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标题: 高血压患者需做哪些检查?

副主任药师

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2006-10-23 16:50 | 只看楼主

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高血压患者需做哪些检查?

高血压患者需做哪些检查?
　　高血压患者需做如下检查：
　　(1)心电图和超声心动图检查，以判断有无左心室肥厚和心律紊乱。
　　(2)X线及其他检查(必要时行血管造影、CT检查定位诊断)，以判断有无主动脉扩张、延长或缩窄。
　　(3)尿常规及肾功能检查，检查尿蛋白、尿糖、血肌酐、尿素氮、血钾、血尿酸水平。
　　(4)眼底检查眼底动脉硬化程度。
　　(5)血糖、血脂及血钙水平检查。
　　(6)有条件者在治疗前做24小时动态血压检测。
　　(7)年轻高血压患者应做肾上腺B超检查。
对怀疑为肾血管性高血压的患者应做静脉肾盂造影、肾动脉造影、肾图及肾静脉血肾素水平和活性的测定。血、尿儿茶酚胺及其代谢产物水平的测定对嗜铬细胞瘤的诊断具有重要意义。其他如血、尿皮质醇与醛固酮水平的测定对于鉴别内分泌性高血压也同样具有重要意义。

副主任药师

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继发性高血压的实验室检查、影像检查与鉴别诊断

继发性高血压的实验室检查、影像检查与鉴别诊断思路

作者：廖玉华魏… 文章来源：病学实践点击数：1179 更新时间：2006-1-6

约10％的高血压源于特定的疾病，即继发性高血压，这在中重度高血压和抗药性高血压中占有更大的比例，继发性高血压未能及时发现和诊断已成为难治性高血压诊治中的主要问题。常见的继发性高血压包括：肾实质高血压、肾血管高血压、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤及肾上腺髓质增生、Cushing综合征、甲状腺疾病、药物引起高血压等。熟悉继发性高血压的特异性临床表现和实验室筛查手段是减少漏诊和误诊的关键，本文重点探讨继发性高血压的实验室检查、影像检查，并结合临床表现，明晰继发性高血压的鉴别思路。

一、肾脏实验室检查

最常见的继发性高血压是肾实质性高血压，各种肾实质疾病和肾功能下降都可伴有高血压，包括原发及继发肾小球肾炎、多囊肾、慢性肾盂肾炎、尿路阻塞等。肾实质高血压的形成与容量负荷和高肾素水平有关。肾脏的实验室检查包括尿试纸及尿细胞学检查、尿蛋白测定及筛选、血肌配及肾小球率过滤测定、肾脏ECT检查、肾脏B超检查等。肾实质高血压多伴有肾炎、肾衰的相关临床表现，尿检常常发现蛋白尿、血尿及管型，如血肌酥升高，已提示肾脏已发生严重功能损害，此时肾脏ECT多已提示有肾小球滤过率的显著下降。肾脏ECT可准确测定双肾的肾小球滤过率，早期发现肾功能不全。肾动脉狭窄时，病例肾脏显像浅淡，肾功能曲线平坦后移，因此，肾脏ECT也有助于肾动脉狭窄的诊断。慢性肾衰竭的病人，肾脏B超多有肾脏皮髓质界限不清和体积的缩小等影像学特征。部分严重原发性高血压病人可伴有明显肾功能损害，甚至与肾性高血压伴有的肾功能不全难以鉴别，如尿检发现显著蛋白尿、大分子蛋白尿及管型，多为肾性高血压的表现，而前者多为少量蛋白尿，且以小分子白蛋白尿为主。高血压肾损害多表现为良性小动脉性肾硬化，与恶性高血压导致的恶性小动脉性肾硬化有明显区别，病史过程及尿检有助于两者的鉴别。

