17届长城国际心脏病学会议暨ACC2006进展综合报道
北京大学人民医院 胡大一 杨进刚
日 期 第 32 期 2006-11
导航：一、有关药物洗脱支架讨论热点概况
二、电生理会场精彩回眸
三、心血管疾病和老龄
四、心力衰竭和心肌病
五、心脏影像
六、高血压
七、新型抗心绞痛药物——雷诺嗪
八、导管再利用的价值：解决看病难、看病贵的新举措
九、介入医疗器械技术创新论坛：工欲善其事，必先利其器
十、胸痛论坛：缩短急性冠状动脉综合征的救治延迟
十一、中国医师协会心血管内科医师分会成立
十二、《心血管疾病防治中国专家共识》出版
第17届长城国际心脏病学会议，于2006年11月2日~5日在北京国际会议中心隆重召开，来自中国、美国、英国、德国、法国和日本等30多个国家和地区的8000余名代表参加了本次盛会，为中国的心血管及相关专业的医护人员提供一个接触当今国际心血管研究与治疗领域前沿技术的机会。本次学术会议为期4天，通过ACC论坛等12个分会场，43个主体研讨会和论坛、21个专题会与15个午间会，全面介绍了心血管领域及其相关学科在2006年从基础到临床诊治方面的突出成就，并对心血管领域今年出现的新概念、新观点、新的诊疗技术和防治干预新模式进行全面回顾。鉴于中国心血管危险因素的流行趋势，本届长城会继续强调循证医学和预防医学主线，理念上重视心血管疾病相关学科的交叉。长城会已成为各个学科交流的媒介，与心血管疾病相关的疾病，如内分泌、肾脏病、社区医学、急诊和重症的抢救与治疗、护理、影像、临床检验、脑血管疾病、精神心理、心外科、外周动脉疾病和人群健康管理都被纳入到长城会的平台中；长城会已经由过去单一的专科医学面向全科医学，由以病变为中心转换到以病人为中心，由单纯的药物治疗转变为整体治疗,由针对疾病终末期干预转向强调早期预防。这次长城会首次举行吸烟与心血管疾病的专题研讨，今后要强化这一领域的内容。
长城国际心脏病学会议诞生于上个世纪九十年代，至今已经成功举办了十七届。历经十七年的发展，长城会的规模逐渐在扩大，无论是参会人数、参与交流的国外专家人数还是涉及其他学科交流的人数来讲，在国内心血管领域都是最大的；其次，国际化交流更为广泛，本次会议不但保留了ACC论坛、中日心血管论坛、美国心律学会(HRS)和中德论坛，还加入了美国心血管介入治疗会议i2(innovation in intervention) Summit、日本复杂介入（CCT）、亚太心脏病学论坛和中印先心病和瓣膜病论坛，长城会已成为高水平的国际性联合会议。第三，本次大会首次举办了介入医疗器械创新论坛，体现了长城会不仅仅关注医疗，也通过与厂家合作举办一些医疗器械和临床试验，为科研和临床搭建交流平台，进一步促进知识转化为生产力。此外，长城会特别邀请了卫生部和北京市卫生局的相关领导参加重复使用一次性无菌医疗器械用品研讨会，这是降低医疗费用，帮助政府解决广大人民群众“看病难，看病贵”的问题的具体举措。最后，由于我国偏远贫穷地区医疗资源和设备匮乏，医疗水平良莠不齐、医疗服务残缺滞后，医疗信息严重失衡。本届长城会推出了科学规范、简单易行的中国临床诊治共识丛书。该共识强调“本土化”，把国际上的相关试验证据和指南提出的普遍原则与我国的心血管疾病防治实践相结合。
如今的长城会不仅成为中国心血管医生与国际交流的窗口，更成为心血管相关学科交流的平台、培养青年专业医师的摇篮和推出杰出人才的舞台，为推动我国心脏病学事业的发展和与国际接轨做出了突出的贡献。
一、有关药物洗脱支架讨论热点概况
本次会议心血管介入方面除保持精彩的冠脉介入技术及复杂病例演示外，首次登陆的i2 Summit、CCT、介入器械创新论坛等均使此次会议内容更多元化及备受瞩目。本次会议还新增设了多场有关目前备受争议的题目的辩论会，如药物洗脱支架（DES）间是否存在区别、第一代药物洗脱支架迟发晚期血栓等，中外专家各抒己见，使“交流”二字在本次会议介入相关的论坛上得到充分体现。
（一）DES的安全性：从欧洲、美国一路辩论至中国
自从Camenzind医生及Nordmann医生等在今年举行的欧洲心血管年会暨世界心脏病学大会(ESC/WCC 2006)上发表的2项荟萃分析，提出DES可能会增加死亡率或心肌梗死发生率、增加恶性肿瘤发生率等有关DES安全性的问题，随即在心血管领域中引发出激烈的争论。今年10月底在美国刚结束的TCT 大会中， 围绕DES安全性的讨论成为了会议的焦点，而有关DES的各种争议亦同样地被带进本次长城会与介入相关的会议中，吸引着众人的眼球。
首先，David Zhao教授就分析了两项荟萃分析在严谨性及可信度上的不足。他指出Camenzind医生在其分析中所引用的数据并非为试验的原始数据，而是来源于己发表的文献报告和医疗器械公司，数据的统计时间也不统一。在死亡率的统计上，心源性及非心源性死亡未被分开单独分析，而且在心肌梗死中未包括非Q波心梗。David Zhao 教授指出非心源性死亡 (如外伤、车祸等) 与支架内血栓无必然的关联，但一些非Q波心梗却往往可以由血栓所致，因此不能以此荟萃分析的结果就认为DES是不安全的。对于另一项Nordmann医生的分析，David Zhao 教授认为也存在一定的偏倚。由于BASKET - LATE 试验结果及上述两项荟萃分析的公布，目前有人提出尽管DES 可减少管腔丢失，但其晚期血栓成可致病人死亡，而晚期管腔丢失和靶病变血运重建却不会致死，所以认为DES不安全。David Zhao教授认为这是一种误解，管腔丢失引起支内再狭窄的后果同样严重。
