ASH2005：“勺型”高血压可预测早期左心室肥大

作者：ED04   
在近期召开的第20届美国高血压学会年会上，有一个研究结果提示：原发性高血压患者是"非勺型"高血压，也就是说，这些患者在夜间血压一般不降低，而勺型高血压患者的收缩压和舒张压都不正常，左心室体积增大，这是随后发生舒张期心力衰竭的危险因素。

瑞典Linkoping大学的Fredrik H Nystr?m教授及其同事们说，这个研究结果提示，动态24小时血压监测可以发现终末器官的损害，可能比超生心电图的变化要早，因此，可能会增加高血压的危险层次。

这个研究还发现，临床上连续测得的血压数值与24小时动态监测和左心室体积指数密切相关。在2005年6月发行的内科学杂志上，终点报道了这个研究结果。

瑞典斯德哥尔摩Karolinska学会的Thomas Kahan教授说，同时，这个研究结果还提示，与诊所测量的数值相比，24小时动态监测血压并不能很好的反映左心室肥大，但是可以有助于分辨具有潜在危险因素的患者。

在这个研究中，受试者包括75名高血压合并左心室肥大的患者，35名高血压但左心室体积正常的患者（他们都没有用过抗高血压药物），以及23名血压正常的对照者。在家里通过24小时动态血压监测，及定期诊所测量评估受试者的血压变化。在诊所测量时。受试者取坐位，由护士连续测量3次，每次间隔1分钟。

不管勺型高血压的状况如何，诊所测量和动态血压监测缩获得的平均值之间具有明显的相关性（收缩压和舒张压都为p<0.0001）；这两种方法获得的血压值与左心室指数之间也存在着显著的相关性。然而，非勺型高血压患者的功能和超生心电图电流的变化却不相同或者出现收缩压和舒张压异常，包括左心室射血分数降低、多普勒中E峰/A峰比率增高、以及等容舒张期缩短。并且患者的心房和大脑型钠尿肽水平都明显升高，而心房和大脑型钠尿肽水平是心血管疾病的危险因素。

Kahan发现，不管勺型高血压患者状况如何，都应该采取治疗，但是24小时动态血压监测可以提高更多的发生心血管疾病的危险因素。"对于非勺型高血压患者来说，根据左心室体积和收缩压和舒张压的异常，可以看出这些患者的病情比较严重"，所以更应该采取比较积极的治疗。Kahan说，虽然超生心电图和颈动脉超生检查是传统的发现危险因素的方法，但是监测夜间的血压变化可能会发现早期阶段的心室结构变化。

133名勺型和非勺型高血压患者的平均特征和结果
参数                                          勺型, n=110                        非勺型, n=23                      P值

诊所收缩压(mm Hg)                        147                                    161                                0.005

诊所舒张压 (mm Hg)                      96                                      100                                      NS

家中白天的收缩压 (mm Hg)              150                                    155                                        NS

家中白天的舒张压(mm Hg)                97                                      96                                        NS

家中夜间的收缩压(mm Hg)                127                                    150                                    <0.0001

家中夜间的舒张压(mm Hg)                77                                        88                                    <0.0001

左心室体积指数(g/m2)                          122                                    134                                    NS

左心室射血分数(%)                              57                                    41                                      0.006

多普勒 E/A 比率*                                  0.92                                  1.10                                  0.006

等容舒张时间 (ms)                                    118                                  108                                      0.03

BNP (pmol/L)                                            3.7                                6.1                                      0.01

ANP (pmol/L)                                          7.4                                    9.3                                      0.04


*超生心电图上 E 峰 舒张早期) 和A 峰(舒张晚期)测量数值的比值. SBP=收缩压. DBP=舒张压. BNP=脑型钠尿肽. ANP=心房钠尿肽







注:“勺型”高血压----约80%高血压病人的动态血压曲线呈勺型，即血压昼高夜低，夜间血压比昼间血压低10%～20%。小部分病人血压昼夜均高，血压曲线呈非勺型变化，此种高血压类型可能对靶器官影响更大。

杓型与非杓型原发性高血压患者的心脏结构、功能之比较
皮林* 华琦 刘荣坤
首都医科大学宣武医院心内科 100053 *首都医科大学2001级博士生



目的：比较杓型与非杓型原发性高血压（EH）患者的心脏结构、功能改变的不同。

方法：根据夜间血压下降率分组，对388例EH患者进行24小时动态血压监测(ABPM)和超声心动图(UCG)检查。

结果：非杓型组24h SBP、24h DBP、nSBP 、nDBP均显著高于杓型组， IVS、PW、LVM、LVMI、LAD、A、ATVI、A/E显著增加，而FS、ESV显著降低。

