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高血压降压治疗目标的再认识

高血压降压治疗目标的再认识

根据传统的高血压水平的定义，1993年WHO高血压治疗指南提出血压控制目标为<140/90mmHg，但是并非所有患者都必须将血压降至同一水平，应根据患者情况进行个体化治疗。
Framingham进行的一项长达10～12年的心血管事件研究发现，第5年后，正常上限血压（SBP130mmHg～139mmHg或DBP85mmHg～89mmHg）、正常血压（SBP120mmHg～129mmHg或DBP80mmHg～84mmHg）和理想血压（SBP<120mmHg且DBP<80mmHg）人群间的累计心血管事件发生率有显著差异，与女性相比，在男性人群中观察到的血压和心血管事件的相关性更明确。HOT研究显示，患者收缩压平均值由160mmHg降至134mmHg，普通患者总心血管事件危险减少22%左右；舒张压由100mmHg降至83mmHg，总心血管事件危险减少30%
（一）糖尿病的患者血压应控制更低
伴高血压的糖尿病患者的总死亡率是不伴高血压糖尿病人群的4～5倍。两者协同的危害机制不很清楚，可能与脂代谢异常、胰岛素分泌异常、血管内皮功能障碍、高凝状态、高血压、肥胖等都参与了心脑血管病变的发生，从而加速了大动脉的粥样硬化有关。充分降压，可降低1型和2型糖尿病患者的微血管与大血管并发症发病率
UKPDS/HDS研究显示，严格控制血压使2型糖尿病相关性死亡率明显降低32%（P＝0.019），使任何与糖尿病相关的终点事件减少24%（P＝0.0046），脑卒中减少44%（P＝0.013）。血压严格控制组的心肌梗塞风险降低21%，所有大血管性并发症（包括心肌梗塞，猝死，脑卒中和外周血管性疾病）的联合发生率减少34%（P＝0.019）。严格控制血压使心力衰竭的风险明显降低，降低幅度达56%（P＝0.0043）。在第7.5年，血压严格控制组出现Q波型异常心电图的风险降低48%（P＝0.007）
不仅2型糖尿病，1型糖尿病患者同样可以从降压治疗中获益，研究显示与SBP介于130～205mmHg的患者相比，SBP为120～129mmHg、111～119mmHg及82～110mmHg者发生蛋白尿的危险分别降低24%、42%和27%，肾小球滤（glomerular
filtration rate，GFR）下降的危险分别降低17%、39%和35%（P=0.03）；与DBP介于84～109mmHg的患者相比，DBP为78～83mmHg、70～77mmHg及50～69mmHg者发生蛋白尿的危险分别降低19%、34%和58%，GFR下降的危险分别降低16%、18%和57%（P<0.0001）。SBP<120mmHg或DBP<70mmHg的患者发生蛋白尿的危险显著低于其他患者（RR=0.63），GFR下降的危险亦显著降低（RR=0.60
AHA/ADA发布的糖尿病患者心血管疾病预防指导中指出，糖尿病患者每次接诊时均应常规测量血压，一旦发现患者收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg，应于另一天再次确认；糖尿病患者血压控制目标为收缩压<130mmHg、舒张压<80mmHg；收缩压130～139mmHg或舒张压80～89mmHg的患者应开始调整生活方式， 3个月后若仍未达标，应开始进行药物治疗
（二）冠心病患者降压时应考虑冠状动脉的灌注
INVEST试验评价稳定型冠心病人群（22576例）终点事件发生率与随访期间平均收缩压水平的关系。结果发现在高危亚组患者中，主要终点事件（死亡、心梗或脑卒中）的发生率与降压治疗以后收缩压是否达标有关。平均收缩压水平最高的亚组患者（>180mmHg）主要终点事件危险最高；随着收缩压降低，主要终点事件危险也逐步降低，并且在收缩压120～130mmHg患者组降到最低。收缩压降到更低水平的亚组中，主要终点事件危险未见明显增高。然而在那些有陈旧性心梗病史的患者（7218例），，随着收缩压的降低，患者获益逐渐增大，但在收缩压降低至120～130mmHg以下之后，进一步降低血压导致终点事件发生率有增加的趋势。而舒张压为60～70mmHg者的主要终点（为全因死亡、非致死性心梗和非致死性卒中的复合终点）发生率增高了近1倍，而舒张压≤60mmHg者的主要终点发生率增高了2倍。在低舒张压时，心梗发生危险显著高于卒中，同样为低舒张压，有血运重建史者的主要终点发生危险低于无血运重建史者
对该类高危患者降压的益处显而易见，在140/90mmHg以下继续降低血压仍有明显的获益空间。但是血压不应低于115-120/70-75mmHg，冠脉血流灌注主要完成于心脏舒张期，因而，适当的舒张压决定有效的心肌供血。
（三）脑卒中患者的降压目标稳定期和急性期不同
收缩压每下降5～10mmHg或舒张压每下降2～5mmHg，脑卒中危险降低30%～40%。降压治疗试验协作组（BPLTC）荟萃分析显示，4/3mmHg的血压差异，可使卒中相对危险降低23%[9]。2004年公布的VALUE研究提示，在使用氨氯地平或缬沙坦治疗的最初6个月中，血压达标（SBP<140mmHg）的患者与不达标者相比，脑卒中及心脏事件显著减少。PROGRESS研究结果显示，当血压下降6.0/4.6mmHg时，卒中的相对危险将下降36%，慢性心脏病（CHD）、慢性心力衰竭（CHF）、心血管疾病（CVD）发生率分别下降16%、31%、25%，CV死亡减少33%[10]。可见降压达标对预防脑卒中起关键作用。