身在美国的Popma教授通过实时卫星转播就DES支架内血栓问题进行报告。Popma教授首先提出导致支架内血栓形成的因素除支架本身外, 还包括血管病变性质、介入技术及患者客观条件。Popma教授个人认为DES是安全有效的，尽管目前有资料显示DES有导致晚期血栓的风险，但因其显著减少了晚期管丢失及靶病变血运重建，从而减少了患者心血管事件的发生率，从长远的角度看来，合理选用DES对大多数病人来说仍是获益的。
有关DES的前景，我国葛雷及陈韵岱两位专家以“支架内血栓是第一代药物洗脱支架面临的一个致命问题吗? ” 为题展开了精彩的辩论。作为正方的葛雷教授通过引用大量的循证医学证据及Virmani和Kotani等人的研究结果，他指出延迟内皮化所致晚期支架内血栓发生是目前第一代DES难以克服的重要问题，其它问题包括晚期支架贴壁不良、DES结构内聚合物诱发炎症反应等目前同样无良好解决对策, 因此我们需要更为安全的新一代DES。而作为反方的陈韵岱教授则通过引用今年TCT会议上多项分析结果，证明雷帕霉素洗脱支架（SES）和紫杉醇洗脱支架（PES）的血栓发生率相似，多因素分析显示提前中断抗血小板治疗是DES血栓形成的首要因素。他不否认支架内血栓是目前需要正视的一个问题，但这井不表示第一代DES已无其“用武之地”，相反，在期盼新一代DES面世的同时，作为心血管介入专科医生在应用DES的时候应该更严格按照适应证或指南进行，延长双重抗血小板药物（氯吡格雷+阿司匹林）的应用时间，而在病人不能耐受长期双重抗血小板药物的时候选用裸金属支架并进行个体化治疗。
到底DES引发晚期血栓的真正风险有多大？ACC主席Steven Nissen 指出，在DES上市以来，人们（包括行政主管与临床医生）都以为支架植入后9个月，未发生再狭窄就万事大吉了。事实并非如此，我们需要平衡相对良性的再狭窄和后期的血栓。我们在没有得到明确预后硬终点证据的状况下，大规模应用了DES，尤其超出FDA批准适应证的范围应用。2006年12月7日~8日美国FDA将召开公开的专家论证会，专题讨论DES问题，大家在期盼这一重要会议的结果。参会的多位专家都指出，这个问题将需要通过更长时间随访更大量的患者才能得以明确。
（二）不同药物洗脱支架疗效有无差异?
在本次i2 Summit论坛上，美国的Bailey教授及Dean教授就此问题展开了激烈的辩论。
Bailey教授认为要比较各DES的疗效， 应从操作的成功率及临床获益两方面考虑，特别是在糖尿病、长病变以及复杂病变的患者中。在一项比较PES 和ZeMaxx 支架在糖尿病患者中疗效的临床试验中，两组患者术后12个月时MACE的发生率有显著性差异 (9.0% vs. 12.8%，P<0.05) 。在另一项比较SES和PES在长病变的疗效研究中，术后6个月的冠脉造影显示两组患者术后节段性、支架内及支架远端的再狭窄率存在显著差异，SES在改善患者预后和降低再狭窄率方面优于PES。而一项有关SES、PES和Endeavor 3种支架的研究中发现，在不同复杂程度的病变中，使用各种DES治疗后靶血管的血运重建率也随之表现出显著性差异。在评估支架置入后晚期血栓形成的荟萃分析中发现BMS和PES两组间没有差异，但BMS与SES两组间差异有显著性 (6.3% vs. 3.0%， P=0.03) 。Bailey教授总结，由于各种DES在设计、药物和聚合物选择、操作成功率等方面的不同，在最终临床获益上，特别是在糖尿病、长病变以及复杂病变的患者中存在明显差异。
执另一观点的Dean教授则指出目前有关不同DES的疗效分析主要基于个案报告、注册研究、荟萃析以及随机临床试验结果，但事实上，各注册研究间难以很好的进行对照比较， 而荟萃分析又存在明显偏倚，不能完全反映“真实世界”，因此以目前的数据说明各DES间孰优孰劣不免存在一定局限性。在REALITY研究中，通过大规模多中心随机对照方法比较SES和PES的临床疗效，两组患者术后8个月时支架内及病变部位再狭窄率均无明显差异。在针对性别、糖尿病、病变的长度和数目、支架的长度和直径，以及分叉病变等因素进行的亚组分析中，两组间差异亦未见统计学意义，两组9个月的晚期血栓发生率也相似。 在另一项SIR-TAX研究也显示SES和PES晚期支架内血栓发生率相似。综上所述，在REALITY研究中，SES和PES两组患者术后12个月的临床获益相似，而支架内血栓形成属小概率事件，需要更大样本量及长时间的多中心直接对比研究来证实哪一种DES更好。
（三）EAGLE研究：新一代药物洗脱支架的评价
由于新公布的荟萃分析对第一代DES的安全性提出质疑，这促使介入医生纷纷对新一代的DES投出期盼的目光。目前研究显示DES中的聚合物可引起炎症反应与支架内皮化延迟，导致晚期支架内血栓形成的风险增加，这促进学者们开始进一步研究及开发新一代无聚合物或含可降解聚合物的DES。来自德国Bogenhausen 心脏中心的Ischinger 教授在本次的国际心血管介入研讨会上介绍了有关Axxion支架（非聚合物紫杉醇洗脱支架）的EAGLE研究内容。
