何为RAS抑制剂？
RAS抑制剂也称为RAS系统阻滞剂，包括ACEI( 血管紧张素转换酶抑制剂)和 ARB（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）

RAS是肾素－血管紧张素系统（Renin-Angiotensin-System）的英文缩写，其主要功能是调节人体血压、水分、电解质和保持人体内环境的稳定性。RAS既存在于循环系统中，也存在于血管壁、心脏、中枢、肾脏和肾上腺等组织中，共同参与对靶器官的调节。血循环中肾素主要来自肾脏，它可把主要来源于肝脏的血管紧张素原转化为血管紧张素I，再在血管紧张素转化酶的作用下转化为血管紧张素II（AngII），然后通过组织中血管紧张素II受体而发挥作用。许多组织中存在局部RAS，在相应器官、组织、细胞的功能调节中起着重要作用。RAS类似于一个链条，环环相扣，最终生成AngII，任何一个环节被阻断，均能抑制RAS的作用。

我今年61岁，患高血压已有三十多年，现在三酰甘油也较高，并患有冠心病、前列腺肥大、慢性胃炎等。血压时高时低难以控制，最高时有170/110毫米汞柱，我曾服多种降压药，但副作用很大：硝苯地平缓释片、非洛地平缓释片及苯磺酸氨氯地平等，服后血压虽能降下来（在130/90毫米汞柱左右），但常有头昏、头痛，脚踝、脚板肿得像大馒头，心跳也加快。又改服利尿剂寿比山等，但脚仍未消肿，反而夜尿增多，每夜5～6次，故又停服。后来又服赖诺普利等转换酶抑制剂，但常有头昏、干咳等。现在改服珍菊降压片，血压一般在135/90毫米汞柱，但据介绍，服用珍菊降压片会使血脂、血糖升高，对此我也很担心。请问我服哪种降压药最适宜？
                                                  上海  李仁弟

初少莉  上海第二医科大学附属瑞金医院高血压科教授：
您患有高血压已三十多年，又伴有高脂血症、冠心病等，估计属于原发性高血压。您血压水平较高，且年龄偏大，血压波动性大，一般需要2～3种以上药物联合治疗为宜，既可增强降压疗效，又可减少不良反应。
    二氢吡啶类钙通道阻滞剂，如硝苯地平、非洛地平、氨氯地平等，降压作用好，尤其适合于老年高血压患者。但其主要不良反应是心悸（如心跳快）、头痛、踝部水肿。您服用后就出现了这些不良反应。心跳快主要是因为这类药扩血管，降压后反射性地引起交感神经兴奋所致。只要合用能减慢心率的药物β-受体阻滞剂（如倍他乐克等）就可以缓解。头昏、头痛，一方面是因为药物本身扩血管所引起的，另外，也有可能是您已适应平时较高的血压水平，当血压下降后，反而感觉不适。这两种情况在服药一段时间后，可能会有所改善，如长时间服药症状仍无改善或不能耐受，则需换其他类药。踝部水肿是由于这类药对毛细血管前的小动脉扩张强于毛细血管后的小静脉，使毛细血管内压增高，组织液形成增多，而产生水肿。由于这不是钠水潴留所致，故合用利尿药并不能从根本上消除这一不良反应。而血管紧张素转换酶抑制剂（ACEl）对血管的作用与钙通道拮抗剂正好相反，扩张毛细血管后的小静脉的作用强于扩张毛细血管前的小动脉，故与钙通道拮抗剂合用，能平衡毛细血管内压，减轻水肿。不过很遗憾，您对ACEI类降压药也有反应，主要表现为咳嗽。所以您可以合用与ACEI作用类似的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB，俗称沙坦类降压药），如氯沙坦(科素亚）、伊贝沙坦(安博维）、缬沙坦(代文）等。
    服用吲哒帕胺（寿比山）夜尿多；珍菊降压片中亦含有利尿剂氢氯噻嗪，且您又担心其能影响糖脂代谢。因为您同时还患有前列腺肥大，本来就会有尿频、尿不尽的症状，一用利尿药症状可能更加明显。至于噻嗪类利尿药，一般小剂量服用，对糖脂代谢影响很小。
    根据您对几种降压药的反应及同时存在的并发症（高脂血症）、合并症（前列腺肥大），您可以选择几类降压药合用：ARB类降压药（如科素亚）、α受体阻滞药，如特拉唑嗪（马沙尼、高特灵）、小剂量利尿药或小剂量二氢吡啶类钙通道阻滞剂（俗称地平类），如果心率不低于70次／分，也可以用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，如缓释异搏定取代二氢吡啶类降压药。特拉唑嗪既是抗高血压药物，也可以治疗前列腺肥大，比较适合您。服用小剂量利尿药或小剂量二氢吡啶类钙通道阻滞剂，不良反应很轻，您也许能够耐受。而用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，一般无踝部水肿副作用，头晕、头痛也较少，同时，它不增加心率，反而能减慢心率约10次／分左右，那么，您心跳快的不良反应就不会发生。