二、内分泌实验室检查

内分泌性高血压在继发性高血压中占有重要的地位，最重要的是原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤及肾上腺髓质增生、Cushing综合征以及甲状腺疾病，其鉴别常常依赖于其相关内分泌代谢激素水平的测定及其功能试验。
1．钾离子代谢原醛患者的高醛固酮血症可引起血电解质代谢的紊乱，其特征性表现为高血压合并低血钾。原醛患者由于醛固酮水平升高，导致过多的钾离子被肾脏排泄，从而导致低血钾，原醛患者血钾常常低于3.5mmol／L，在使用利尿剂后更易诱发严重低血钾。24小时尿钾常常超过40mmol，且不随血钾的下降而减少其排泄。血钾下降和尿钾增多对原醛患者的筛选很有作用。高血压合并低血钾应首先怀疑原醛的可能，但其他少见的盐皮质激素增多的疾患也可导致与原醛相似表现，主要包括分泌脱氧皮质酮的肾上腺肿瘤、异位ACTH肿瘤、先天性肾上腺增生、Liddle综合征（假性醛固酮增多症）等。另外，肾动脉狭窄，恶性高血压、肾素瘤等因为继发性醛固酮增多（此时，肾素水平也增高），也可出现高血压合并低血钾，应与鉴别。
2．肾素活性及其功能试验原醛和肾动脉狭窄患者多伴有肾素活性及醛固酮水平的改变，后者也称继发性醛固酮增多症。测定肾素活性并进行功能试验是诊断此类继发性高血压的常用手段。常用的具有较好敏感性和特异性的实验室检查有：①血浆肾素血管紧张素系统（RAS）检查及肾素激发试验。大多数肾动脉狭窄的患者伴高肾素活性，可作为提示诊断线索；用速尿40mg并站立位2小时后血浆肾素活性更趋明显升高，达10ng／（ml·h）者应高度提示肾动脉狭窄。②卡托普利肾素激发试验。肾动脉狭窄的患者使用ACEI后肾素水平更趋升高，如达12ng／（ml·h）或升高10ng／（ml·h）或升高150％以上，高度提示肾动脉狭窄。③血醛固酮及盐水负荷醛固酮检测。血醛固酮水平升高，肾素水平降低，比值可达30，这是原醛的重要特征。正常人4小时内输注盐水2000ml后血醛固酮明显下降，而原醛患者盐水负荷后醛固酮水平仅稍有下降。盐水负荷醛固酮试验较单纯测定醛固酮水平更有特异性。④24小时尿醛固酮＞8mg为原醛的诊断指标之一。⑤卡托普利醛固酮抑制试验。正常人用ACEI后血醛固向明显下降，而原醛病人抑制不明显。
3．血尿儿茶酚胺及其代谢产物嗜铬细胞瘤及肾上腺髓质增生的确定诊断有赖于检查发现高儿茶酚胶的证据，这主要包括：①血或尿儿茶酚胺升高，尤其是血压升高时儿茶酚胺明显升高。②24小时尿香草基普杏仁酸（VMA），3-甲氧基肾上腺素（MN）或3-甲氧基去甲肾上腺素（NMN）等儿茶酚氨代谢产物水平升高。测定24小时尿儿茶酚胺的代谢产物，可避免偶测血儿茶酚肢的不确定性，大大提高了测定的特异性。MN及NMN的诊断敏感性和特异性均高于VMA。③可乐定抑制试验。可乐定为中枢alpha受体激动剂，正常人用可乐定后儿茶酚胺可被抑制50％以上，而嗜铬细胞瘤患者抑制不明显。
4．皮质醇水平测定皮质醇水平升高主要见于Cushing综合征，皮质醇增高多数由垂体分泌ACTH的腺瘤（Cushing病）导致，少数由于肾上腺皮质腺瘤或增生引起。明确Cushing综合征及鉴别Cushing病和肾上腺皮质腺瘤或增生的诊断手段有：①24小时尿皮质醇测定。②过夜地塞米松抑制试验（午夜服地塞米松1mg，晨8时测血浆皮质醇）。这两种方法是最简单实用的筛选性检查，为初步排除或确定Cushing综合征提供依据。如过夜地塞米松抑制试验血皮质醇＞5mg／dl，需怀疑Cushing综合征的可能，此时，应行：③小剂量地塞米松抑制试验（0.5mg q6h，2天后测24小时尿17-羟类固醇），如小剂量地塞米松抑制试验24小时尿17-羟＞3mg，则可诊断Cushing综合征。进一步还可行：④大剂量地塞米松抑制试验（2mg q6h，2天后测24小时尿17-羟类固醇），如大剂量地塞米松抑制试验24小时尿17-羟被抑制50％以上，则多为垂体腺瘤导致的Cushing病，而大剂量地塞米松抑制试验不被抑制则多为肾上腺腺瘤。⑤测定血ACTH也有助于Cushing病和肾上腺腺瘤的鉴别。前者ACTH＞80pg／ml，后者＜50pg／dl。如为肾上腺肿瘤，可测定：⑥尿17-酮类固醇，有助于肾上腺腺瘤和肾上腺癌的鉴别，24小时尿17-酮增高＞30mg多为肾上腺癌。如确定为Cushing综合征，应行：⑦腹部及颅脑CT或MRI，明确诊断和手术治疗方案。

