老年高血压患者血压昼夜曲线对靶器官的影响研究
李瑛1 刘景芳2 刘钦铭1 陈灵1 刘莉1 刘鹏鹰1 广东：深圳市第二人民医院干部病区1 优诊科2
高血压所造成的心脑血管疾病死亡率已成为各种疾病死亡率之首，全球患高血压者约10亿，我国高血压患者已逾亿。随着人口老龄化，如不采取广泛有效的预防措施，高血压的患病率还会进一步增加。早在60年代初，Hinman H［1］就注意到血压的固有波动节律在高血压病的诊断、治疗和预后方面的价值，是偶测血压（CBP）所不可替代的，并为此开创了无创性动态血压测量的先河。随着人们对高血压研究的不断深入，血压昼夜波动节律变化对靶器官的影响，日益引起人们越来越广泛的重视。本文研究了老年高血压患者，动态血压波动曲线对靶器官的影响关系。
资料与方法
1．病例选择：选择2002年3月至2004年3月在我院就诊的住院及门诊患者187例，均符合1999年WHO/ISH的高血压诊断标准［2］。年龄60～94岁（平均72.4±6.3岁），其中男性129例，女性58例，病程0.5～42年。排除了继发性高血压、先心病、风心病、肺心病、心肌病、心瓣膜病、糖尿病、肝肾疾病及不能停用降压药的患者等。
2．分组设计：以性别、年龄、血压匹配原则，采用随机方法，根据患者动态血压监测（ABPM）的血压曲线分为两组：（1）、非勺型曲线组91例（夜间血压下降率≤10％）；（2）、勺型曲线组96例（夜间血压下降率＞10％）（见表1）。
3． 研究方法：
（1）动态血压测量：入选对象检查前停用一切抗高血压药物1周。采用OBIL-O-GRAPH型无创便携式动态血压监测仪，袖带固定于右上臂，连续自动监测24小时血压。白昼（06：00～22：00）每30分钟测量一次，夜间（22：01～05：59）每60分钟测量一次。有效血压读数标准：收缩压（SBP）70～220mmHg，舒张压（DBP）40～130mmHg，脉压20～110mmHg。动态血压仪自动分析得出24小时、白昼及夜间的平均收缩压和舒张压，夜间血压下降率＝白昼平均动脉压（MAP）－夜间MAP／白昼MAP。夜间血压下降率＞10％为勺型曲线，夜间血压下降率≤10％为非勺型曲线。若有效血压读数小于80％为无效，需隔日重测。
（2）超声心动图检查：利用Phlip sonos 5500型彩色多普勒超声诊断仪，采集舒张期室间隔厚度(IVS)，舒张期左室后壁厚度(LVPW)，E波与A波的比值（E/A），左室射血分数（LVEF），左室短轴缩短率（FS）。以上数据均测量4个心动周期，取其平均值。
（3）活动平板试验：应用美国Marquette Case 16型活动平板仪，采用Bruce方案，运动前、中、后均行12导联心电图记录。运动心电图ST段阳性标准：运动中或运动后，J点后0.08s ST段水平型或下斜型下移≥1mm伴心绞痛发作或无心绞痛发作但ST段下移≥1.5mm.；运动前原有ST段下移者，运动后在原有基础上再下移≥1mm。凡达到预期最大心率85%、出现心绞痛、ST段呈阳性改变、严重疲劳、呼吸困难、步态失常、衰竭时，终止运动。
（4）头颅CT/MRI检查，发现脑梗塞和／或腔隙性梗塞为阳性。
（5）高血压眼底视网膜病变分级：Ⅰ级：视网膜动脉功能性狭窄或伴有轻度硬化，此种改变主要发生于第二分支及以下的分支。Ⅱ级：视网膜动脉硬化程度比第Ⅰ级明显，动脉管径狭窄不均，并有动静脉交叉压迹现象。Ⅲ级：除视网膜动脉狭窄与硬化外，尚有视网膜水肿、棉絮状斑、硬性白斑、出血斑等视网膜病变。Ⅳ级：除第Ⅲ级改变外，并有视乳头水肿。
（6）尿蛋白：尿白蛋白（ALB）及尿β2微球蛋白尿（β2MG）检测，利用天津九鼎医学生物工程有限公司生产的药盒，采用放免法测定。血肌酐（Cr）采用生化法测定。
结 果
两组患者一般情况、动态血压、超声心动图、活动平板、CT/MRI、高血压眼底视网膜病变及肾功能各项参数分别见表1～3。
由表3可见，非勺型曲线组患者与勺型曲线组患者对比结果显示，IVS及LVPW增加，E／A减小，EF及SF降低，活动平板阳性率增加，脑梗塞及腔隙性梗塞增多，高血压眼底视网膜病变增多且严重，尿β2MG、ALB及血Cr增高， P值＜0.05～0.01。
讨 论