初少莉  上海第二医科大学附属瑞金医院高血压科教授

血压为何难以控制　　
什么叫血压难以控制目前常用的抗高血压药物已有六大类几十种，如果合理选药，大多数病人的血压能控制在理想或正常范围内。而少数高血压病人即使服用包括利尿剂在内的三种或以上抗高血压药物，且每种药物都用到了足量和足够的时间，其血压仍然在140/90mmHg或以上者，称为顽固性高血压，即俗称血压难以控制。高血压患者容易发生一系列心血管疾病。但随着血压受到控制，这些疾病的发生率会大大降低甚至可以避免发生。因此，面对血压难以控制的高血压患者，一定要及时到医院让医生分析、查找原因，进一步调整治疗。血压难以控制有哪些因素根据我们的临床经验分析，血压难以控制常有以下几种原因：　　
■高血压患者的伴随情况未及时消除，如体重增加、高盐、酗酒、紧张状态等。　　
■继发性高血压疾患未得到病因治疗。由于不能针对病因治疗，当然高血压也难以控制。在这里也提醒血压难以控制的高血压患者及其家属，要给医师提供一份详细的病史资料，一定要找从事高血压临床研究的专科医师进行系统诊治。　　
■高血压肾损害对高血压治疗的影响。高血压患者易发生肾脏损害，而肾脏损害本身又是高血压的原因。因此高血压患者如未及时有效地治疗，容易造成肾功能受损，此时再不合理使用利尿剂，体内过多的水和盐就不能排出体外，更加重高血压，这就造成血压难以控制。　　
■“白大衣高血压”在医师诊所测量血压总是高于正常，甚至用几种药物也难以控制到正常的患者，在自己家里自己测量血压是正常的，同时检查心、脑、肾等重要脏器无严重的损害，医学上称“白大衣高血压”。　　
■急进型恶性高血压，这是一种特殊类型的高血压，一定要找医生及时诊治。　　
■抗高血压治疗不当①患者未坚持服药；②药物剂量太小或间隔时间太长而达不到治疗效果；③选药不合理或不适当地联合用药。事实上，对于因治疗不当而血压控制不满意者，不属于顽固性高血压的范畴。

高血压与冠心病的关系？
    冠心病是危害人类健康的最主要疾病之一，它是由于各种有害因素损伤冠状动脉内皮细胞，造成冠状动脉粥样硬化，进一步导致血管狭窄甚至闭塞，临床上出现心绞痛、心肌梗塞甚至猝死。高血压、高血脂、高血糖、吸烟是冠心病的四大元凶。
　　（一）高血压是冠心病的独立危险因子：大量研究表明，高血压可以损伤动脉内皮而引起动脉粥样硬化，并加速动脉粥样硬化过程。血压水平越高，动脉硬化程度越重，死于冠心病的危险性就越高。
　　（二）高血压可以引起心肌梗塞：当存在冠脉病变时，血压升高可能触发粥样硬化斑块破裂，血栓形成，堵塞冠脉，导致急性心肌梗塞。因此，良好地控制高血压可以预防冠心病，减少冠心病发作并可阻止意外事件发生.。

