解读2007ESC/ESH欧洲高血压指南
北京大学人民医院心内科 孙宁玲
新指南中血压分类保留了2003年版分类，但提出如下修改
1.当收缩压（SBP）与舒张压（DBP）分属不同级别时，以较高的分级为准，参考总的危险评估作为药物治疗的依据。
2.舒张压过低（DBP为60~70mmHg）应视为一项独立的危险因素。
3.药物治疗的血压阈值应依据总体心血管危险水平而定。
笔者认为，血压分类部分的修改，体现了对综合危险因素的重视。流行病学研究已证实，过低的舒张压对冠心病及老年人是不利的，脉压（PP）增大及DBP下降提示大动脉顺应性较差，随之而来的临床风险将会增加。此分类中的修改体现了血压降低的数值对临床预后的影响，有利于临床医师在降压过程中对药物使用的判断。
心血管危险评估及分层方面，新指南进行了部分修改、更新
1.代谢综合征被加入危险分层，反映了包括血压升高等一系列危险因素对心血管风险的影响。
2.增加了全面评估肾功能的指标。将肾小球滤过率<60ml/min/1.73m2或肌酐清除率<60ml/min作为亚临床靶器官损害的指标。循证医学证据表明，上述两项指标能更准确地反映肾功能不全时的心血管风险。
3.微量白蛋白尿已成为评估靶器官损害的基本项目之一。
4.左室向心性肥厚是心血管危险显著增加的重要指标。
5.在血管功能结构评估方面，增加了脉搏波速度（PWV），将颈—股动脉脉搏波速度>12m/s及踝臂指数<0.9作为亚临床靶血管损害的指标。提出踝指数降低是反映动脉粥样硬化性疾病与总体心血管危险增加的一项指标，而PWV是反映大血管僵硬的早期指标，虽可作为额外危险因素影响预后，但在临床应用中仍然有限。
6.列出了确定高危/极高危患者分层的依据（见表1）。
表1 高危/极高患者
.收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg
.收缩压>160mmHg且舒张压<70mmHg
.糖尿病
.代谢综合征
.≥3个心血管危险因素
.一个或多个下列亚临床靶器官损害：
-心电图或超声心动图提示存在左室肥厚
-超声提示存在颈动脉壁增厚或斑块
-动脉僵硬度增加
-血肌酐中度升高
-肾小球滤过率或肌苷清除率降低
-微量白蛋白尿或蛋白尿
.合并心血管或肾脏疾病
新指南在本节中的修改更加体现了在临床靶器官损害中，血管、肾脏损害在高血压发生的启动因子及激活因子，血压、血糖、血脂对器官损害的产生具有重要的影响，而早期干预上述危险因素将会延缓心、脑、肾疾病的发生、发展。本节中强调了不仅应在治疗过程中也应该评价。因为已有证据显示，左室肥厚的消退与蛋白尿的减轻可以反映干预治疗的心血管保护作用。
诊断方面
新指南强调在诊断步骤上在进行多次血压测量，而不能只靠一次或偶发的血压增高确定，同时强调诊室血压、家测血压及动态血压测量在高血压诊断中的重要性。
治疗方面
1.新指南提出，治疗目的仍是最大程度地降低长期心血管发病和死亡的总危险。
2.治疗血压靶目标：一般普通的高血压患者应严格控制在140/90mmHg以下，如能耐受，还可以进一步降低。糖尿病和高危/极高危以及伴有其他临床情况（脑卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿）患者的血压则应降至130/80mmHg以下。所采用的措施应在出现明显的心血管损害之前予以降压治疗，此时降压达标更容易。指南也明确提出，老年、糖尿病以及存在心血管损害的患者尽管采用联合药物治疗，将血压控制在140/90mmHg甚至130mmHg以下通常很困难，因此对这些患者进行强化降压治疗很重要。
3.干预治疗仍包括生活方式及药物治疗两部分，生活方式的干预是永恒的主题，药物治疗的选择在新指南中进行了部分的强调。
强调一：降压治疗的收益主要来自降压本身，因此高血压患者首先是降压达标。
强调二：首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为大多数患者都是应用两种或更多的药物来使血压达到目标水平。
强调三：5类降压药物[利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）]均可作为降压治疗的初始用药和维持用药。尽管如此，仍有证据支持在许多情况下，某些药物优于另一些药物。值得注意的是，β受体阻滞剂与利尿剂联用不应用于代谢综合征或有发展为糖尿病的高危患者。
强调四：药物选择既要考虑患者治疗的依从性，也要考虑降压效果应能持续24小时。而为了增加依从性，最好使用一天一次给药且有持续24小时作用的药物。作为固定剂量的复方制剂由于使用方便，也有利于提高治疗依从性。
强调五：心血管总危险为轻、中危的1级高血压患者起始可予以单药冶疗。高血压2、3级或心血管总危险为高危或极高危的患者应首选两种药物的低剂量联合治疗。
强调六：无论选用何种降压药物，单药治疗仅能使少数患者达标。大部分患者需要服用1种以上的降压药才能使血压达标。联合治疗有效且可耐受。
强调七：对无并发症及老年的高血压患者，应逐步降低血压。对较高危的患者，应较迅速的控制血压，最好起始就应该联合治疗并迅速调整剂量以使血压快速达标。
在联合治疗的方案方面，2007年指南已对2003年指南进行了修改（见图1）。
总之，2007年欧洲指南的更新，体现了当今高血压的治疗更重视早期靶器官损害的评估及干预，治疗防线前移至预防心血管疾病的发生；在高血压治疗过程中，更强调安全和依从性；倡导在高血压治疗中要全面评估心血管风险，以进行针对性治疗。
图1 新旧欧洲高血压指南联合用药异同 注：新指南不再推荐利尿剂+β受体阻滞剂、β受体阻滞剂+α受体阻滞剂、ACEI+α受体阻滞剂作为联合用药的首选。