三、肾上腺影像检查

肾上腺影像检查是确诊肾上腺疾病的主要手段，如临床表现提示肾上腺性高血压且有相关内分泌激素改变的证据，应行肾上腺影像学检查，主要包括：
1．肾上腺B超可作为肾上腺普通影像检查的手段之一，但对小的腺瘤和增生远不如CT和MRI敏感。
2．肾上腺CT 是肾上腺影像检查的重要手段，尤其是高分辨力薄层CT具有更大的诊断价值。正常左侧肾上腺多呈三角形和倒置V形，右侧多呈导致Y形和线条形，厚度不超过1cm，长宽不超过3cm，当肾上腺的形态或大小发生改变时，可提示肾上腺疾病。但肾上腺形态大小在正常值范围之内时也不排除肾上腺疾病的可能，尤其是肾上腺增生和小的腺瘤可不超过正常值。肾上腺增生可分为弥漫性增生和结节状增生，前者表现为肾上腺的普遍性增大，后者表现为局限性结节状突起，常在3～5mm左右，一般不超过1cm。肾上腺腺瘤表现为圆形或椭圆形肿块，包膜完整，可有分叶，分泌皮质醇的腺瘤直径可达6～7cm，而分泌醛固酮的腺瘤直径多在2～3cm，此两型腺瘤CT值约在10Hu左右，增强扫描强化不明显。嗜铬细胞瘤多在2～5cm，边缘多清楚，分叶或类圆形，常常密度不均匀，甚至囊性变及点线状钙化。肾上腺腺癌常常较大，超过5cm，肿瘤内出血、坏死、钙化较腺瘤更为常见，恶性嗜铬细胞瘤常外形不整，伴有腹膜后淋巴结的转移（参见图19-1，2）。

图19-1 一例嗜铬细胞瘤患者的腹部CT。男性，45岁，因剧烈腹痛、头痛、大汗、呕吐入院，入院时血压高达240/120mmHg，上厕所站立时突然晕倒，血压不能测到，经抢救后恢复。腹部CT显示右侧腹膜后巨大占位肿块，密度欠均匀，与周边关系分界欠清晰。经抹证实为嗜铬细胞瘤伴液化坏死

图19-2 一例原发性醛固酮患者的腹部CT。男性，36岁，因高血压伴发作性乏力、心悸入院。入院血压170/110mmHg，血钾2.52mmol，尿钾110mmol/24h，醛固酮盐水负荷试验阳性。腹部CT显示左侧肾上腺结节状增生突起约5mm。结合临床考虑原发性醛固酮，经安体舒通每日300mg治疗后血压正常，低钾血症纠正
3．肾上腺MRI 正常肾上腺的形态和大小在MRI影像上与CT相似，MRI检查在发现肾上腺增生和腺瘤也与CT相似，由于其空间分辨力不及CT，在诊断肾上腺增生和腺瘤方面并不优于CT，由于缺乏肾上腺周边脂肪组织的对比，肾上腺MRI在肾上腺外形及大小的鉴别上常常不及肾上腺CT。但在嗜铬细胞瘤的诊断和鉴别良恶性肿瘤以及反映恶性肿瘤对周围脏器尤其是血管的浸润等方面优于CT。
4．肾上腺及全身131I-间碘苄胍ECT检查肾上腺ECT主要通过131I标记的间碘苄胍（MIBG）可与高功能嗜铬细胞瘤结合，特异性显示病变，是嗜铬细胞瘤的定性兼定位检查手段，具有优越的特异性和良好的敏感性，对肾上腺外嗜铬细胞瘤更有价值，常为嗜铬细胞瘤的诊断和定位提供重要依据。