伴有其他疾病时，用药更需讲究
    高血压病老年病人常同时患有其他疾病，如糖尿病、高脂血症、冠心病、肾脏病等。如果高血压控制得不好，也还会加重这些病变，甚至导致心力衰竭、卒中、肾功能衰竭等致命恶果。因此，专科医生在治疗高血压病时，既要考虑抗高血压病药物对其他疾病的影响，又要考虑治疗其他疾病的药物对高血压病的作用。病情不同，首选药物也不同，常见有以下几种情况。
    1、病人伴有糖尿病时，首选转换酶抑制剂（简称ACEI）。不过ACEI有引起咳嗽的副作用，所以在使用期间，如果出现咳嗽，又与感染无关，用抗生素或止咳药都无效时， 则可改血管紧张素II受体拮抗剂，如氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等，但要遵医嘱定期监测肾功能。
    2、病人合并心力衰竭时，首选ACEI和利尿剂。
    3、同时患有前列腺肥大者，首选受体阴滞剂，如特拉唑嗪、多沙唑嗪等药物，既有降低血压又有治疗前列腺肥大的作用，可谓一箭双雕。
    4、存在肾功能不全者，可在医生指导下选用ACEI或贝那普利、福辛普利。
伴有其他疾病时，哪些降压药不宜选用
    1、伴有糖尿病、高脂血症、高尿酸血症或痛风时，不宜选用噻嗪类利尿剂或含此类药物的复方制剂，如珍菊降压片、开富物、复方降压片等；也不宜选用大剂量α受体阻滞剂，如倍他洛克、阿替洛尔等，以免影响糖脂代谢。
    2、当高血压合并II度或II度以上房室传导阻滞时，禁用β受体阻滞剂和维拉帕米（异捕定）、地尔硫草（恬尔心）。
    3、老年人心率较快，如每分钟大于110次，不可选用短效二氢吡啶类降压药，如硝苯地平，可诱发心绞痛或心肌梗死。
    4、有便秘、抑郁或直立性低血压者，不可选用可乐定。
    5、有抑郁的患者，不宜使用利血平及含此类药物的复方制剂，如复方降压片。
    抗高血压药联合和药禁忌
    某些抗高血压药联合应用时不良反应会成倍增加，可以引起严重后果，要特别引起重视。
    1、珍菊降压片含噻嗪类利尿剂，不可与吲达帕胺（寿比山）、复方降压片、开富特等利尿剂合用，否则会加重低血钾，甚至导致严重的心律紊乱而致死。
    2、β受体阻滞不可与维拉帕米（异搏定）合用，因为两者均可引起窦房结、房室结抑制，可能导致猝死。
    3、β受体阻滞不可与地尔硫草（恬尔心）合用，否则可引起房室传导阻滞，降低心功能。

我国高血压病的特点
1、脑力劳动者高于体力劳动者。
2、北方地区高于南方地区。
3、城市高于农村。
4、家庭史明显，有高血压家庭史者高于无高血压家庭史者。
5、高盐饮食者高于低盐饮食者。
6、有烟酒嗜好者高于无烟酒嗜好者。
7、身体超重者高于正常体重者。
8、长期从事精神紧张劳动者高于其他工作者。

生活方式在高血压治疗中的地位
    近年，关于高血压治疗有两个重要文件，分别为JNC的新报告和WHO的治疗指南。前者较以往更注重高血压的非药物治疗，后者对高血压患者进行危险分层，按分层决定治疗策略。两者均强调生活方式的改良(提倡健康的饮食习惯、减轻体重、戒烟、减少酒精摄入、限制钠盐和增加体力活动)适用于所有患者。 　
    高血压患者进行的随机对照试验证实，将每日钠盐的摄入量由180mmol(10.5克)降至80～100mmol(4.7～5.8克)就能使收缩压平均降低约4～6mmHg。我们在临床实践中发现，摄盐过多常常是顽固性高血压的一个原因，限盐治疗对老年高血压患者更为重要。 　
    另一研究发现，在肥胖的高血压患者中，体重减少5kg就能使血压降低。DASH(停止高血压的膳食方法)研究显示，膳食中有大量水果和蔬菜，以低脂肪的奶制品取代富饱和脂肪酸的食物，血压的降低程度大于其他的膳食研究。改善膳食结构的益处不仅在于降低血压，而且可降低心血管病及癌症的病死率。TONE研究显示，限盐及减轻体重可以使相当数量的高血压老人安全停服抗高血压药物。这与抗高血压治疗的好处主要在于血压降低本身的理论相一致。其结果对医师的临床实践有很好的指导意义。
　　需要指出的是高血压需要终生治疗。在按“程序”减药或停药期间，需反复测压，以保证血压维持在一定水平以下，若盲目停药或间断服药，反而会加重靶器官的损害。
　　TONE的研究对象为轻度患者，并不包括人群中有很高比例的合并其他危险因素的患者。TONE的结果只是初步的，在高血压的实际治疗中，究竟哪些患者可以停药?如何制定具体的停药方案，尚需进一步研究。

