利尿剂

　　这类药常用的有双氢氯噻嗪、阿米洛利、吲达帕胺(寿比山)和螺内酯。

　　1.哪些情况考虑服用寿比山？如何服用？能否长期服用？

　　寿比山(吲达帕胺)是一种具有钙拮抗作用的长效利尿降压药，可单药用于轻、中度原发性高血压，也可与其他降压药配伍。开始可以每天1次，每次2.5毫克。之后可根据血压情况进行调整。

　　寿比山可长期服用。少数患者会引起眩晕、头痛、失眠、嗜睡、恶心、腹泻、皮疹等。个别患者会引起血尿酸升高，甚至诱发痛风，有的会出现低血钾，故长期服用应注意监测。对磺胺类药物过敏、严重肝功能不全、急性脑血管意外患者不宜选用。

　　2.长期服用利尿药，缺钾怎么办？会产生什么现象？怎么预防？

　　服用利尿剂若引起缺钾，患者会出现乏力、肌无力、恶心、呕吐、肠蠕动减弱、心律失常等症状。其预防要点是服用排钾利尿剂时，应定期检测血钾，视血钾水平给予补充。一旦产生低钾可停服排钾利尿剂，也可口服氯化钾(补达秀)或门冬氨酸钾镁纠正；严重缺钾时，则需静脉滴注氯化钾。

　　另外，利尿剂降压药会导致低血钾者，主要是噻嗪类排钾利尿剂。保钾利尿剂不仅不会产生低钾，还可使血钾升高。因此，必要时两类利尿剂合用，也可减少血钾异常。

利尿药
主要不良反应：血钠↓尿酸↑
双氢氯噻嗪 每天剂量： 12.5-25mg，分服次数：每日一次。主要不良反应：血钾↓血钙↑血胆固醇、糖↑
氯噻酮 每天剂量：12.5-25 mg，分服次数：每日一次。主要不良反应：血钾↓血钙↑血胆固醇、糖↑
吲哒帕胺 每天剂量：1.25-2.5 mg，分服次数：每日一次。主要不良反应：血钾↓。商品名：伊特安、 寿比山 、纳催离 
布美他尼 每天剂量：0.5-4 mg，分服次数：每日2次或每日3次.主要不良反应：血钾↓
呋噻米 每天剂量40-240 mg，分服次数每日2次，每日3次.主要不良反应：血钾↓
阿米洛利 每天剂量：5-10 mg，分服次数：每日一次。主要不良反应：血钾↑
螺内酯 每天剂量：25-100 mg，分服次数：每日一次。主要不良反应：血钾↑男性乳房发育
氨苯蝶啶 每天剂量：25-100 mg，分服次数：每日一次。主要不良反应：血钾↑

如何选择利尿剂？

　　袢利尿剂、噻嗪类利尿剂和美托拉宗在治疗不同程度心力衰竭时都可使用。仅有轻度液体潴留而肾功能正常的心衰患者，可选用噻嗪类，尤其适用于伴有高血压的心衰患者。氢氯噻嗪100mg／日已达最大效应（剂量一效应曲线已达平台期）再增量亦无效。有明显液体潴留，特别当伴有肾功能受损时宜选用袢利尿剂，如呋噻米。呋噻米的剂量与效应呈线性关系，故剂量不受限制，但一般不超过400mg／日。在等同剂量下，所有袢利尿剂的利尿作用相同。严重心力衰竭病人常常需要增加袢利尿剂剂量。其原因可能是肾功能恶化和胃肠道对速尿吸收减少。静脉给药，特别是连续静脉给药，常常可降低利尿剂抵抗。

　　肾小球滤过率低于30ml／min时，噻嗪类利尿剂的作用将很弱，这种情况在老年人心力衰竭中很常见。严重心力衰竭时，噻嗪类利尿剂与袢利尿剂有协同作用，并可以合用。这种药物合用无论在疗效还是在副作用方面均优于单纯增加拌袢尿剂剂量。美托拉宗是一种强力利尿剂，常常作为与袢利尿剂保用的最后可选择的药物。

