疗？
MANCIA:嗯，新的指南强调灵活目标的概念－包括灵活的血压控制目标和灵活的血压阈值。而且这些都是有循证医学基础的。你知道，目前已经有证据表明高血压患者的血压控制目标是血压至少低于140/90mmHg。但对于高危患者，也就是患有糖尿病或既往有脑血管病史或冠心病史的患者，血压应该降的更低－低于130/80mmHg。而且对于这些患者应该在他们的血压还只是正常高限的时候就开始治疗。怎样做到这一点呢？确实不容易。在很多临床试验中，大多数的患者并没有成功地将血压降到130mmHg以下。因此我们还需要更有效的治疗策略，而联合治疗对于让这些患者达到血压控制目标具有非常重要的作用。
INTERNATIONAL CIRCULATION:我的另一个问题是：我们都知道美国FDA于2007年3月批准了Tekturna用于临床，这也是新一代降压药肾素抑制剂的首个上市产品。该药主要作用于肾素这个关键的血压调节器，并且能够提供持续24小时的显著降压效应，而且耐受性良好。您能否展望这种肾素抑制剂的未来应用前景？对此，我们还需要进行哪些工作了解该药？
MANCIA:嗯，肾素抑制剂确实是一种新药，一种很有前景的药物。这种药物阻断肾素－血管紧张素系统的机制不同于其他药物。而我们知道肾素是可以正向刺激一系列的反应从而导致血管紧张素II的形成的。阿利克仑就是这种新药中的一种，从临床研究资料看来，无论是单独用药还是和其他药物联合治疗它都能发挥降低血压的作用。另外还有临床前研究的资料证实这些药物对于蛋白尿也有一定的治疗效果。当然，作为一种新药其疗效和安全性还有待更多研究资料的证实，但一旦这些药物能够投入临床应用相信一定会有很多新的资料产生，（从而有助于我们更好地了解这些药物）。之所以说这种新药很有前景还有一部分原因是，我们已经开始懂得肾素对血管紧张素II的形成有一定的作用，且这种作用不依赖于传统的作用途径。如果这一点得到证实的话，那么我们就会更有理由在单独用药和联合治疗中使用肾素抑制剂了。
INTERNATIONAL CIRCULATION:谢谢。最近几年，舒张功能不全已被广泛认识，并且认为高血压是引起舒张功能不全的一个主要原因。高血压患者何时能够认定已由舒张功能不全转变为舒张性心力衰竭？高血压患者如何诊断舒张功能不全或舒张性心力衰竭？
MANCIA:舒张功能不全？你的问题是舒张功能不全吗？
INTERNATIONAL CIRCULATION:对，就是舒张功能不全。
MANCIA:毫无疑问舒张功能不全在高血压患者中是很常见的，且这种情况可以进一步进展成为左室肥大。尽管如此，但是新的指南并没有把舒张功能不全作为衡量靶器官损害的主要方法之一。这种舒张功能不全确实是可以测量的，但它对患者预后的预示价值尤其是通过治疗它究竟能够改善多少这方面的证据还很有限，而左室肥大在这方面是由充足的证据的。因此，我们暂时将左室舒张功能不全作为靶器官损伤的衡量方法之一，但不作为推荐的衡量方法。
四、[ESH2007]ESH/ESC高血压防治指南2007版解读——Laurent教授接受国际循环记者采访
记者：谢谢Laurent教授, 我代表《国际循环》采访您。很高兴见到您，谢谢您接受我们的采访。我的第一个问题是：从荟萃分析的结果来看，您和其他研究人员的研究结果都表明预防心血管疾病的关键是降低血压，而不是降压药物的一些特殊作用。这是不是意味着有特殊非降压作用的降压药还不如降压作用更强的普通降压药呢？是不是应该主张更多地使用后者呢？