结论：非杓型组夜间血压显著高于杓型组，左室肥厚(LVH)及舒张功能减退(LVDF)比杓型组更严重。

关键词：原发性高血压;夜间血压下降率;动态血压；超声心动图

勺型、非勺型高血压
昼夜、季节、情绪等均可引起血压波动。经ＡＢＰＭ测定，血压波动分为2种类型：勺型（夜间血压下降１０％～２０％）、非勺型＜１０％、超勺型（＞２０％）。研究显示，非勺型高血压患者心血管事件发生率明显高于正常人及勺型高血压患者。高血压时间治疗学是指，根据人体的时间生物学特点，使药物作用符合疾病的发生节律，从而优化治疗、减少不良事件的发生。高血压的时间生物学特点有血压的变异性大和清晨危险。时间治疗的目的就是恢复血压正常节律、降低血压变异性和安度清晨危险期。优化治疗就是服用谷/峰比值（Ｔ／Ｐ比值）高（谷是指服药间期末的血压下降值，峰是指最大的血压下降值。谷峰比被认为是评价降压作用持续时间和作用平稳的有效指标。适于每天一次服用的降压药的谷/峰比值应≥50％。但必须在降压有效的前提下计算才有临床意义，谷/峰比值越大则降压作用越平稳持久）的长效降压药，一天一次用药，２４小时安全平稳降压。这尤其对经常漏服的高血压患者有重要保护作用。

血压的变异性
血压作为重要的生理参数之一，随着机体的生理节奏或外界环境的变化呈明显的波动性，这种现象称为血压的变异性（blood pressure variability）。血压的变异性可受体位、情绪、运动、进餐、排便等多种因素影响，既有一般规律，亦有个体差异。


　　一、血压的动静变异


　　血压正常者及各种类型的高血压患者，其血压水平均与运动量成正相关。运动量越大其血压值也相应越高。在等张运动中收缩压明显升高，在等长运动中，收缩压及舒张压均升高。此外，日常活动、进餐、情绪等亦可对血压构成影响。


　　二、血压的昼夜变异


　　健康个体及多数高血压患者的血压呈现昼高夜低的规律性变化，其变动范围可达5.33-6.67kPa(40-50mmHg)。清晨起床后血压最高，如此时血压过高，称为“黎明现象。”以后呈逐渐下降趋势。白天血压处于相对较高水平，一般于上午8-9时及下午4-6时形成两个峰。夜间睡眠时血压下降可达20%左右，称为夜间谷，谷底一般在0-3时。24小时血压波动趋势呈“勺型（dipper）”。但亦有无此明显规律者，故依24小时血压赵势可将血压昼夜变异分为：


　　深勺型：夜间血压下降幅度≥白天血压的20%
　　勺　型：夜间血压下降幅度≥白天血压的10%，但<20%
　　非勺型：夜间血压下降幅度为白天血压的10%以下
　　反勺型：夜间血压无任何下降。


　　某些类型的高血压如自主神经失调、某些内分泌疾患及有些老年人血压的昼夜节律性规律不明显，夜间的血压谷变浅。有研究表明，血压呈非勺型或反勺型改变者的心脑等靶器官司损害程度明显大于呈勺型者，且其预后也较差。


　　三、血压的季节变异


　　血压随四季更替而有所变化，一般表现为冬季血压升高而夏季血压较低的趋势。美国学者Woodhouse等通过对96例成年人的统计，显示冬季平均收缩压和舒张压水平与夏季相比分别高出1.60kPa(12mmHg)和0.74kPa(5.5mmHg)。冬季约有20%的血压值超过21.3/12.0kPa(160/90mmHg)，而夏季则只有3%。血压季节变化的机制尚不清楚，可能与冬季环境温度较低、血管收缩、钠盐摄入量较多以及交感神经活性较高等因素有关。

老年人夜间非勺型血压增加充血性心衰危险

    本报讯 瑞典Ingelsson等报告,老年人夜间血压如果没有降低,而与白天血压相似,则其充血性心力衰竭危险升高。[JAMA 2006,295(24)∶2859]

    24小时动态血压监测可预测心血管疾病的发病率和死亡率。但24小时动态血压与充血性心衰发生危险的关系尚不清楚。Ingelsson等对951例年龄70岁以上的男性患者进行相关评价。这些研究对象都没有明确的充血性心衰、瓣膜疾病以及左心室肥大的病史。在中位随访9.1年期间,有70例研究对象发生充血性心力衰竭。