四、肾动脉影像检查

肾动脉狭窄通常由大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良及动脉粥样硬化造成，在我国尤以大动脉炎常见，特别是年轻女性。肾动脉狭窄的患者可伴有高肾素活性且使用速尿或卡托普利等激发试验后，肾素水平更高。卡托普利肾脏ECT检查是结合功能试验的影像学检查方法，是肾动脉狭窄患者的有效筛查手段。肾动脉狭窄的患者患侧肾脏ECT多有放射性核素显像曲线平坦，清除延缓等表现。使用ACEI后这一特征更趋明显，多提示存在肾动脉狭窄。如有提示肾动脉狭窄的临床线索或提示肾动脉狭窄的实验数据，及早行肾动脉影像检查是非常必要的。最易行的肾动脉影像检查为肾动脉多普勒超声对肾动脉狭窄的诊断的敏感性较差，应用价值受到限制。最有意义的影像检查主要包括：
1．肾动脉CT血管造影螺旋CT血管造影（SCTA）可清晰显示肾动脉病变，对肾动脉狭窄做出可靠诊断，敏感性和特异性分别为94％和83％，由于其非创伤性，已成为肾动脉狭窄的主要诊断手段。SCTA主要采用最大密度显示法重建图像，对局限性狭窄或环状狭窄显示清晰，但对肾段动脉、副肾动脉等血管，因造影剂密度不足，显像不如肾动脉造影清晰。SCTA还可显示肾上腺和扫描野内的主动脉异常。
2．肾动脉MR血管造影肾动脉MR血管造影（MRA）主要通过流空效应显示血管，在肾动脉狭窄的诊断中具有重要地位。常规的MRA无需对比剂，而增强的MRA更为优越。MRA对50％的肾动脉狭窄诊断特异性可达95％，但由于其依赖血液的流空效应，在心输出量下降引起血流速度减慢时，可出现假阳性。
3．肾动脉造影肾动脉CT和MR血管造影虽已有较高的敏感性和特异性，肾动脉造影仍然是诊断肾动脉的金标准，并且是行介入治疗，评估血管重建的主要方法（参见图19-3，4）。

图19-3 一例年轻女性难治性高血压患者的肾动脉造影，右肾动脉远端呈串珠样改变，主肾动脉纤维肌性发育不良导致的肾动脉狭窄

图19-4 一例老年男性难治性高血压患者的肾动脉造影，左肾动脉开口及近1/3段狭窄，为肾动脉粥样硬化导致的肾动脉狭窄

五、继发性高血压的鉴别诊断思路

需要搜集继发性高血压的初步线索。临床线索较实验室检查和影像资料可提供更为直接和初步的信息。继发性高血压常存在某些特殊的“不合常理”的特征，而不同于无并发症的原发性高血压，被称为的“不合常理”高血压患者。这常常是临床怀疑继发性高血压的最初步线索。存在不合常理的高血压患者应注意继发性高血压的排查，不合常理高血压的特征如表19-1。

表19-1 不合常理高血压的特征

起病在20岁以前或50岁以后	眼底表现2级以上
重度高血压（＞180/110mmHg）	血肌酐增高或蛋白尿
继发性高血压的临床表现	心脏增大或左室肥厚
无诱因或利尿引起的低钾血症表现	血管活性物质增高
腹部血管杂音	儿茶酚胺
血压波动伴头痛、心动过速、出汗、震颤	醛固酮
浮肿、贫血等肾脏疾病表现	肾素活性
打鼾、白日嗜睡、肥胖	皮质醇
明显靶器官损害	对通常有效的治疗反应差

在各类继发性高血压中，肾血管高血压、原发性醛固酮增多症及嗜铬细胞瘤/肾上腺髓质增生这三类最为重要，且具有相对特异的一些临床线索，认识这些临床表现，可有助于对这类高血压的及时识别。总结于表19-2。