　　保钾利尿剂：保钾利尿剂仅限用于在使用ACE抑制剂后仍然存在低钾血症或严重心力衰竭病人在合用ACE抑制剂和低剂量螺内酯后仍存在低钾血症的病人。在上述情况下，使用补钾药物的疗效较差。

　　病人对于利尿剂的反应与药物浓度以及药物进入尿液的时间有关。轻度心力衰竭病人对于低剂量利尿剂就有反应，因为此时利尿剂可以迅速被肠道吸收并分布到肾小管。而随着病情进展，肠道水肿或低灌注影响药物吸收，肾灌注和功能的降低影响药物的分布。结果，利尿剂的剂量需求增加，心力衰竭程度加重。

　　如果病人摄入食盐量很大，或使用妨碍利尿剂疗效的药物（例如非甾体抗炎药，包括环氧化酶2抑制剂）或肾功能及灌注明显受损时，将对大剂量的利尿剂也反应不好。病人出现利尿剂抵抗后可以采用静脉注射利尿剂（包括连续静脉注射），或联合使用两种或以上利尿剂（例如速尿和美托拉宗），或同时使用利尿剂和增加肾血流的药物（例如正性肌力药物）。

如何处理利尿剂抵抗？

　　开始应用利尿剂后，患者体重和体内钠盐量都下降，但很快就达到钠盐摄人和排泄的平衡，这一生理性抗利尿作用是机体对水盐过度丧失的保护。如果这一平衡比治疗目标出现早，就发生了利尿剂抵抗（耐药）。

　　对利尿剂的治疗反应取决于药物浓度和进人尿液的时间过程。轻度心衰患者即或小剂量利尿剂也反应良好，因为利尿剂从肠道吸收速度快，到达肾小管的速度也快；然而，随着心衰的进展，由于肠管水肿或小肠低灌注，药物吸收延迟；加之，由于肾血流和肾功能减低，药物转运受到损害。因而当心衰进展恶化时，常需加大利尿剂剂量，最终，再大的剂量也无反应，即出现利尿剂抵抗。此时，可用以下方法克服：

　　①静脉应用利尿剂。如呋噻米持续静滴（1一5mg／小时）。

　　②二种或二种以上利尿剂联会使用。

　　③应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺（2一5u g／kg.min）。非甾体类抗炎药能抑制多数利尿剂的利钠作用，特别是袢利尿剂，并促进利尿剂的致氮质血症倾向，应避免使用。引起真正难治性水钠潴留的原因是顽固性心衰引起的肾前性肾功能衰竭，这时最重要的治疗措施是改善心功能，增加心排出量。ACE抑制剂对治疗利尿剂耐药的顽固性水肿也非常有效，可以使体重降低、血清肌酐水平降低，预防低钠血症，其机制可能与心功能改善和血管紧张素II刺激的口渴感、血管加压素释放和肾小管重吸收钠受到抑制有关。

利尿剂有哪些不良作用？

　　利尿剂治疗的主要不良反应包括电解质的丢失、低血压和氮质血症。利尿剂还可引起皮疹以及听力障碍，但其发生都是特异性的或仅在大剂量使用时才出现。利尿剂的主要疗效是减轻病人钠潴留的症状和体征，因此临床常常根据病人用药期间的体征和症状来衡量利尿剂的疗效：当利尿剂对心源性呼吸困难、端坐呼吸和周围性水肿疗效满意时，就可以逐渐将剂量减少至维持剂量。长期大量服用利尿剂最终可导致重度肾功能衰竭、神经内分泌激素激活，或直立性低血压。高血压和慢性心力衰竭病人中ACE抑制剂的降压作用比利尿剂强，大剂量利尿剂和ACE抑制剂合用可引起显著的低血压，此时可先将利尿剂减量或停用。