    对降压治疗进行校正后,基线危险因素(如急性心梗史、糖尿病、吸烟、体质指数和胆固醇升高)、夜间舒张压升高(风险比为1.26)和夜间血压无勺型下降(风险比为2.29,P<0.05)均为发生充血性心力衰竭的独立危险因素。

    在排除了既往发生过急性心梗的患者后,Ingelsson等对剩余的821例对象进行分析,发现夜间舒张压升高和夜间血压无勺型下降与充血性心衰发生之间仍存在同样的关系。Ingelsson等认为,这可能与血管内皮细胞功能紊乱或者交感神经活性增加有关。

    Ingelsson等认为,夜间血压波动的模式对充血性心衰的发生非常重要,单次测量血压不能捕捉到夜间血压升高带来的全部危险。

高龄高血压病患者昼夜血压节律对左心室肥厚和左心室功能的影响
                        黄为民，吴戴红，刘丰
                        (广州市第一人民医院)
        原文载：中华老年心脑血管病杂志2004年6月第6卷第3期
                                  摘要
  广州市第一人民医院黄为民等观察了高龄高血压病患者昼夜血压节律对左心室肥厚和左心室功能的影响。根据夜间血压下降率将68例年龄≥80岁的高血压病患者分为非杓型组和杓型组，应用24h动态血压监测和超声心动图观察并比较高血压病患者的动态血压节律以及左心室结构和功能的特点。结果，非杓型组24h收缩压、24h舒张压、夜间收缩压、夜间舒张压明显高于杓型组。非杓型组较杓型组左心室重量及左心室重量指数明显增加，舒张早期血流(E波)的峰值流速减慢；心房收缩期血流的峰值流速增大；心房收缩期血流的峰值流速／舒张早期血流的峰值流速比值加大。显示非杓型血压节律的高龄高血压病患者较杓型血压节律者的左心室肥厚和左心室舒张功能减退发生率更高。
  讨论： 在老年高血压病患者中，单纯性收缩期高血压患病率占老年高血压的86．6％，中国老年收缩期高血压临床试验中的18个医疗中心在60~ 89岁的36445例老年人普查中发现，平均患病率为8．1％，60—69岁的为6．2％，70-79岁的为11，8％，>80岁的为19％。说明单纯性收缩期高血压患病率随年龄的增长而明显增加，其发病机制在于大动脉的顺应性和弹性减退。同时，随年龄的增长，昼夜血压的波动幅度变小，昼夜节律减弱甚至消失，部分有明显动脉粥样硬化的高龄老年人夜间血压持续升高。该研究两组患者偶测SBP、日间SBP、24hSBP的平均值均≥140mmHg，而相应的DBP均<90mmHg。而且在同一时段内随机选取的患者中，非杓型组病例数明显比杓型组多，与王及华等报道一致。符合高龄高血压的特点。
  近年来，国内外文献相继报道了非杓型高血压在左心室肥厚的发生和发展中所起的作用。Verdecchia等报道，夜间SBP或DBP降低值不超过日间10％的高血压病患者，左心室肥厚的发生率明显增加。我国张维忠等报道，血压昼夜节律波动消失的高血压病患者左心室肥厚的检出率显著升高，夜间SBP与DBP水平与左心室重量指数的相关性比日间更显著。但迄今为止，此类研究的对象均为中、老年患者(<75岁)，针对年龄≥80岁的高龄患者的大规模临床研究较少。本研究的高血压病患者年龄均≥80岁。该研究发现夜间血压下降幅度减少或消失的高龄高血压病患者的左心室肥厚更明显，表明在高龄高血压病患者中动态血压昼夜节律变化与左心室肥厚的关系与中、老年患者相同，并没有因增龄而改变。
  有关血压昼夜节律与左心室功能的关系目前报道很少。 Suzuki等通过握力试验研究夜间SBP高于日间SBP的老年高血压病患者，发现夜间SBP升高者左心室储备功能受损。华琦等在一组年龄在14—80(47．6±12，6)岁的高血压病患者中发现，非杓型高血压病患者与杓型者的左心室射血分数、每搏量、心输出量、心脏指数等差异无显著性意义，说明两组患者的左心室收缩功能差异不明显。而非杓型组A波的峰值流速、A/E等较杓型组显著增加，表明夜间血压持续升高容易出现舒张功能的异常。该研究也发现，在高龄高血压病患者中非杓型与杓型的左心室射血分数、每搏量、心输出量、心脏指数等差异无显著性意义，两组的指标均在正常水平范围内，说明两组患者的左心室收缩功能差异不明显，且受损均不明显。而非杓型组A波的峰值流速、ME等较杓型组显著增加，且．两组的指标均大于正常水平范围内，表明两组的左心室舒张功能均已受损，且夜间血压持续升高者左心室舒张功能受损更早、更严重。
  非杓型的高龄高血压病患者左心室肥厚及舒张功能减退程度比杓型者更严重，夜间血压下降率作为临床上高龄高血压病患者靶器官受损状况评估的一项指标，对预防和减低心血管病的发生率和病死率有重要的临床意义。有效降低高龄老人的高血压，特别是降低夜间高血压，减轻左心室压力负荷对预防高龄高血压病患者左心室肥厚和早期舒张功能异常有着重要意义。然而，本研究存在几点不足之处，可能对结论有一定影响。（扫描、校正、撞要、全文PDF制作  康太华）