表19-2 肾血管高血压、原发性醛固酮增多症及嗜铬细胞瘤/肾上腺髓质增生的临床特征

肾血管性高血压的临床特征：

30岁以前或50岁以后出现的中重度高血压

突然性的高血压或加速性恶性高血压

无脉症

腹部或背部听到血管杂音

有周围动脉栓塞或其他部位动脉粥样硬化灶

有胁腹部外伤史或肾外伤后出现高血压

单侧小肾

用转换酶抑制剂后出现肌酐升高或利尿剂出现严重低钾血症

对多种隐压药物联合使用隐压效果不明显

原发性醛固酮增多症的临床特征：

中重度高血压常规治疗效果欠佳

高血压合并低血钾，尤其是在使用袢利尿剂或噻嗪类利尿剂后

高血压患者伴有肌肉无力、嗜睡、周身不适、肌肉痉挛、多尿、心律不齐等低血钾症状

安体舒通治疗有效

提示嗜铬细胞瘤/肾上腺髓质增生的临床线索：

阵发性或持续性血压升高伴如下症状：

剧烈头涌或全身大汗或心动过速或焦虑或震颤或腹部疼痛或虚脱或怕热或视物模糊或晕厥

或呼吸困难

血压明显波动的个体或高血压伴体位性低血压

物理方法可诱导的高血压，如运动、体位改变、按摩腹部

下列情况出现明显的加压反应：麻醉诱导、插管、手术等

不明原因的循环衰竭：麻醉、手术、分娩等

不明原因的3级或4级眼底改变

高血压伴体重减轻

高血压伴高代谢状态（排除甲亢）

常规降压治疗疗效不佳

Cushing综合征常常具有典型的向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质外貌等特征，过夜皮质醇测定可较敏感确定皮质醇水平，诊断常常不难。肾实质性高血压常有慢性肾脏病史，发病年龄较轻，高血压、水肿、尿栓异常，肾功能不全则可产生相关症状，多伴贫血、血肌酐水平升高等，诊断也常常并不困难。少数严重原发性高血压合并明显肾功能损害或恶性高血压的患者可与肾性高血压的鉴别产生困难，需要认真分析病史，检测尿蛋白定量及分子量筛选，多数仍可满意鉴别。
如存在继发性高血压的临床线索，应结合主要疑诊，选择相关的确定诊断手段，总结如表19-3。

表19-3 常见继发性高血压的实验室筛选和确定诊断方法

肾动脉狭窄	肾素活性及激发试验
	卡托普利肾脏ECT
	SCT或MR肾动脉造影
	肾动脉造影
原发性醛固酮增多	血钾
	24小时尿钾
	肾素及醛固酮测定并盐水负荷试验
	肾上腺CT或MRI
嗜铬细胞瘤/肾上腺髓质增生	血儿茶酚胺
	24小时尿VMA,MN,NMN
	肾上腺CT或MRI
	肾上腺及全身MIBG-ECT
Cushing综合征	地塞米松抑制试验
	脑MRI或CT及肾上腺CT或MRI
肾实质性高血压	尿及肾功能检测
	肾脏B超及ECT
甲状腺疾病	TSH水平测定

由于继发性高血压类型繁多，临床表现复杂多样，涉及多个学科，在筛查和诊断上多有困难，熟悉常见继发性高血压的临床特点是给病人做深入检查的前提。在实际工作中，如有继发性高血压的临床线索或表现为难治性高血压的患者，应结合病人的具体表现给与相关检查。功能试验及相关特异性检查是明确继发性高血压的主要诊断手段。减少继发性高血压的漏诊是当今高血压治疗尤其是难治性高血压患者的重要临床问题。

参考文献

1. Williams GH. Approach to the patient with hypertension. In: Braunwald E, ed. Harrison’s Principles of Internal Medicine 15th ed. New York: McGraw-Hill, 2001, 211—214
2. Kaplan NM. Systemic hypertension: mechanism and diagnosis. In Braunwald E, ed. Heart Disease 6th ed. Philadelphia: Saunders, 2001, 941—971
3. Chobanian AV, Bakris GL. The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. JAMA, 2003, 289:2560—2572
4. Ganguly A. Primary aldosteronism. N Engl J Med, 1998, 339:1828—1834
5. Saran RD, Textor SC. Renal-artery stenosis. N Engl J Med 2001; 344:431—42
6. Grossman E, Goldstein DS, Hoffman A. Glucagon and clonidine testing in the diagnosis of pheochromocytoma. Hypertension, 1991, 17:733—741
7. Fredrickson E, Wilcox CS, Bucci CM. A prospective evaluation of a simplified captopril test for the detection of renovascular hypertension. Arch Intern Med, 1990, 150:569—572
8. Onusko E. Diagnosis secondary hypertension. Am Fam Physician, 2003, 67:67—74

李同信最后编辑于 2007-02-08 15:47:16

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高血压患者需做哪些检查?

高血压患者需做哪些检查?
　高血压患者除定期测量血压外，应做有关检查：
　 1、测定血液中的胆固醇及甘油三脂的高低，以便了解心血管的情况，从中发现动脉硬化、冠心病的易患因素，同时应做心电图、超声心动图检查，以了解心脏的情况，判断心肌是否缺血，左心室是否肥厚，拍X光胸部正位片，观察主动脉有无扩张、延长等，以了解心脏的血管情况。
　 2、做脑血流图，以了解脑动脉硬化情况及血液供血情况，有助于防止脑血管并发症的发生。
　 3、检查肾功能，通过查血液中的肌酐尿素氮，化验尿液检查是否有蛋白，以了解肾功能。
　 4、测定血糖、尿糖和糖耐量检验，以了解是否并发糖快活病和早期发现糖快活病。
　 5、测定血中钙、尿酸的水平，以了解有降压作用和利尿药导致的高钙血及高尿酸血糖。

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