Laurent:这一点很重要，因为根据荟萃分析的结果我们得出结论认为患者危险因素的降低程度是与患者收缩压的降低程度成正比的。所以收缩压降的越低，患者的患心血管疾病的危险性就越小。这个规律适用于很多很多药物。那么现在你可以按照这个规律来比较不同类别的治疗药物。当然这种比较得出的结论是会受到荟萃分析的一些陷阱的限制的，降压药物约80-90％的保护效果是来自其降低血压的作用。但是各种类别的药物之间还是有很多差异的。比如，如果你比较CCB和ACE抑制剂，你会发现在降低同样程度收缩压的情况下，CCB对卒中患者更有效，而ACE抑制剂对冠心病和心衰患者更有效。另外，你也知道ACE抑制剂和ARB的选择之间一直存在争议，这方面也开展了类似的荟萃分析。结果显示这两种药物的绝大部分保护作用都是通过降低血压来实现的，但除此之外，二者之间还是有一些区别的。
记者：好的，谢谢。下一个问题是关于新版指南的：2004年英国医学杂志的一篇文章认为ARB可能增加急性心肌梗死发生率，自此对于ARB应用安全性引起大家的关注，而去年公布的JIKEI HEART研究中，ARB对于心肌梗死发生率的影响为中性。如何看待ARB与心肌梗死的关系？ARB是否会增加心肌梗死的发生？如何解释可能的机制？
Laurent:这正好是我们刚才讨论的话题的延续。（针对你说的上述争议）目前我们唯一能做的就是将所有研究的结果汇集起来。如果你能够做到这一点的话，我也是引用BPLCT－降压治疗试验协作组的荟萃分析结果，这一结果今年年初发表在《Journal of Hypertension》上。分析的结果清楚地表明，用ARB治疗时患者的收缩压越低，其患心血管病的危险性越小。所以这种药物的作用中至少90%的部分是通过降低血压来实现的。而且ARB适用于冠心病患者，无论是致命性还是非致命性的冠心病。另外，还记得LIFE研究吗？试验中受试者冠心病的发病率明显下降，尽管和阿替洛尔相比，这种效果并没有明显的优越性。但这是因为阿替洛尔也是一种很强大的降压药，可以算作活性对照治疗。如果你把这种类别的药物（ARB）和安慰剂相比的话，就会发现患者（冠心病发病率）明显下降。所以研究人员得出的最终结论就是，与ACE抑制剂相比，ARB之所以对冠心病有预防作用只是因为其降压效果而没有别的特殊作用，但ARB确实有与降低血压相关的保护作用，这一点是非常重要的。ARB是一种很好的药物，可以预防心血管事件，可以预防卒中，可以预防冠心病，但这些作用都是通过降低血压来实现的，我们应该清醒地认识药物与降低血压无关的特殊作用。
记者：2006年英国高血压指南中，第一次提出了β受体阻滞剂不再是多数高血压患者的首选降压治疗药物。如何评价β受体阻滞剂治疗高血压的临床地位？β受体阻滞剂应该如何使用？何时应用？哪些为适应人群？β受体阻滞剂是否还应作为降压治疗的一线用药？
Laurent:在新的指南中，我们也尽量将β受体阻滞剂归为降压药物，且患者可以选择β受体阻滞剂作为一线治疗药物。我们缓和了一下这方面的争议。之所以这么说是因为，有荟萃分析显示，β受体阻滞剂，具体说来就是阿替洛尔的疗效不如其他降压药物，LIFE试验、ASCOT试验的结果都支持这一点，这些试验的结果显示，阿替洛尔和噻嗪类利尿剂联合治疗的疗效比不上氨氯地平和噻嗪类利尿剂联合治疗。正是考虑到这一点，我们就说β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂联合治疗可能不是最好的联合治疗方案。（另一方面），你可以看看ALLHAT试验，ALLHAT试验中，大多数服用氯噻酮的患者同时也服用了β受体阻滞剂。再看INVEST试验，含有β受体阻滞剂的联合治疗组与其它治疗组相比没有明显差异。你还可以再看看……哦，这些就够了。上述证据说明，在这个问题上，我们有很多证据表明β受体阻滞剂的疗效不佳，也有同样多的证据支持β受体阻滞剂有很好的疗效。所以，我们的最终结论就是β受体阻滞剂是一种降低血压的好药，但可能没有好到那种程度，因为一方面它降低血压的程度并没有超过其他药物，另外一个原因就是它往往是与利尿剂合用，而利尿剂可能加重患者的胰岛素抵抗并增加糖尿病的发病率，所以这种联合治疗方案只能用于没有糖尿病也没有代谢综合症的患者。