Axxion支架由紫杉醇，Glycocalix及不含活性物质的不锈钢Calix支架组成。Glycocalix 是一种非聚合物型底物，在药物释放完毕后可增加金属支架与血管壁的生物兼容性。EAGLE研究主要比较Axxion 支架及Calix支架在直径2.5～4.0mm，长度约25mm血管中的疗效，主要终点为术后30天主要心血管事件（MACE）发生率。手术后维持双重抗血小板药物治疗至6个月，6～9个月后进行血管造影随访，临床随访至12个月。研究结果显示，两种支架的手术成功率均为100%，30天内未见MACE发生。随访至6个月时，除外不符合操作标淮的患者，
Axxion组中的MACE发生率为8.4%，其中主要为靶血管血运重建而非再发缺血事件或死亡。按照目前DES的危险评价标淮，Axxion支架的短期结果与大规模的紫杉醇洗脱支架相近，足以令人鼓舞，但其真实的疗效及安全性仍需经过更大规模的观察及更长时间的考验才能得以证实。
（四）小结
在当今所谓的DES时代，各项有关DES的大规模临床研究都在如火如荼地进行着， 成为各大会议的热点，或许在今年ESC/WCC上泼出关于 “DES安全性” 的这盘泠水着实令广大的心血管介入医生冒了一次泠汗，但这场 “及时雨” 使我们对目前DES的应用及长远疗效有了更深一层的认识。在使用第一代DES的时候，更严格选择DES的适应证、认识双重抗血小板治疗的重要性和过早停用氯吡格雷可能对患者所带来的危害、做到个体化治疗等都是我们目前需要重视的。在第一代DES晚期血栓和安全性问题得以被完全解决之前，心血管介入治疗任重而道远。
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二、电生理会场精彩回眸
（一）北美ARVD注册研究
美国亚利桑那大学的Frank Markus 教授是北美致心律失常性右室发育不良/心肌病（ARVD/C）注册的主要研究者（PI），此次来华报告了该研究的最新结果。北美ARVD注册研究的入选标准很严格，包括无创检查（ECG、SAECG、24小时HOLTER、2D超声、MRI）和有创检查（电生理检查、右室造影、右室活检、电压标测）。所有检查结果送到PI处来决定是否符合入选标准。检查结果同时送到中心实验室进行盲法分析。中心实验室的分析结果送到数据协调中心后再传给PI进行表型的进一步定义。研究在2001～2006年间共入选了108例ARVC先证者。其中男性占58%，女性42%。平均年龄36±14岁，首发症状年龄40±14岁。92%入组的先证者符合诊断标准，8%为高度怀疑ARVC。
初步结果如下：临床表现包括心悸（64%）、头晕（30%）、晕厥（22%）、LBBB型VT（70%），频发室早（57%）、V1-V3导联T波倒置（57%）, V1-V3导联QRS局部延长（8%）, 存在Epsilon波（7%）和晚电位阳性（41%）。局限性RV动脉瘤（40%），严重的RV扩张或RVEF下降（21%），严重的节段性扩张（4%），中度的全右室扩张或RVEF下降（12%），中度的RV节段性扩张（2%）。31%的患者心内膜心肌活检显示有纤维脂肪组织替代。仅根据临床判断是3%的患者有家族史，而根据尸检证实的是15%。跟踪随访期间76%安装ICD，65%患者有持续性VT/VF。遗传学分析完成了56例先证者的检查，发现27例（48%）携带至少一种突变。
ARVD/C临床后果严重，但该疾病的复杂性又决定了认识这个疾病的过程不是一件简单的事情，如RV的影像学研究需要量化的标准；危险分层还没有很好的方法；治疗方面，对于无症状者还没有办法，抗心律失常药物和射频消融的治疗效果还没有定论；b阻滞剂的预防病程进一步进展的作用有待进一步证实。因此需要临床医生、影像学医生、病理科医生以及遗传学家的共同努力，才有可能最终认识和了解这个疾病。
在会议期间组委会对Marcus教授进行了专访。Marcus教授介绍了他们在过去6年间注册研究的经验，并提出愿意帮助中国在ARVD/C方面的全国注册研究。
（二）人类长QT综合征 hERG通道功能异常的分子机制
来自美国俄勒冈卫生科学大学的周正锋教授的研究小组报告hERG基因错义突变引起的通道功能丧失涉及多种机制，其中蛋白质转运障碍是LQT2中hERG通道功能丧失的最常见机制。另外，hERG 基因无义突变 R1014X 的主要缺陷是突变的 mRNA被 NMD 机制降解，而并非产生截短蛋白。由于80多个含 PTC 的 hERG 突变预期可引起NMD，hERG 突变 mRNA 通过 NMD 降解有可能是携带无义或移码突变的LQT2患者发病的重要机制。
（三）HRS与GW-ICC联合论坛
美国犹他州心血管研究所Day医生在“房颤导管消融进展”的报告中对房颤的机制、房颤导管消融各种策略、导管消融的进展进行了评述。导管消融能否成为一线治疗，Day医生认为由国立卫生研究院发起的正在进行的CABANA将为此问题做出解答。该试验在100余家中心入选3000名患者，是一项比较导管消融、抗心律失常药物、控制心室率+抗凝作为一线治疗的死亡率的研究。
