良好的降压药是每天 1次给药而可以在24小时内稳定降压。
　
　　动态血压监测可区分不同降压药物的抗高血压效应及药物治疗效果，尚可区分各种不同抗高血压药物及同一种降压药的不同剂型对血压昼夜节律的不同影响。一般认为短效降压药增加血压变异，长效降压药则可达到 24h内平稳降压和减少血压变异。因此，目前趋向于选用长效制剂，亦即使用高降压谷峰比的制剂，通过降低24h的血压水平，而减少血压变异性。较高的谷峰比值(≥50%)可避免在峰作用时血压过度下降，而在谷作用时仍保持大部分峰值效应，使血压在24小时内维持稳定水平。同时应注意给药时间，以防止早晨血压过度升高及夜间血压过低，以减少高血压的并发症和死亡率。



    合理的治疗不仅要使血压 24h恒定的控制在适当水平，而且要注意恢复正常的血压昼夜节律。


　　临床治疗注意事项

　　•  降压药尽可能使 24h血压得以控制，使用高谷峰比的药物。并注意给药时间以防止早晨血压过度升高及夜间血压过低。

　　•  更有效地使用长效硝酸盐（包括贴敷），宜在起床之前使用，以防止清晨心肌缺血，而在夜间又宜保持无药物作用时间，以避免耐药性。

　　•  β阻滞剂可有效防止心肌耗氧量的增加，夜间给予长效制剂有可能防止起床时心率增快和心肌缺血。β阻滞剂对夜间收缩压的降低作用较小，而使舒张压相对下降较多。

　　•  血管紧张素转化酶抑制剂使夜间收缩压和舒张压均明显下降。钙拮抗剂和利尿剂降低日间及夜间血压的作用类似。

　　•  抗血小板药物如阿司匹林可降低清晨血小板聚集增加。

诊所血压与动态血压监测的比较

24小时平稳控制血压的重要性
澳大利亚墨尔本大学    Trefor Morgan

    24小时动态血压监测显示,血压波动分为3种类型:勺型(夜间血压下降10%~20%)、非勺型(<10%)和超勺型(>20%)。研究显示,非勺型高血压患者心血管事件发生率明显高于正常人及勺型高血压患者。因此,为恢复血压正常节律、减小血压可变性和安度晨峰期,24小时强效、平稳控制血压就显得尤为重要。而且,长期平稳控制血压和减小血压波动也可有效保护靶器官不受损害。

    到目前为止,抗高血压治疗只能改善患者预后,但还不能从根本上使血压正常化。究其原因主要有以下4点:晨起并发症、睡眠血压和靶器官损害、总负荷的影响以及血压的可变性。

    SYS EUR研究结果显示,夜间收缩压(SBP)可预测患者预后;勺型血压患者的预后好于非勺型血压患者。为期10.6年的OHASAMA研究(n=136)结果显示,睡眠时血压与缺血性卒中、缺血性心脏病和其他心脏病相关;日间血压与出血性卒中有关;而清醒时血压的预测性弱。血压越高,出血性卒中的可能性越大;夜间血压越低,可预测性越高;睡眠时的体液因素很重要。

    HOPE亚组研究表明,服用雷米普利治疗高血压1年时,夜间SBP和舒张压(DBP)的降幅均较日间大。一项在ARB类药物中进行的研究结果显示,替米沙坦的半衰期几乎长达24小时。那么该药是否仍具有良好的安全性呢?替米沙坦安全性分析结果表明,其常见不良反应包括头痛、头晕、上呼吸道感染、疼痛等,但均为一过性的轻微不良反应,无需停药。

    替米沙坦疗效研究表明,与安慰剂相比,替米沙坦(40 mg、80 mg)可有效降低SBP及DBP;与单药治疗无效者相比,替米沙坦联用氢氯噻嗪(HCTZ)可显著降低血压;无论SBP还是DBP,治疗12周时替米沙坦均较依那普利降幅大;为期6周的ABPM结果显示,替米沙坦较氯沙坦可更好地降低24小时平均血压、日间血压、夜间血压及清晨血压;与氨氯地平的比较研究亦显示出替米沙坦可24小时平稳控制血压的优势;MICADO研究表明,与缬沙坦160 mg相比,替米沙坦80 mg可更强效控制24小时血压(P=0.02),即便漏服1次也仍可有效降低SBP(P<0.05)。

    从以上结果可以看出控制24小时血压、睡眠血压及清醒血压的重要性。因此,理想的降压药物必须符合以下标准:副作用最小,具有心、肾等靶器官保护作用,作用时间长,不损伤血管内膜以及服用简便等。

降压治疗新目标:控制血压变异和晨峰
上海瑞金医院高血压研究所    张维忠

    血压变异性(BPV)表示一定时间内血压波动的程度。 Kario等的研究结果显示,存在晨峰现象的患者卒中发生率高于无晨峰现象者(17%对7%,P=0.04)。Grosse等对血压晨峰(MBPS)随访7年结果显示,MBPS为10 mmHg时的心血管RR为1.33,P=0.009。

    ARB类药物氯沙坦50 mg、缬沙坦80 mg及替米沙坦40 mg、80 mg中,替米沙坦组SBP和DBP的平滑指数(SI)分别为1.05和0.87,较其他药物为高。MICADOⅠ&Ⅱ是一项多中心、双盲对照研究,对替米沙坦80 mg(n=468)及缬沙坦160 mg(n=462)的SBP降低程度进行比较。结果显示,服药24小时后,与基线相比替米沙坦组的降幅较缬沙坦组平均大2 mmHg(P=0.0024);DBP则相差1.5 mmHg(P=0.0004)。

    总之,控制BPV和减小MBPS将成为降压治疗的新目标。相对于其他较长效的降压药物来说,替米沙坦治疗高血压具有较高的T/P比值和SI,可更有效控制服药后18~24小时的血压水平。