记者：近年来，上臂血压作为降压指标的局限性已被大家所公认，而许多研究显示脉压与心血管事件存在显著相关性，为此许多学者建议应将动脉血管硬度作为评价高血压和选择药物选择的重要指标。对于这种观点如何看待？如何选择客观指标评估高血压和选择降压药？
Laurent:我不明白你的问题。
记者：我想问一下肱动脉血压和动脉硬度这两个概念之间的差别。
Laurent:动脉硬度是什么意思？你说的是动脉僵硬度（arterial stiffness）吧，不是动脉硬度（arterial hardness）。
不，我可以回答这个问题。这是个很重要的问题。我们一般是在手臂上测量血压。在手臂上测量得到的血压值虽然很重要，但不一定对于每个患者而言都能反映其主动脉、冠状动脉、肾动脉和脑动脉的血压，因为手臂和颈动脉或者主动脉（的血压）之间存在一定程度放大现象。如果你直接测量中心血压也就是颈动脉压的话，比如测量颈动脉收缩压，这个时候你才能准确地告诉我心室的负荷是多少，大脑的负荷是多少，因为颈动脉的血流负荷与肾脏的血流负荷——即进入肾脏的血液很接近。这种从手臂到……这种从肱动脉到颈动脉收缩压升高就是动脉的僵硬造成的。动脉越僵硬，中心血压就越高。所以目前，我们在新的指南中推荐测量脉搏波速度，测量颈动脉的脉搏波速度，这个指标就是代表动脉僵硬度，因为我们有很充分的证据证明它对心血管事件有独立预示价值。目前我们并不推荐测量中心血压因为还没有足够的证据证明中心血压是否是（心血管事件的）重要决定因素。一般说来中心血压会比肱动脉血压的值高一点。
记者：好的，我的最后一个问题是：从新公布的ESH 2007指南看来，这个版本的指南和上一个版本的指南的主要区别是什么？不同类别的药物，比如ARB、ACEI、CCB、?受体阻滞剂的地位之间有什么变化吗？
Laurent:这是一个简短的问题，答案却很长。你是问我2003版的指南和2007版的指南之间的区别，我尽量简短地回答这个问题。简单的说二者之间的区别有两点。首先，在诊断方面新的指南中提出了三种类型的检测手段：第一，如何检测代谢综合征，应该更加重视超重、远端肥胖以及患者的空腹血糖。第二，如何检测动脉损伤。包括测量动脉僵硬度，测量踝肱指数。第三，如何更加精确地测量肾脏损害，除了传统的测量肌苷，计算和测量肾小球滤过率以外有没有别的方法。这是诊断方面新指南与前一版本相区别的地方。其次，（两个指南版本的区别还表现在）治疗方面。新版本指南在治疗方面是很灵活的，也就是说医生可以做出自己的选择，可以根据一些推荐方案，更主要是根据患者的心血管危险程度以及靶器官损伤程度来选择自己喜欢的药物。例如如果患者有心室肥大，可以选择ACE抑制剂或者ARB，如果患者有代谢综合征或者糖尿病，请不要选择?受体阻滞剂等等。
记者：也就是说这个版本的指南会更多考虑平衡？不同药物类别之间的平衡？
Laurent:新指南强调所有类别的药物都是很重要的，除此之外，在一定的适应症的情况下，指南会着重给出某些类别药物的信息。
记者：非常感谢。
五、[ESH2007]Backer教授谈ESH/ESC高血压防治的最新指南
《国际循环》：谢谢您，Backer教授。我代表中国的《国际循环》杂志采访您。我的第一个问题是：2004年英国医学杂志的一篇文章认为ARB可能增加急性心肌梗死发生率，自此对于ARB应用安全性引起大家的关注，而去年公布的JIKEI HEART研究中，ARB对于心肌梗死发生率的影响为中性。新指南中如何看待ARB与心肌梗死的关系？ARB是否会增加心肌梗死的发生？如何解释可能的机制？