三分之一的美国人一生中至少经历一次晕厥，但是目前晕厥的诊断与处理还存在一定的困难，Mayo临床中心的Shen教授在对晕厥的诊断和分类进行总体介绍的同时，强调了心源性晕厥的临床特点。晕厥单元是综合多个临床部门的晕厥诊治体系，晕厥单元有利于提高晕厥的确诊率，减少晕厥的收入院率，但对晕厥的再次发生没有影响。
（四）埋藏式心脏复律除颤器在心源性猝死一级预防中的作用
美国Paul Levine将就埋藏式心脏复律除颤器（ICD）在SCD一级预防中的作用的专题报告中指出，近20年来包括CASTⅠ、CAMIAT 等在内的多项大型药物临床试验结果发现，除胺碘酮外，绝大多数抗心律失常药物不仅不降低、反而增加SCD患者的死亡率。纵观最近10年来数个ICD一级预防的大型随机对照临床试验（MADIT、DINAMIT 、MUSTT、DEBUT、CABG Patch、SCD-HeFT、DEFINITE等试验），尽管在试验设计、入选标准、试验规模等方面存在差异，但对结果进行综合分析后表明，ICD作为SCD一级预防手段可使患者病死率明显下降。EF < 35%的缺血性心脏病患者至少应在心梗（MI）1个月后置入ICD方可获益（MADIT II, SCD-HEFT）；对于EF降低的MI后早期患者无益处（DINAMIT）；EF<35%的非缺血性心肌病患者可得益于ICD治疗。
（五）心脏中G蛋白及其调节因子的功能作用
美国布朗大学罗得岛医院Ulrike Mende博士介绍了正在研究的课题——心脏中G蛋白（GTP结合蛋白）及其调节因子（RGS蛋白）在心脏中信号传导中的功能作用。他们尤其关注G蛋白介导的信号通路在心肌肥厚形成与心力衰竭中的作用。G蛋白是细胞表面信号传至胞内的重要通路。由于细胞信息的流动应与细胞需求高度一致，因此通过探明G蛋白及其调节因子RGS 蛋白表达及功能改变如何导致信号传导紊乱与心功能不全，可能有助于发现新的干预途径。
（六）1型Andersen-Tawil综合征
美国犹他州医学院张莉教授报告T-U波形可预测Andersen-Tawil综合征（ATS1）的基因型，而室性心律失常也具有基因特异性。ATS1是一种常染色体显性遗传疾病，引起周期性麻痹、心律失常和相貌异常。近年发现24 KCNJ2基因突变是ATS1的病因。多数KCNJ2突变抑制IK1通道，从而改变T-U波的形态，易发生室性心律失常。ATS1的T-U波形态特点为T波降支平缓、终末部延长，U波增大或双向。
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三、心血管疾病和老龄
随着世界老龄化问题的日益严重，老年医学已受到越来越多医学工作者的高度重视，今年长城会老年病论坛的主题是“心血管疾病和老龄”。
（一）老年多病因心力衰竭
老年人多病因性心力衰竭是指2种或2种以上疾病所致的心力衰竭。它是心力衰竭在老年人群中的一种特殊表现形式。王士雯教授在“老年多病因心力衰竭”的报告中指出，与单病因性心力衰竭相比，多病因性心力衰竭在老年人群中所占比例较高，致病因素较多，老年人可以由高血压病、缺血性心脏病、瓣膜性心脏病、糖尿病性心肌病以及贫血等病因造成心力衰竭。老年人多病因心力衰竭的特点是：(1)发病率高，病程较短，但心力衰竭症状出现晚，临床上多呈难治性和反复发作性特点；(2)心脏的老化过程与心脏病理过程并存，可使心脏病理状况加重和恶化。(3)多种心脏疾病和非心脏疾病并存，使心力衰竭进展加速且不宜逆转。因此，老年人心力衰竭症状重，预后差，死亡率高。王教授再次建议开展老年多病因心衰的临床和基础研究，揭示老年人多病因心衰的发病特点和规律，构建老年人多病因心衰的临床特征数据库，建立老年人多病因心衰诊断标准，以及明确老年人多病因心衰的发生机制。并希望联合10~15家有条件的单位，在3~5年的时间内，从临床到基础对老年人多病因心衰开展系统研究。
（二）美国老年医学系统的可借鉴之处
美国圣路易斯大学Joseph H. Flaherty教授介绍了美国老年医学系统，其中有不少可供借鉴或思考之处：
1.老年医学的定义已超越了“老年患者医学护理”。老年医学医师不仅要具备内科医师的知识和技巧，而且必须有能力区分患者存在多种疾病时诊疗优先次序，并能对残疾及体弱进行预防和治疗。共患病、残疾和体弱均与卫生保健需求和费用增加独立相关。例如，具有2种以上共患病和残疾患者，医疗费用是残疾患者的5倍，是具有共患病患者的2倍以上。
2.老年人临床护理不仅仅是治疗疾病。健康护理系统要有足够的灵活性，在治疗疾病的同时，应满足每个患者身体、精神和社会心理需求，其目的是保持或改善身体、精神和社会心理功能（提高独立性）。随机试验显示，好的老年医学健康护理系统能够预防共患病、残疾和体弱的负面后果，改善住院时间和费用等。
3.对临床医师的老年医学教育至少要“两手抓”。一方面要训练老年医学医师领导者，这对于未来的老年医学教育、研究、临床护理和政策制订很重要。另外，对所有接触社区老年人的临床医师和其他健康护理工作者进行老年医学原则教育也很重要。