　　利尿剂可引起低钾、低镁血症而诱发心律失常。当肾素--血管紧张素一醛固酮系统高度激活时易于发生低钾、低镁血症。并用ACE抑制剂，并给予保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂——螺内酯常能预防钾、镁的丢失，较补充钾盐、镁盐更为有效，且易耐受。小剂量螺肉酯（25mg/日）与ACE抑制剂以及袢利尿剂合用是安全的。低钠血症是充血性心力衰竭病人中利尿疗法的一个常见的并发症。出现低钠血症时应注意区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症，因二者治疗原则不同。缺钠性低钠血症发生于大量利尿后，属容量减少性低钠血症。患者可有体位性低血压，尿少而比重高。治疗应予补充钠盐。稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化患者。此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，故属高容量性低钠血症。患者尿少而比重偏低。治疗应严格限制入水量．并按利尿剂抵抗处理。ACE抑制剂与保钾利尿剂合用可以引起高钾血症。使用所有保钾利尿剂均应反复监测血清肌酐和血钾。一种可行的方法是在开始用药后每隔5一7天检测血清肌酐和血钾直至其稳定。此后，每隔3一6个月检测一次。如果出现电解质的失平衡，应当进行纠正，并继续使用得尿剂。

　　利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌，特别是肾素一血管紧张素系系统。虽然，血管紧张素II水平的升高有助于支持血容量不足时的血压和肾功能，然而神经内分泌的短期激活会增加电解质丢失的发生率和严重程度；长期激活则会促进疾病的发展，除非患者同时接受神经内分泌拮抗剂治疗。因而，利尿剂应和ACE抑制剂以及b阻滞剂联合应用。

　　利尿剂的过量使用可以降低血压并损害肾功能及运动耐量，但是低血压和肾功能损害也可能是心力衰竭恶化的结果，此时若减少利尿剂的使用则可能加速心力衰竭的恶化．如果没有体液潴留的体征，低血压和氨质血症可能与容量不足有关．这种患者如血压和肾功能的变化很显著或产生症状时，则应减少利尿剂用量。然而，如果患者有持续液体潴留，则低血压和氨质血症有可能是心衰恶化和外周有效灌注量降低的反映，应继续维持所用的利尿剂，并短期使用能增加终末器官灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺，改善器官的灌注。在达到治疗目标前如果出现低血压或氮质血症，应当减缓利尿速度，但在消除体液潴留前不能停药，即使病人没有症状并且使用利尿剂后出现轻度或中度的血压下降或肾功能下降。过分担心低血压和氮质血症可能使利尿剂用量不足，水肿难以控制。持续容量超负荷不仅造成症状的难以控制，而且会影响其它治疗心力衰竭药物的疗效和安全性。

氢氯噻嗪不良反应：
（1）水、电解质紊乱所致的副作用较为常见。低钾血症较易发生与噻嗪类利尿药排钾作用有关，长期缺钾可损伤肾小管，严重失钾可引起肾小管上皮的空泡变化，以及引起严重快速性心率失常等异位心率。低氯性碱中毒或低氯、低钾性碱中毒，噻嗪类特别是氢氯噻嗪常明显增加氯化物的排泄。此外低钠血症亦不罕见，导致中枢神经系统症状及加重肾损害。脱水造成血容量和肾血流量减少亦可引起肾小球虑过率降低。上述水、电解质紊乱的临床常见反应有口干、烦渴、肌肉痉挛、恶心、呕吐和极度疲乏无力等。
（2）高糖血症。本药可使糖耐量降低，血糖升高，此可能与抑制胰岛素释放有关。
（3）高尿酸血症。干扰肾小管排泄尿酸，少数可诱发痛风发作。由于通常无关节疼痛，故高尿酸血症易被忽视。
（4）过敏反应，如皮疹、荨麻疹等，但较为少见。
（5）血白细胞减少或缺乏症、血小板减少性紫癜等亦少见。
（6）其他，如胆囊炎、胰腺炎、性功能减退、光敏感、色觉障碍等，但较罕见。
（7）老年人应用本类药物较易发生低血压、电解质紊乱和肾功能损害。