Backer教授：恩，首先我想说的是，随着新指南的公布，新的指南是两个重要的学会共同努力的结果－高血压学会和心脏病学会。并且这些学会都按照各个专业领域分工指定了一组专家（来负责指南的撰写）。这些专家掌握了目前最好的科学证据，也就是说我们专家小组的知识覆盖了到目前为止所有能够得到的科学信息。现在让我们具体来谈一下你的问题。我的意思是说我们在公布推荐方案时不是根据这个或那个单项研究的结果，我们会以全局的观点整体看待已知的研究资料，然后再以此为基础给临床医生提供一个好的建议。关于ARB和心肌梗死这个问题，我认为即使目前有一些研究给出了一些不同的意见，但总体研究资料还是支持经典观点，即控制血压的治疗方式有很多种，ARB只是不同治疗选择中的一种，没有任何理由把它从众多治疗方式中单独分离出来区别对待。《国际循环》：也就是说新的指南追求不同种类药物的平衡。
Backer教授：这正是我们的专家小组正在筹划的。我们需要找到一个好的平衡点，需要依赖循证医学证据，需要从我们已知的科学知识的整体出发，而不是仅仅根据单个研究来得出结论。《国际循环》：还有一个问题：2006年英国高血压指南中，第一次提出了β受体阻滞剂不再是多数高血压患者的首选降压治疗药物。如何评价β受体阻滞剂治疗高血压的临床地位？β受体阻滞剂应该如何使用？何时应用？哪些为适应人群？β受体阻滞剂是否还应作为降压治疗的一线用药？
Backer教授：我认为LANCET和其他杂志上却是发表了很多在这方面有争议的文章。我想说明两点。首先，毫无疑问ß受体阻滞剂对心肌梗死患者病情的发作具有很重要的预防作用。所以心肌梗死和高血压的患者仍应该接受ß受体阻滞剂的治疗。另一方面，我们也知道大多数高血压患者仅凭一种药物是无法达到我们期望的血压控制目标的。所以我认为我们是否应该先选择一种药物然后再加入另外一种药物这个问题是无关紧要的。无论如何，对于大多数患者我们都会用到不同类别的药物，所以是应该先用ß受体阻滞剂再加用利尿剂还是先用利尿剂再加用ß受体阻滞剂这个问题我认为是无关紧要的，对于临床医生而言这并不是一个很重要的问题。我认为其他类别的药物（也很重要），比如对于老年患者，也许其他种类的药物效果更好。对于糖尿病患者，我们也许更多的使用ACEI和ARB而不是ß受体阻滞剂。所以我们应该坚持以整体的观点综合考虑患者的病情，考虑患者患有的其他疾病。我们有很多患者都是老年人，这些患者往往不只患有一种疾病，不只患有高血压，同时还患有很多其他疾病，我们必须根据这些并存的疾病来考虑选用何种药物。《国际循环》：谢谢。最后一个问题：从新公布的高血压指南看来，这个版本的指南和上一个版本的指南之间有什么重要区别吗？不同药物，比如ARB、CCB的地位之间有什么变化吗？您对此有何看法吗？
Backer教授：嗯，我们很快就会公布新的指南。这个版本的指南是从2003版指南升级的，（从2003年到现在）已经过去四年了。这四年里，有大量的文献发表，都是很好的科学文献，这些文献让我们能够更加了解疾病的病理生理、病理，更加熟悉一些药物的用法，更加懂得如何改变我们的生活方式。所以这些知识都更新了。每个章节都以对概念的定义开篇，然后是整体危险性估计，然后深入阐述各种临床疾病类别，不同的可能致病原因，另外还谈到了疾病的治疗方法。任何一个章节里你都可以找到最新发表的文献。甚至最近几周发表的文献也在其中。你会看到我们有大约七百到八百篇参考文献，所以新指南的科学背景气势恢弘，令人叹为观止…对比新旧版本，你会发现一些差异，比如对总体危险性的估计，真的，在疾病的治疗方面我们也提供了许多新的见解。我认为我们的指南已经覆盖了过去四年的所有临床试验。所以我说不出具体的细节变化，但新的指南体现的是过去四年以来这个领域的整体的变化。《国际循环》：非常感谢。六、[ESH2007]β受体阻滞剂是否还应该作为原发性高血压病的首选治疗药物：荟萃分析 Lindholm L H，Carlberg B，Samuelsson O. 本篇荟萃分析评价了β受体阻滞剂在高血压病治疗中的应用。结论是β受体阻滞剂引起脑卒中的风险高于其他抗高血压药物，但是低于安慰剂。由于未能详细描述评价的过程、检索范围有限以及缺乏质量评价，难以评估作者结论的可靠性。