4.美国老年医学教育和研究的资金来自私人和政府资助。将来，共患病、残疾和体弱领域的涉及研究应包括：(1)探索慢性疾病的治疗方法，例如阿尔茨海默病；(2)发展预防功能丧失的健康护理新体系，并不断改善；(3)继续深入研究体弱的机制和治疗方法。
（三）香港老年医学系统
来自中国香港的L. W. Chu教授介绍了香港的老年医学系统。他认为老年医学项目的核心是针对体弱老年患者的多维老年医学评估和处理，服务团队包括老年医学医师、护士、心理治疗师、从业治疗师、营养治疗师、语言治疗师和社会工作者。老年医学医师需要在有认证资格的老年医学临床中心受训至少6年。医院的老年医学部以及非政府组织的老年社会服务部门的老年健康中心是老年健康服务和长期护理的主要提供者。未来的老年医学护理发展重点应当是完整的老年健康和长期护理服务模式。
（四）睾酮与老年冠心病
男性冠心病发病率高于同龄女性，且高龄是男性患冠心病很强的独立危险预测因素，这提示睾酮水平与冠心病患病危险相关，但尚无流行病学与病理生理证据支持这种相关性，中国香港Leung Wing Chu教授的报告了睾酮与老年冠心病的关系。血清睾酮的生物活性成份包括游离睾酮及与白蛋白结合的睾酮。随着年龄增长，男性血清睾酮与可生物利用的睾酮水平每年分别降低约0.4%和1.0%，这可能与性腺功能减退有关。年长男性睾酮水平降低，导致体重和肌肉力量减低、全身脂肪与中心脂肪量增加、骨密度下降、胰岛素敏感性降低、认知功能减退、性功能下降，及心血管危险性增高。男性冠心病患者的游离睾酮与生物可利用睾酮水平较正常者低。此外，睾酮有直接扩张血管作用。短期及中期随机临床研究表明，睾酮替代治疗可改善男性冠心病患者的疾病相关症状及心肌缺血。未来尚需对睾酮的长期作用行进一步研究，以证实睾酮替代治疗在冠心病预防与治疗中的作用。
（五）体重减轻：关注心源性恶液质
来自美国的John Morely 教授在专题报告中指出，脂肪是维持器官功能的重要因素，能够对机体的代谢产生重要的影响，是影响生存的关键因素。脂肪储备不足、营养不良与慢性心力衰竭、肾功能衰竭及风湿性疾病等关系密切。体重减轻还可导致髋骨骨折的发生。
体重减轻普遍存在上升的趋势。体重减轻、低胆固醇血症和低白蛋白血症是影响心力衰竭预后的危险因素。研究显示，体重下降5％以上与体重升高5%的患者相比较，经过6个月，死亡几率增加达20％之多。体重减轻是身体健康受到威胁的讯号，可见于蛋白质能量营养不良症，可能提示患有尚未发觉的疾病，“脂肪减少”或“分布异常”，脂解作用异常和动脉粥样硬化，受到有毒物质的影响，或是由于服用药物产生的副作用引起。体重减轻越多的患者，心源性恶液质的死亡率越高。心源性恶液质可以导致细胞因子过量，代谢率上升，使胃产生饱胀感，消化不良，肠道蛋白吸收异常，引起厌食证，使肝淤血，蛋白质和脂类吸收不良，从而体重减轻。
最后，John Morely 教授指出，血管紧张素转换酶抑制剂能够通过抑制血管紧张素对肌球蛋白和肌动蛋白的破坏作用从而减少心源性恶液质的发生。
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四、心力衰竭和心肌病
（一）HGF和IgLC：判断心血管疾病的新标准
国际心力衰竭和心肌病主席Akira Matsumori教授在中日论坛中报告了肝细胞生长因子（HGF）和人游离免疫球蛋白轻链（IgLC）在心血管疾病诊断中的价值。
近期研究发现，高敏HGF分析是一种早期诊断不稳定性心绞痛、主动脉夹层急性期和肺栓塞等疾病的方法。同时发现，肝素可诱导HGF迅速入血，HGF是重要的肝素诱导血管生成因子，且血栓形成过程激发肥大细胞会释放HGF入血。这个新发现的路径—血栓形成-肥大细胞激活-细胞脱颗粒-肝素-HGF入血-血管生成，可能是一种有用的诊断和治疗手段。
血清中的人游离IgLC（κ和λ）是一类特异性介导抗原，它们可诱导肥大细胞依赖的高敏应答。Matsumori教授已发现肥大细胞在心衰患者的血清中持续存在，因此进一步测定并分析了心衰患者血中游离IgLC浓度。对1103例健康志愿者和48例心功能Ⅱ~Ⅳ级（NYHA分级）的心衰患者的血样分析表明，与健康志愿者相比，心衰患者的游离IgLCκ浓度明显降低，而IgLCλ浓度显著升高，且IgLCκ/IgLCλ比值较高。左室舒张末期内径和收缩末期内径、肺动脉压力、N-proBNP浓度与IgLCλ浓度正相关，而与IgLCκ/IgLCλ比值呈负相关。且左室射血分数也与IgLCκ/IgLCλ比值呈负相关。该研究结果提示，HF患者体内B淋巴细胞被激活，从而促进IgLCλ入血并使其血浓度增加。这表明，淋巴细胞标志物的游离IgLC水平与HF的严重程度相关，为HF的免疫反应研究和治疗提供了新的思路。
（二）急性失代偿心力衰竭治疗进展