什么是血压的变异性

血压作为重要的生理参数之一，随着机体的生理节奏或外界环境的变化呈明显的波动性，这种现象称为血压的变异性（blood pressure variability）。血压的变异性可受体位、情绪、运动、进餐、排便等多种因素影响，既有一般规律，亦有个体差异。
一、血压的动静变异
血压正常者及各种类型的高血压患者，其血压水平均与运动量成正相关。运动量越大其血压值也相应越高。在等张运动中收缩压明显升高，在等长运动中，收缩压及舒张压均升高。此外，日常活动、进餐、情绪等亦可对血压构成影响。
二、血压的昼夜变异
健康个体及多数高血压患者的血压呈现昼高夜低的规律性变化，其变动范围可达5.33-6.67kPa(40-50mmHg)。清晨起床后血压最高，如此时血压过高，称为“黎明现象。”以后呈逐渐下降趋势。白天血压处于相对较高水平，一般于上午8-9时及下午4-6时形成两个峰。夜间睡眠时血压下降可达20%左右，称为夜间谷，谷底一般在0-3时。24小时血压波动趋势呈“勺型（dipper）”。但亦有无此明显规律者，故依24小时血压赵势可将血压昼夜变异分为：
深勺型：夜间血压下降幅度≥白天血压的20%
勺 型：夜间血压下降幅度≥白天血压的10%，但<20%
非勺型：夜间血压下降幅度为白天血压的10%以下
反勺型：夜间血压无任何下降。
某些类型的高血压如自主神经失调、某些内分泌疾患及有些老年人血压的昼夜节律性规律不明显，夜间的血压谷变浅。有研究表明，血压呈非勺型或反勺型改变者的心脑等靶器官司损害程度明显大于呈勺型者，且其预后也较差。
三、血压的季节变异
血压随四季更替而有所变化，一般表现为冬季血压升高而夏季血压较低的趋势。美国学者Woodhouse等通过对96例成年人的统计，显示冬季平均收缩压和舒张压水平与夏季相比分别高出1.60kPa(12mmHg)和0.74kPa(5.5mmHg)。冬季约有20%的血压值超过21.3/12.0kPa(160/90mmHg)，而夏季则只有3%。血压季节变化的机制尚不清楚，可能与冬季环境温度较低、血管收缩、钠盐摄入量较多以及交感神经活性较高等因素有关。

改变降压药的给药时间有助于纠正非杓型血压节律
编者按：根据意大利最新的研究结果显示改变降压药的给药时间有助于纠正非杓型血压节律，郭艺芳教授对此结果进行整理，在此感谢郭艺芳教授为我们带来最新的研究结果。   
意大利的一项新的研究显示：调整长效降压药的给药时间（由早上改为晚上）可以恢复慢性肾脏疾病患者的血压昼夜节律。这项研究已于2007年12月发表在American Journal of Kidney（美国肾脏病杂志）。 
在Minutolo博士主持的这项研究中，共入选了32例慢性肾病患者，其血压均呈非杓型分布（动态血压监测示夜间/日间血压比值比率>0.9）。受试者平均服用了2.4种降压药。将每例患者其中一种降压药的服药时间由早上改为晚上，随访8周后发现：投药方案改变以后，28例（93.7%）患者夜间/日间血压比值下降，87.5%的患者恢复了正常的血压昼夜节律，并且血压节律的改变与调整何种降压药物的服药时间无关。更为重要的是，血压节律由非杓型状态改变为杓型状态后，患者24小时尿蛋白定量随之减少。
    作者认为，这种简单的投药时间的调整将为降低慢性肾脏病患者的心血管危险因素提供新的方法，但可否延缓心血管疾病和肾脏疾病的进展还需要更多的试验来证实。