高血压与微量蛋白尿有何关系
　 高血压病患者做尿液检查可以帮助了解肾脏损伤的程度。明确高血压与肾脏病变之间的关系，然而常规的尿检测方法存在灵敏度差的缺点。近年来，一些医院已开展了一些新 的较灵敏的方法测定尿微量白蛋白及N－乙酰-β氧基葡萄糖甘醇（NAG）、视黄醇结合蛋白（RBP、尿免疫球蛋白G（IgG）等，可以早期发现亚临床微量蛋白尿。有利于对多种疾 病如高血压合并肾损害或糖尿病肾病等的早期诊断及治疗。
　　（1）微量白蛋白尿指尿中白蛋白的排泄每分钟超过20 微克或24小时超过30毫克。尿微量白蛋白排泄与血压密切相关，在轻度高血压，微量白蛋白尿的发生率为5％左右；血 压明显升高（＞170—180／100mmHg）的高血压病患者微量白蛋白原则普遍和严重。其发生机制为高血压时肾小球内压增 加和滤过分数增加，引起肾小球基底膜功能和结构异常。因此，高血压病患者只有血压明显升高才会出现微量白蛋白尿。
　　（2）糖尿病患者由于肾小球基底膜电荷异常改变，肾小球系膜基底增厚。对白蛋白的通透性增加，糖尿病肾病早期仅肾小球滤过率增高。以后才出现微量白蛋白尿，血压可逐步升高。糖尿病患者与高血压病患者比较，血压同样为170-180／100mmHg水平。糖尿病患者平均尿白蛋白的排泄比高血压病患者高100倍。因此，尿微量白蛋白排泄对评价早期 糖尿病肾病更灵敏和重要。当高血压病合并糖尿病时，尿白蛋白排泄呈直线上升．其预后不良。
（3）不少临床药物研究都采用微量白蛋白排泄为指标，观察药物对肾脏的保护作用，例如以转换酶抑制剂贝那普利治疗各种肾功能衰竭患者的国际性APRIE试验。 除了最常用尿微量白蛋白排泄来叵映肾小球病变外，NAG和RBP是反映肾小管功能的指标。NAG是一种酶，主要来源于肾近曲小管上皮细胞，RBP是一种结合蛋白，其含量反映肾小管重吸收功能，当它们增高时提示高血压或糖尿病所致肾小管重吸收功能受损。 迄今，尿微国白蛋白的排泄已不单纯用于检测肾脏病变，它已被认为是一个独立的预测高血压病患者小血管损伤的、 比眼底视网膜改变更敏感的指标。