美国明尼苏达大学Andrew Boyle教授报告了急性失代偿心力衰竭的治疗进展。大部分CHF患者需要使用利尿剂以减少液体潴留，利尿剂能够迅速减轻肺淤血和水肿症状，提高运动耐量，但仅用于改善症状而不能减少CHF死亡率。袢利尿剂可使肾小球滤过率下降，加速LV功能失调，显著激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）。另外，也存在电解质失衡与利尿剂抵抗的问题。奈西立肽是一种有效的血管扩张剂，能够增加水钠排泄、增加心脏指数、减轻心脏前后负荷和肺毛细血管嵌压（PCWP）而不增加心率，且无致心律失常作用。VMAC试验显示静注奈西立肽降低PCWP作用优于硝酸甘油和安慰剂。而超滤法效果最佳，因为它能够维持血管内液体容量，不加重肾功能不全，无电解质失衡问题（无心律失常），便于掌握液体的清除量。理论上超滤治疗比单用利尿剂能更有效清除水钠，提供“无利尿剂间期”以便在继续利尿治疗后增加利尿剂的反应性，减少神经体液的激活。为预防HF再入院，必须进行充分利尿。而利尿剂抵抗十分常见，如果存在严重容量负荷过重或利尿剂抵抗则适宜超滤治疗。但需注意在清除体内过多水钠同时应保持一定血容量。
（三）Chagas病
阿根廷Edgardo Schapachnik 教授向国内参会者介绍了一种流行于拉丁美洲的锥虫病——Chagas病。Chagas病又称南美锥虫病，是由枯氏锥虫（trypa- nosoma cruzi）引发的全身性疾病。传播途径主要是通过吸血昆虫环班猛猎蝽传播给人类，人群间主要通过血液制品途径传播。该病发病率约为1/10万，最常见于20岁～39岁人群。据估计，中美和南美地区每年约有1600万南美锥虫病感染者。Chagas病多累及心肌，其心血管表现为弥漫性心肌炎。病程通常可分为急性期、隐匿期和慢性期。急性期患者可死于心肌炎，但多数呈慢性病程。慢性期初始症状不明显，经数年后逐渐出现传导阻滞、室性异位心律、室壁瘤。在疾病严重阶段，各个心腔可发生扩张，尤以右侧心腔明显，最终形成扩张型心肌病并出现心力衰竭。死亡的直接原因通常是心力衰竭，也可由于严重的心律失常或血栓栓塞而导致猝死。病理表现主要是心肌广泛纤维化，左心室尤为明显。迄今为止，对南美锥虫病尚无有效治疗方法，只能以对症处理为主。
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五、心脏影像
（一）可精确评估冠心病危险的CT心脏显像
美国陆军医院心内科主任Allen Taylor教授介绍了近年来心脏CT（64排CT）在心血管领域的应用进展。Taylor教授用64排CT对美国多个种族人群进行的研究显示，白种人动脉钙化的比率显著高于亚洲人，且钙化评分与弗明翰危险评分的相关性很高。64排CT心脏成像的灵敏性和特异性好，尤其是阴性预测值较高，临床上可用来排除冠状动脉狭窄<50％的冠心病患者。最近《JACC》发表的一篇文献指出，用64排CT进行心脏成像的适应证包括：(1)无症状中等危险患者；(2)合并胸痛、心衰症状且不能进行包括冠脉造影等在内其他检查的患者；和(3)先心病、心包疾病、心脏肿物的患者。此外，在外科冠脉搭桥手术前也可用64排CT行心脏成像对冠脉和内乳动脉进行评价。要注意，良好的图像质量是正确诊断的基础，肥胖、心率过快及心律不齐会显著影响对动脉钙化的诊断。
（二）治疗心内膜炎：药物还是手术？
美国肯塔基大学Gong-Yuan Xie教授结合4个临床病例回顾了ACC/AHA2006 年指南中有关自身和人工瓣膜性心内膜炎的手术适应证，强调急性感染性心内膜炎（IE）伴有瓣膜狭窄或反流发生心力衰竭、急性IE伴主动脉瓣功能不全（AI）或二尖瓣关闭不全（MR）出现LV舒张压或左房（LA）压增高或肺动脉高压、由真菌或其它高度耐药的微生物所致IE以及IE并发心脏阻滞、脓肿或穿孔是自身瓣膜发生心内膜炎的I类手术适应证，而人工瓣膜发生心内膜炎外科手术的I类指征则包括伴发心衰、脓肿形成、出现梗阻或瓣膜反流加重等。他认为主动脉瓣发生心内膜炎预后差，而由金黄色葡萄球菌引起的主动脉瓣性心内膜炎一般来说属于外科疾病。心内膜炎患者应该住在心脏中心，由心脏内科和外科医师紧密协作以决定手术指征和时机。
（三）经食管超声心动图（TEE）在心外科手术中的作用
美国休斯顿的Shawn Yang教授报告TEE在心脏外科领域正展现其诱人的应用前景。术中TEE主要是指术中监测及对手术效果的即刻评价。TEE可在术中及停止体外循环后评估心脏前、后负荷、评价心室功能、监测心律变化及瓣膜功能，从而早期发现整体及节段性心室功能障碍、瓣膜功能失调等异常。心脏直视手术后心内积气现象很普遍，而TEE是目前唯一的敏感性探测工具，它可以监测术后整个排气过程。TEE通过对手术（尤其瓣膜手术）效果的即刻评价可以及时发现瓣膜修补不全、残余瓣叶脱垂、缝合处裂开等问题，便于即刻采取补救措施，减少二次开胸，术后死亡率也大为减少。未来心脏外科的发展趋势是微创心脏外科、机器人辅助心脏外科、经皮瓣膜手术，从而更加需要TEE的帮助。术中TEE确实能提供有价值的客观信息，帮助医师做出正确决定，从而改善患者预后。
（四）冠脉钙化的评价：方法与意义
美国加州大学Nathan D. Wong教授报告，采用CT评价冠状动脉钙化（CAC）以发现亚临床动脉粥样硬化，对于心血管疾病（CVD）的危险评估有重要意义。CAC检查价值评价标准主要包括:(1)检测动脉粥样硬化的可靠性；(2)检测方法的充分性；(3)对传统检测方法CVD危险预测作用的提升价值；(4)CVD危险评价的实用性与治疗监测作用。CAC定量结果与动脉粥样硬化总负荷直接相关。血管造影对比研究证实，对于经血管造影确诊的冠脉病变，CAC定量具有很高的评估敏感性与特异性。进行动脉粥样硬化的多种族研究及其他多中心前瞻性纵向研究，有助于形成标准的检测和结果解读流程，从而降低测量的变异性。