目的：扩展有关阿替洛尔的研究数据，分析不同β受体阻滞剂对脑卒中、心肌梗死和全因死亡率的影响。方法：入选的研究必须在一个治疗组至少50％的患者中应用β受体阻滞剂作为一线抗高血压药物治疗。β受体阻滞剂包括阿替洛尔、美托洛尔和氧烯洛尔。对照组为其他抗高血压药物、安慰剂或者不给予抗高血压药物治疗。要求纳入的受试者为原发性高血压病患者。纳入受试者的平均年龄为46～76岁，基线血压150/87～195/102 mmHg。终点指标是全因死亡率和/或心血管死亡率。随访期为2.1～10年。荟萃分析只纳入随机对照研究(Randomised controlled trials，RCTs)。检索Cochrane图书馆和PubMed的系统评价和荟萃分析，同时检索PubMed中其他的RCTs。列出检索式。作者未提及是否评价了文献的真实性。共入选18项研究(n=127，879)。其中13项研究(n=105，591)比较了β受体阻滞剂和其他抗高血压药物；7项研究(n=27，433)比较β受体阻滞剂和安慰剂或是比较β受体阻滞剂和不给予抗高血压药物治疗；2项临床试验有3个治疗臂，则被分别纳入上述两组分析中。分别评价比较β受体阻滞剂和其他抗高血压药物的研究，以及比较β受体阻滞剂和安慰剂或β受体阻滞剂和不给予抗高血压药物治疗的研究。分析了所有β受体阻滞剂和3个亚组（阿替洛尔、阿替洛尔以外的β受体阻滞剂、β受体阻滞剂和利尿剂联用）的数据。如果异质性检验的P值小于0.1，则采用随机效应模型将研究合并。采用卡方检验进行异质性的统计学评价。结果：β受体阻滞剂比其他抗高血压药物引起脑卒中的风险高16％(12项研究； RR 1.16， 95% CI: 1.04， 1.3)，比安慰剂低19％(7项研究； RR 0.81， 95% CI: 0.71， 0.93).。β受体阻滞剂与其他抗高血压药物相比的研究结果在统计学上有显著的异质性(P=0.02)，但是与安慰剂相比的研究结果没有异质性(P=0.23)。β受体阻滞剂与其他抗高血压药物相比(12项研究； RR 1.02， 95% CI: 0.93， 1.12)以及β受体阻滞剂与安慰剂相比(7项研究； RR 0.93， 95% CI: 0.83，1.05)发生心梗的风险没有统计学显著差异。β受体阻滞剂与其他抗高血压药物相比的研究结果在统计学上有显著的异质性(P=0.04)，但是与安慰剂相比的研究结果则没有异质性(P=0.85)。
β受体阻滞剂与其他抗高血压药物相比(13项研究； RR 1.03， 95% CI: 0.99， 1.08)以及β受体阻滞剂与安慰剂相比(7项研究； RR 0.95， 95% CI: 0.86， 1.04)的全因死亡率没有显著的统计学差异。上述比较均没有显著异质性的证据(P＝0.2和0.13)。亚组分析显示阿替洛尔引起脑卒中的风险比其他抗高血压药物高26% (6项研究； RR 1.26， 95% CI: 1.15， 1.38)；死亡的风险比其他抗高血压药物高8% (6 项研究； RR 1.08， 95% CI: 1.02， 1.14)；心梗的亚组分析结果与上述总体分析的结果相似。对于阿替洛尔与安慰剂的比较，以及β受体阻滞剂和利尿剂联合治疗与其他抗高血压药物的比较，所有终点指标的结果与总体分析的结果相似。对于阿替洛尔以外的β受体阻滞剂没有足够数据得出结论。没有关于治疗花费的报道。结论：与其他抗高血压药物相比，应用β受体阻滞剂治疗原发性高血压病患者与脑卒中发生风险的显著增加有关。对临床实践和研究的意义：β受体阻滞剂不应作为原发性高血压病的一线治疗。在未来针对原发性高血压病的随机对照试验中不应将β受体阻滞剂作为对照药物。评价和研究中心（CRD）的评论本篇荟萃分析详细规定了纳入研究的试验设计、受试者、治疗和终点指标等入选标准。