由高血压病引起的心脑血管疾病死亡率已构成各种疾病死亡率之首。高血压的诊断标准（≥140/90mmHg），是人为地根据统计学指标制定的。实际上，血压和心血管疾病事件危险性之间的关系是连续、一致的，并独立于其它危险因素。血压越高，患心肌梗死、心力衰竭、脑中风和肾病的危险性越大。由于上述高血压在临床中的重要地位，人们对血压的关注越来越重视，不仅是CBP，ABPM也受到了广泛地关注。影响ABPM节律的因素主要有以下三方面[3～6]：1、体力及脑力活动变化；2、自主神经的昼夜节律变化；3人体内在的固有节律变化。自主神经功能对昼夜血压变化起关键性调节作用，睡眠时血浆儿茶酚胺水平降低,交感神经活性下降，血压下降。正常人24小时血压波动曲线呈双峰一谷长柄形态[7]。这种昼夜节律方式对适应机体活动和保护心血管结构与功能是有益的。高血压的靶器官损害与24小时血压水平及血压变动节律相关，昼夜节律紊乱，提示靶器官功能更易于受损。平均白昼ABP低于CBP者的心血管疾病（CAV）发生率较低，全天平均ABPM高于预测值者的致死性及非致死性CAV发生率显著高于ABPM低于预测值者[8]。非杓型曲线高血压病患者，其自主神经功能失调,夜间副交感神经活性显著降低,血浆儿茶酚胺水平升高,因而夜间血压下降幅度减小,导致血压的生理节奏波动消失,使心血管系统持续暴露于高水平的血压负荷状态下，更容易导致和加重靶器官的损害，是靶器官损害的独立危险因素。国内外已有大量文献报道[9～18]，非勺型曲线高血压病患者，左室重量指数、左室后壁厚度、室间隔厚度、心功能、冠心病、脑梗塞、无症状的腔隙性脑梗塞、脑室周围白质损害、蛋白尿等心脑肾靶器官损害发生率均较勺型血压患者高。本研究结果显示，非勺型曲线组与勺型曲线组对比，患者的左室肥厚增加，收缩及舒张功能减退，活动平板阳性率增高，脑梗塞及腔隙性梗塞增多，高血压眼底视网膜病变增多且严重，24小时尿蛋白增加（P值<0.05～0.01），与大多数学者的报道基本一致。但本组患者的左室肥厚、收缩及舒张功能减退、脑梗塞阳性率及高血压眼底视网膜病变程度均较严重，可能与本组为老年患者、病程较长及病例选择有关。进一步提示高血压靶器官损害不仅与血压程度有关，而且与患者的血压曲线及年龄、病程等因素也有密切关系。动态血压监测，能有效反映患者血压波动曲线，及时检测出非勺型曲线患者，以利于医生为患者制定合理的降压药治疗方案，较好的控制血压，保持血压正常的昼夜节律，减少心脑肾靶器官损害及患者的致残率和死亡率，对提高患者生活质量具有重要的临床意义。
表1 两组患者一般情况表
组别 例数 男 女 年龄（岁） 病程（年） 诊室血压（mmHg）
非勺型曲线组勺型曲线组 91
96 63
66 28
30 72.1±7.2
73.5±5.8 15.3±12.6
13.1±11.3 153.3±23.5／83.6±15.6
155.8±25.6／81.9±12.8
表2 两组患者动态血压各项参数对比表
项目 非勺型曲线组 勺型曲线组
血压值（mmHg）
24h SBP 143.5±22.6 145.6±23.5
24h DBP 79.6±9.5 78.5±8.6
白昼SBP 151.3±21.4 156.6±25.6
白昼DBP 82.6±7.8 81.2±8.2
夜间SBP 140.4±19.4 132.8±18.7
夜间DBP 75.5±7.6 68.7±8.1
白昼MAP 105.5±10.8 106.3±11.1
夜间MAP 97.1±8.9 90.1±8.6
夜间血压下降率（％） 7.9±1.7 15.3±2.6
表3 两组患者超声心动图、活动平板、头颅CT/MRI、眼底、肾功能各项参数表
检测项目 非勺型曲线组 勺型曲线组 P值
1.超声心动图（例） 78 81
IVS（mm） 13.56±5.34 11.9±5.51 ＜0.01
LVPW(mm) 12.93±5.86 10.56±4.63 ＜0.01
E/A 0.81±0.25 0.92±0.36 ＜0.01
EF(%) 44.23±12.56 65.89±15.23 ＜0.01
FS(%) 23.57±8.84 32.65±5.95 ＜0.01
2.活动平板（例） 89 90
阳性 49 33 ＜0.01
3.头颅CT/MRI（例） 67 54
脑梗塞／腔隙性梗塞 49 32 ＜0.01
4.眼底视网膜（例） 91 96
正常 20 35 ＜0.01
Ⅰ级 35 36 ＞0.05
Ⅱ级 30 23 ＜0.01
Ⅲ级 6 2 ＜0.01
5.尿蛋白（例） 68 73
尿ALB(mg/dl) 3.64±1.56 2.16±1.04 ＜0.01
尿β2MG(ng/ml) 345.57±128.62 205.61±128..93 ＜0.01
6.血Cr（例） 91 96
（μmol/L） 106.15±56.61 99.56±46.65 ＜0.05
参考文献