大规模前瞻性的人群筛查也发现CAC定量结果与心脏事件及死亡率强相关。而且最近的研究表明，对于中高危患者，在传统检测方法基础之上，评价CAC尚可提供更多的预测价值，从而支持新近AHA/ACC关于筛查中危患者的建议。此外，也有研究表明CAC与核素检查所示的可诱导心肌缺血相关。在经历CVD事件以及糖尿病、代谢综合征等高危患者中，CAC进展较显著。但是，旨在延缓CAC进展的干预措施（如降脂）相关研究结果并不一致，提示为此而进行CAC系列检测并不恰当。
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六、高血压
（一）高血压最新临床试验的意义与争鸣
美国Conti教授在学术报告中复习和讨论了近期临床试验的意义后指出，与新的降压药物相比，b阻滞剂+利尿剂的方案不能减少脑卒中，还增加了新发生糖尿病的危险。糖尿病会使心血管病事件成倍增加。因此，在有糖尿病高发危险的人群中，应该避免b阻滞剂+利尿剂；与b阻滞剂+利尿剂方案相比，采用钙拮抗剂+拮抗血管紧张素Ⅱ活性的药物（ACEI或ARB）来降低收缩压，能减少心血管病事件和消退冠状动脉病变；在积极处理高胆固醇血症和其他危险因素的情况下，冠心病患者的最佳收缩压水平是<120 mmHg；在比较新药（钙拮抗剂、ACEI和ARB）与传统药物（b阻滞剂和利尿剂）的时候，应该考虑到新药能够显著降低新发生糖尿病以及脑卒中的危险。
（二）中国农村高血压防治刻不容缓
中国医科大学附属盛京医院心内科孙英贤教授报告了辽宁阜新农村地区调查，显示在该地区高血压知晓率约为29.5%，治疗率约为23.6%，而控制率仅为1.1%。并存危险因素为血脂异常（50%）、吸烟（42%）、肥胖及超重（20%），糖尿病患病率约10%、空腹血糖异常约10%、代谢综合征患病率达36%。同时发现高血压人群平均每日摄盐16.88 g，非高血压人群也高达15.07 g，远远超出了国际推荐每日食盐摄入量（6 g/d）。
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七、新型抗心绞痛药物——雷诺嗪
现有研究显示，心肌细胞缺血会使钠通道功能受损，从而引起钠超载，并进一步导致钙超载。后者会引起心脏舒张功能衰竭，进而增加心肌耗氧量，减少心肌血流和氧供，加重缺血和心绞痛，从而形成恶性循环。美国佛罗里达大学医学院Richard Conti教授介绍了新型抗心绞痛药物雷诺嗪（Ranolazine）治疗心绞痛的临床应用。CARISA研究表明，雷诺嗪可使稳定型心绞痛患者的活动耐量增加，使心绞痛发作和ST段压低1 mm的时间延迟，并减少心绞痛的发作频率和硝酸甘油用量。ERICA研究结果亦证实了这个结果。有研究还发现，雷诺嗪会使QTC间期轻度延长，但在所有临床试验中均无患者发生尖端扭转型室速。但目前雷诺嗪并不是抗心绞痛的一线药物，但当其他抗心绞痛药物疗效不佳时可考虑选择该药。使用前应给患者做ECG检查并随访，还要避免与CYP3A抑制剂同时使用，将辛伐他汀、地高辛等药物与其联用时需减量。
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八、导管再利用的价值：解决看病难、看病贵的新举措
本届长城会邀请了德国的Nikou Ghassemieh 博士对如何安全实现导管重复使用的问题做精彩讲座。随着医学技术的发展，临床上，尤其是介入领域使用的一次性无菌医疗器械用品（简称一次性医用品）越来越多。对一次性医用品，我国明文规定“不得重复使用，使用过后应当按国家有关规定销毁，并做记录”。在临床实践中，它无疑使医师的操作更为方便，但同时也带来了不少弊端。它不仅加大了能源和资源的消耗，还极易污染环境，同时也给患者带来极大的经济负担。高值一次性用品，如心导管、导丝等少则花费上千元，多则上万元，致使患者的医疗费陡增。如果对外科、心脏科和放射科一次性医疗器材都进行相应处理并重复使用，一所300张床位以上的医院每年可直接节省500万至3000万欧元。
Nikou博士介绍了哪些导管、导丝可重复利用，进行器械的重复处理应具备的基本条件，清洗、消毒PTCA导管需要特殊注意的问题，以及如何保证再处理质量等临床关注问题。他认为在满足患者安全及提高生态学、经济学受益等前提条件下，重复应用“一次性”器材是合理的。同时，重复处理并使用医疗设备具有一定的法律依据，93/42/EEC医疗器械指导委员会并未将一次性和多次使用器材加以区分，因此所有的医疗器械在法律上是平等的。关键问题是如何保证重复使用这些器械对患者和医院的安全问题。
该论坛是健康报和长城会共同举办的。政府对导管再利用非常重视，卫生部和北京市卫生局相关领导也出席本次研讨会。关注导管再利用问题是政府解决“看病难，看病贵”具体举措。
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九、介入医疗器械技术创新论坛：工欲善其事，必先利其器