利尿剂有哪些类型？各有哪些特点？
高盐饮食与高血压有密切关系，利尿剂通过排钠利尿，减少体内循环中钠和水的含量，使血容量下降而降低血压。利尿剂的降压作用温和、无耐药性而且价格低廉，是世界卫生组织最早推荐的一线降压药物之一，常作为基础药物，用于治疗轻、中度高血压，特别适用于老年人、合并心力衰竭的高血压病患者。
利尿剂根据其不同作用特点可分为噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂。噻嗪类有氢氯噻嗪、氯噻嗪、吲达帕胺（商品名钠催离，国产制剂称作寿比山）等。袢利尿剂有速尿、袢利尿剂酸等。保钾利尿有氨苯喋啶，安体舒通等。
噻嗪类利尿剂是世界卫生组织最早推荐的一线降压药物之一，90年代初许多大规模试验证实噻嗪类利尿剂单独或与b受体阻滞剂联用在降低血压的同时，能够减少脑卒中的患病率25～36％，冠心病事件发生率27～44％。这些证据进一步确立了利尿剂作为一线降压药的地位。
目前认为：
①噻嗪类利尿剂单独用于轻、中度高血压可获得良好降压疗效。可降低老年高血压的卒中并发症。尤适用于盐敏感性高血压、合并心力衰竭需要适当利尿者。
②补钾或指导病人食含钾的食物可避免或纠正低血钾的发生。
③小剂量氢氯噻嗪（6.25～12.5mg/天）不一定对糖代谢、脂代谢及尿酸代谢有不利影响。即使有轻微升高作用，停药后在短期内即可恢复正常。有研究证实：长期临床较大剂量使用噻嗪类利尿剂可有升高血糖、血脂、血尿酸及降低胰岛素敏感性等代谢上的副作用。因此，在用药过程中应定期监测上述生化指标，当发现少数病人有上述代谢异常时，及早停药。吲达帕胺作用时间较长，对糖、脂肪代谢无不良影响，一般也不引起低钾血症，是一种较为理想利尿降压药。
④近年许多长期临床实验观察证实；利尿剂能同时降低脑卒中、冠心病的发生率。
⑤对于中、重度高血压，可以与其他降压药联合应用，增强降压疗效。例如与ACEI联合应用，可以明显增加后者的降压作用。若系猝死的高危对象或者有心动过速者，不妨再加用小剂量b受体阻滞剂如美托洛尔，即三药联用。总之，利尿降压药只要掌握适当，仍然是治疗高血压较好的第一线药物。
其中氢氯噻嗪最常用，一般患者每天服用1~2次，一次12.5~25mg。它的主要副作用是可以引起低血钾（正常值为3.5~5.5mmol/L），低血钾可以诱发严重心律失常，还可以妨碍利尿剂的降压作用。另外，氢氯噻嗪对血胆固醇、血糖和尿酸代谢、性功能也有不良影响。这些副作用与剂量有关，低血钾的症状表现在全身或双下肢无力，或者有腹胀的感觉，当发生上述现象，查血钾后，确认低血钾，则可以通过减少剂量或补钾或与氨苯蝶啶、安体舒通等保钾利尿剂合用以减少低血钾的发生。氯噻嗪用于糖尿病性高血压所达到的效益和风险均与剂量呈依赖关系，不首选，该药损害β细胞分泌，降低胰岛素敏感性，增加肝糖产生及刺激胰高血糖素分泌，对糖尿病控制不利。现多主张小剂量使用，对糖、脂肪代谢影响较小。吲达帕胺是一种具有钙拮抗和心脏保护作用的高效、利尿降压药，它的作用时间较长，每日1次2.5mg即可，对糖、脂肪代谢无不良影响，可显著减轻微白蛋白尿，减轻左心室肥厚，降压温和，疗效确切，是一种较为理想利尿降压药。
保钾利尿剂如氨苯蝶啶的降压作用弱，不单独应用，常与氢氯噻嗪合用以减少低血钾的发生，常用剂量25~50mg/次，一日2两次。安体舒通常用剂量12.5~25mg，一日2次。
袢利尿剂的利尿作用最强、最快，也最易引起低血钾，常用于较急的情况或肾功能不良而对其它利尿剂不敏感的患者，很少用于高血压病的慢性治疗。
使用利尿剂时应注意上述副作用的发生，以便及时减量或停药。