首次文献检索限于Cochrane图书馆和PubMed数据库以检出系统评价，而不是检索原始文献；以检出的系统评价作为原始文献的来源。故难以评价此种检索策略的可能结果，因为这主要取决于系统评价的检索质量。随后检索PubMed以检出在系统评价中可能未涉及的原始文献。未提供检索日期的详细信息以及是否限制了语言类型，未列出可能限制检索结果的其他因素。尽管纳入了最近发表的一项临床试验，但是需要注意本篇荟萃分析的作者也是该项临床试验的协调员（coorinator）。未报道是否尝试检索未发表的研究数据，未评价发表偏倚（publication bias）的可能性。未评估纳入研究的质量，未报道选择研究和提取数据的方法学细节。本篇荟萃分析未能提供单个研究中药物的剂量或者可能影响患者心血管事件风险的并存医疗情况的信息。荟萃分析中使用的分析方法看来是适当的。但是由于未能详细描述评价的过程、检索范围有限以及缺乏质量评价，难以评估作者结论的可靠性。本文摘自Lancet. 2005;366: 1545-1553
七、[ESH2007]ESH亮点追踪――胡大一教授谈欧洲最新指南《国际循环》：胡教授，您好！您参加了本次ESH大会，能否请您介绍一下本次ESH会议的热点及亮点？胡大一教授：本次大会最主要的亮点是欧洲高血压学会（ESH）和欧洲心脏病学会（ESC）发布了最新欧洲高血压指南。
1. 该指南提出了对高危人群降压的新的目标。以前提出冠心病患者、心衰患者其血压应该降到130/80mmHg以下，本次指南提出心衰患者可以考虑降到120/80mmHg以下，重新界定了这些高危情况，这是过去没有涉及到的。而且过去把糖尿病归为高危人群，现在还把得过冠心病或者脑卒中的患者归为高危，这一点神经科的医生将来可能会非常关注，患过脑卒中的患者希望把血压降到130/80mmHg以下，已经患过心肌梗死、心绞痛、冠心病、心力衰竭的患者血压应该降至120/80mmHg以下，这对于高血压以及高危人群的降压目标水平做了新的界定。
2. 新的欧洲指南没有按照美国的模式对证据分类，分为I类、II类等，我认为这种分类很不适宜中国医生，如三类适应症是非适应症；IIb类是证据和专家意见不一致，倾向于不用的；IIa是证据不一致，倾向于使用的，像这样的分类中国医生很难看懂，而且说三类适应症是非适应症，欧洲人也不主张这种说法，欧洲指南用一种描述性的方式去讲清一些指导原则，这可能更有利于指南的执行。
3. 新的指南对大动脉弹性、中心动脉压、对踝臂指数这些高血压患者的综合危险程度评估的时候，比上一版得到了更进一步的新的强化，也可能与最近新的研究有关，如CAFE研究发现即使外周肱动脉压降至相同水平，而中心动脉压不同时，依然可能引起脑卒中发生的危险状况不一样，上一版在这方面的描述更平淡一些，这一版的描述强化了这一点。
4. 本次会议更进一步的强调了联合用药，提出了一些联合用药优化的原则。不大提倡用ACEI和α阻断剂作为联合用药的首选方案，尤其是对于高危患者不主张用β阻断剂和利尿剂合用，主要考虑到对糖代谢、脂代谢的影响。当然对于患有心衰或心肌梗死的患者可能需要用β阻断剂和利尿剂的组合，但一般的作为一级预防的高危患者不提倡这两种药作为优化组合。张维忠教授也读过这个指南，我同意他提出的“三化”，即（1）强化：对于高危人群血压应该降得更低；（2）优化：在联合用药上强调方案的优化，如ARB+ACEI+利尿剂的联合，钙拮抗剂和ARB的合用、钙拮抗剂ACEI的合用、钙拮抗剂和利尿剂的合用等等，这样会出现一系列的固定的复方制剂。（3）简化：对于国内1.6亿的患者，其治疗方法应该尽可能简单，一杯水+一片药能将血压控制是最好的选择。《国际循环》：本次欧洲高血压指南2007的公布对于指导欧洲甚至是世界的临床医生治疗高血压起到了非常重要的作用，能否请您介绍一下中国的高血压指南与最新的欧洲高血压指南存在哪些差异？胡大一教授：国内的指 