北京安贞医院马长生教授在“介入医疗器械的创新和医师的主力军作用”的报告中强调，介入治疗的飞速发展与相关医疗器械的不断改进、创新有着息息相关的联系。心脏病临床治疗的不断发展引导着介入医疗器械的不断创新，而介入医疗器械的发展有为心脏病的介入治疗提供了新的平台。当前国际发达国家对医疗器械的研发投入不断增加，美国介入器械的研发费用已达800亿美元，且仍以每年13%的投入比率增长。值得欣喜的是，在我国医生和研发人员的不断努力下，我国介入医疗水平和相关医疗器械的科技工艺都有大幅度的提高和完善，国家对介入医疗的重视不断加强，对相关器械的研发的投入大幅度增加。
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十、胸痛论坛：缩短急性冠状动脉综合征的救治延迟
胸痛为急性心肌梗死、主动脉夹层和肺栓塞等许多严重疾病的主要表现形式，对于胸痛的科学管理一直是急诊和心血管领域的热点话题。关注胸痛的诊断和危重患者的救治是首次在长城会亮相的胸痛论坛的主题。胡大一教授在缩短急性冠状动脉综合征的救治延迟的报告中介绍了北京市ST段抬高的急性心肌梗死注册研究初步结果：北京市ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI）患者平均院前延迟219分钟，其中患者延迟达166分钟，转运延迟54分钟,仅32.8%的STEMI患者经由救护车转运到医院。平均door-to-ECG时间为13±7分钟，平均Door-to-needle时间为62±23分钟，平均Door-to-Balloon时间为159±67分钟。进一步分析表明，再灌注决定时间是院内延迟的主要原因。签再灌注同意书犹豫不决、担心再灌注治疗手段的风险，以及费用是再灌注决定时间延迟较长的主要原因。胡教授指出我们的实践与指南要求仍有较大差距，国内外的实践之间也有差异。在我国，集中力量教育高危人群及其家属可能更为有效，更符合国情。在发达程度不同的地区，尤其是发展中国家采取不同的干预措施可能是未来缩短延迟的主要方向。
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十一、中国医师协会心血管内科医师分会成立
中国医师协会心血管内科医师分会成立大会在长城会期间举行。中国医师协会常务副会长兼秘书长杨镜教授以及来自全国32个省市的200多名心血管内科医师代表出席了此次大会。
在本次大会上，中国医师协会会员部主任谢启麟宣布心血管内科医师分会第一届委员会的选举结果，分会第一届常委会由44人组成，通过民主选举，胡大一教授当选为分会会长，霍勇、韩雅玲、林曙光、雷寒、马长生、王乐民、杨跃进、张运分别当选为分会副会长，大会一致推选高润霖教授为分会荣誉会长。马长生副会长同时兼任分会总干事，刘梅林兼任副总干事。
中国医师协会是带有学术性质的行业性组织，心血管内科医师分会是经国家卫生部、民政部批准成立的中国医师协会二级机构，分会将实行委员席位制。分会成立后将遵照《中国医师协会章程》的规定，加强行业自律性管理，依法维护心血管内科医师在执业活动中享有的合法权益，积极协助卫生行政部门建立心血管内科医师考核体系，同时将对心血管内科医师进行医学终身教育，加强国内外、行业内外的交流与合作，促进本行业的健康快速发展。
中国医师协会心血管内科医师分会的成立，无疑将对于加强我国心血管内科专科医师队伍的建设和管理，提高心血管内科医师的职业道德和业务素质，保障心血管内科医师的合法权益，促进心血管医疗卫生事业的健康发展，具有非常重要的意义。
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十二、《心血管疾病防治中国专家共识》出版
近十年来，循证医学的概念和模式深入人心，根据临床试验证据制定的指南在我们日常医疗实践中发挥着重要指导作用。但欧美学术机构公布的大多数指南依据的试验资料和证据很少来自中国的人群，指南洋洋万言，少者上百页，多则数百页。我国的不少指南基本上是从欧美指南编译移植过来的。参加写作指南的专家数量有限，在同一水平的各省市，尤其西部地区专家参与指南制定的机会很少。指南发表后，贯彻执行和推广普及力度不够。而且，我国偏远贫穷地区医疗资源和设备匮乏，医疗水平良莠不齐、医疗服务残缺滞后，医疗信息严重失衡等现状。由于目前我国的临床试验证据相对不多，编写专家共识可能更合理，更符合现阶段我国循证医学的现状。
在长城会上面世的《心血管疾病防治中国专家共识》的特点是针对临床实践中需要重视和解决的主要问题。强调“本土化”，把国际上的相关试验证据和指南提出的普遍原则与我国的心血管疾病防治实践相结合。坚持重点突出、简明扼要、科学性与实践性并重，服务于临床的宗旨。同时针对容易产生误区的问题，观点鲜明。内容和格式上便于中国医生，尤其是在一线工作的广大住院医生、社区医生阅读、理解、掌握和执行。
《心血管疾病防治中国专家共识》将为制定我国真正意义上的心血管疾病临床应用指南奠定坚实的循证思想基础和临床实践基础，探索出推广应用中国指南的切实可行的模式，指导我们日常临床实践更为科学化、规范化，提高全体心血管专科医师的临床诊治水平。