肥胖对血压的影响
    肥胖通过容量负荷、胰岛素抵抗、交感活性增强、外周阻力血管变化，肾素一血管紧张素系统和心房利钠素的变化以及类固醇激素的差异等因素，在高血压的发生和维持中起厂重要作用。
    有人发现肥胖者的血糖、胰岛素及Ｃ肽值明显高于非肥胖者，遗传因素和超重，对胰岛素抵抗有相加作用，在胰岛素抵抗或高胰岛素血症时引起脂质代谢紊乱，脂肪积沉于体内，同时义反过来加重胰岛素抵抗。高血压病人中糖耐量降低者约为４６．７％，因此，肥胖者与高血压病、糖耐量有一一定的内在联系，实践证明通过控制饮食，增加体力活动及适当的耗氧运动，可改善血脂、血糖，使体重降低，血压下降，血压与体重呈正相关，有人通过低热量饮食及中等量的运动１周使体重卜降４．６ｋｇ，血压得以下降，其中收缩压下降１．７３kpa，平均压下降１．２Ｋｐａ，舒张压下降１４７Ｋｐａ，也有人指出通过相关分析表明，在女件体重减轻比例与舒张压降低呈显著相关，即体重下降３．９ｋｇ可使血压下降２．９／２．３ｍｍＨｇ。笔者通过多年临床实践发现许多肥胖高血压患者，通过限制热量摄入、增加有效的合理的体育锻炼与运动或适当应用减肥食物与药物，使体重从明显的中度以上肥胖下降至轻度肥胖，甚至接近正常，对其血压的减低有明显的作用，且易用比平时剂最更小的药物很好地控制血压，不但用药量减少且其生活质量得到明显提高。气短、乏力、胸闷、头胀等高血压症状明显改善、减轻，体力得到明显恢复。因此，在有肥胖或体重过重病人的高血压治疗中，首先应提倡减肥、减重的治疗，以使高血压的治疗达到合理、有效的最佳水平。
    近年来随着分子生物学水平的发展，肥胖的研究有大的发展，有人发现脂肪组织内含有非常丰富的心房利钠肽清除受体信使（Ｎａｔｒｉｕｒｅｔｉｃ Ｐｅｐｔｉｄｅｓ Ｃ１ｅａｒａｎｃｅ ＲｅｃｅｐｔｏｒＭｅｓｓｅｎｇｅｎ ｍＲＮＡ）而空腹时其水平受抑制，研究者认为肥胖者通过利尿肽激素的调节作用影响盐敏感性及容量因素，对高血压的发生和维持起厂重要作用。
肥胖高血压的临床特点是高心输出量和低外周血管阻力，在肥胖高血压的临床处理中应注意以下几个方面：
1、肥胖者相对于非肥胖者血压较高。
2、肥胖者测压时其袖带的长度（４２ｃｍ）及气囊宽度（12-15ｃｍ），较正常老应有适当的增加以防止测量中误差。
3、肥胖高血压患者减重能有益于血压的下降，是降压治疗中必要的先行的步骤，也是提高疗效、合理治疗的重要方法，肥胖者减重也可降低高血压的发病率。
4、肥胖高血压降压药作用相对较小，应注意药物剂量的个体化及药物的顺应性。
5、合理的肥胖高血压治疗用药，从理论上讲应以β阻滞剂（降低心输出量）、α受体阻滞剂（降低交感神经活性）及利尿剂（降低血容量）较为适合。有报告比较β阻滞剂与钙拮抗剂的疗效发现β阻滞剂对肥胖病人疗效较好，钙拮抗剂对非肥胖病人疗效较好。也有报告提示可乐啶及利尿剂对肥胖高血压治疗效果比作肥胖者好。晚近有资料表明钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂在肥胖高血压的治疗中显著有益，对肾脏的保护作、对胰岛素抵抗的改善作用以及时交感神经功能的抑制均有利于肥胖高血压的降压治疗；
6、肥胖病人中脂溶性和非脂溶性药物的作用不同。在选择药物时应加以注意。

高血压病人戒备空调
进入夏天，特别是在今年几次热浪袭人的日子里，不少高血压病患者，自觉症状加重。一测量血压，收缩压增加了10～20mmHg，舒张压也增加了5～10mmHg。
以往一般情况下，高血压病人都能根据气候等因素自行调整用药品种或剂量。当夏天来临时，随着血压的下降，或减少服药剂量，或调换降压作用比较轻的药物，多年下来，屡试不爽，血压控制得蛮好。不知今年怎么搞的。
我仔细问了他们的生活、工作等情况。这两年，这些病人家里都装上了空调，单位里办公室都有空调，有的还是中央空调。我想，大热天里血压不但不降低，反而升高的症结就在这里。这些病人差不多整天在室温20多度的环境里生活、工作，相当于置身在春、秋季节，如果再减少降压药物的剂量，或服用降压效果偏轻的中药，血压怎么不高呢？我向这些病人指出了血压偏高、症状加重的原因，希望他们远离空调，或者将室内温度控制在27～28℃左右，同时要调整好药物的剂量和品种，以平安度夏。