1. Hinman H. Portable blood pressure recorder: accuracy and preliminary use in evaluating intradily variations in pressure. Am J Heart,1962,63:663.
2. Guidelines Subcommittee.1999 World Health Organization International Society of Hypertension, 1999,17:151-83.
3. Imai Y, Abe K, Munakata M, et al. Circadian blood pressures variations under different pathophysiological conditions. J Hypertens, 1990,8[Suppl 7]:125.
4. Chan NP. Twenty four hour ambulatory blood pressure in shifts workers. Circulation, 1989,80:341.
5. Furlan R, Guzzetti S, Crivellaro W, et al. Continuous 24-hour assessment of the neural regulation of systemic arterial pressure and RR variabilities in ambulant subjects. Circulation, 1990,81:537.
6. Mancia G. Blood pressure and heart rate variability in normatensive and hypertensive human beings. Cir Res, 1983,81:96.
7. 张维忠，龚兰生，陆华. 24小时动态血压参数的正常参照值.上海医学,1992,15:520.
8. Perloff P. The prognostic valu of ambulatoru blood pressure, JAMA, 1983,249:2792.
9. Moulopoulos S, Stamatelopoulos SF, Zakopoulos ZA, et al. Effect of 24-hour blood pressure and heart rate variations on left ventricular hypertrophy and dilatation in essential hypertention,.Am Heart J, 1990,119:1147.
10. Verdecchia P, Schillaci F, Boldrini F, et al. Circadian blood pressure changes and left ventricular hypertrophy in essential hypertension. Circulation, 1990,87:528.
11. Shimada K, Kawamoto A, Matsubayashi Ozawa T, et al. Silent cerebrovascular disease in the elderly: correlation with ambulatory pressure. Hypertension, 1990,16:692.
12. 俞凤，邹尔斌，鲍正毅. 高血压病患者动态血压监测与靶器官损害关系的研究.高血压杂志，2000，8（3）：234.
13. 孟秋云，高云，孙虹. 高血压病患者血压昼夜节律改变与高血压肾损害的关系.临床内科杂志,2002,4,(19)：273,274.
14. 黄军章,何东明,刘良华. 高血压病患者昼夜血压变化与左心室肥厚的关系,白求恩军医学院学报,2003,1:156,157.
15. 罗昭林,何作云,钟杭美,等. 高血压患者动态血压与心肌缺血和左心室肥大的关系,中国临床康复,2003,7:1388,1389.
16. 贾淑杰,米树华,王南晔,等. 高血压合并冠心病的动态血压特点,中国实用内科杂志,2003,23:482,483.
17. 蔡晓萍. 老年充血性心力衰竭动态血压特征及临床意义,广西中医学院学报,2003,6:17,18.
18. 顾珏,汤千一,吴旭辉. 老年脑卒中高血压病患者24小时动态血压的特点. 中国临床康复,2003,7:1966.