但是对于脑卒中急性期的患者，对于血压的控制有前述明显不同。INWEST、BEST、NAIS、TRUST、ANS等临床试验表明，脑梗死（缺血性脑卒中）急性期血压下降有潜在危险。此时动脉压升高可提高脑梗死缺血区血流灌注从而改善预后，降低血压则会使缺血区血流量进一步下降，从而导致预后更差。但另一方面，血压升高同时也可诱发脑水肿和卒中早期再发使预后更差，而降压则可通过减少复发而改善预后。因此，脑梗死急性期血压的处理一直存在着矛盾之处。
目前国际上脑梗死急性期启动降压治疗的血压标准不太一致，欧洲卒中促进会（EUSI）标准为>220/120mmHg，德国标准为>200/110mmHg，中国标准则为>220/120mmHg。2007年美国心脏学会（AHA）和美国卒中学会（ASA）联合发布《成人缺血性脑卒中早期治疗指南》中血压急剧升高者应积极治疗，目标为24小时内血压降低15%，一般认为，当收缩压>220mmHg或平均血压>120mmHg时，应给予降压治疗，对适合rtPA溶栓且存在高血压的患者，治疗前应使血压控制在≤185/110mmHg，并在溶栓后至少24小时内将血压平稳控制在180/105mmHg水平以下。
因此，对于卒中急性期的患者应该充分认识维持脑灌注压的重要性，既往有高血压者血压应维持在160～180/100～105mmHg，既往无高血压者应维持在100～180/100mmHg。除非血压急骤升高、对症处理无效，一般应在1周后才加用降压药物；降压应缓慢进行，24小时血压下降应<25%；特定情况下，如需要溶栓、合并主动脉夹层、心力衰竭等，应及时降压。
（四）肾功能不全患者应严格达标，但降压不应过低
BENEDICT。DETAIL、AIRPD。RENNAL、LIFE等研究均显示ACEI和ARB抑制局部RAS系统，对于延缓肾功能恶化、减少蛋白尿有明显作用。据统计，在慢性肾脏疾病患者中，如果SBP下降4.9mmHg，则终末期肾病（end-stagerenaldisease，ESRD）危险降低26%；如果SBP下降4.6mmHg，则ESRD危险降低23%；如果SBP下降1.5mmHg，则ESRD危险降低10%。上述研究结果充分说明降压的益处和重要性。目前包括JNC7、2005年中国高血压防治指南和2007年欧洲高血压诊疗指南在内的多个指南中，公认慢性肾脏病的血压应该控制在130/80mmHg[平均动脉压（MAP）<97mmHg]以下。如果尿蛋白≥1克/日时，则应该控制在125/75mmHg（MAP<92mmHg）以下，并尽可能减少蛋白尿到最低水平。2005年英国慢性肾脏病诊疗指南中建议，要将无蛋白尿患者的血压控制在140/90mmHg以下，将蛋白/肌酐比值>100mg/mmol的患者血压控制在130/80mmHg或125/75mmHg以下。
然而慢性肾病降压治疗时也应该考虑到，过低的血压可能出了可能导致肾小球滤过压过低、GRF下降从而发生肾功能恶化以外，还可能影响其他组织器官的灌注，产生不利影响。IDNT试验的再分析结果显示，对于肾功能减退的2型糖尿病伴高血压患者，当收缩压（SBP）降至120～130mmHg时，肾脏保护作用已达极限；当SBP继续下降而<120mmHg时，则可能因种种原因而导致死亡增加。
（五）高危的正常高值者也应降压
正常高值血压患者如合并重要的靶器官损害或相关疾病，需积极接受治疗，如2007年欧洲高血压指南中指出，有微量白蛋白尿但最初血压在正常高值范围内者，也应使用降压药物。此外，合并糖尿病的正常高值血压患者，按照糖尿病患者的血压达标要求（血压<130/80mmHg）是需要药物治疗的，但应当在严格的生活方式干预前提下慎重地开展药物治疗；年轻的正常高值血压患者应当积极进行生活方式干预，只有通过动态血压或多次诊室（家中）血压测量明确血压确实增高，并确定患者生活方式改善无效时方可考虑进行适当的药物治疗；生活方式干预应作为此类人群的主导预防方式，故强化公众的预防意识及提供生活方式的最佳方案仍然是我们的任务。
（六）单纯收缩期高血压的治疗策略
老年人开始药物治疗的收缩压水平：SHEP、Syst-Eur、Syst-China等单纯收缩期高血压研究综合分析显示，降压治疗可以使脑卒中事件下降33%，冠心病事件下降23%。这些临床试验都以诊所或办公室测得血压≥160mmHg作为入选的低限。中国高血压防治指南建议老年人收缩压的目标是150mmHg以下，因此舒张压超过150mmHg的患者应该给予降压治疗。对于高龄老人，STOP－Hypertension研究显示降压治疗获益较少，因此，80岁以上的合并舒张压过低的患者，是否进行积极降压治疗尚无定论。

降压治疗的目标：临床资料表明了DBP过低的不良后果，尤其对于老年人群更为明显。因此血压究竟应降低多少，应根据不同人群特点采取个体化治疗方案。低的DBP可能是动脉粥样硬化的自然现象，或作为抗高血压治疗的一部分。很多研究已经证实，对于单纯收缩期高血压患者有效的降压治疗能够明显获益，因此对于老年ISH患者可以首先进行动态血压监测，以除外白大衣高血压，如果确诊为单纯收缩期高血压，则应给予降压治疗，应使其SBP降至150mmHg或以下，DBP保持在60mmHg～65mmHg以上。若患者同时患糖尿病、肾功能不良、心衰等，即使SBP升高不多，亦应给予积极治疗。

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