2007-02-13 11:10 | 只看楼主
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重度肾功能不全患者能否使用ACE抑制剂—ESBARI研究

侯凡凡 张训
广州市南方医院
肾内科

　　侯凡凡教授： 南方医院肾内科主任、中国人民解放军肾脏病研究所所长，主任医师、教授、博士生导师。中山医科大学获博士学位，在美国哈佛大学完成博士后。中华肾脏病学会常务理事、广东省肾脏病学会副主任委员，中华肾脏病杂志、中华内科杂志等核心期刊的常务编委或编委。主攻急、慢性肾衰及替代治疗。擅长急、慢性肾炎、肾病综合征、狼疮性肾炎等肾脏病诊治。曾主持国家自然科学基金及省部级重点基金12项。
　　张训教授 南方医院肾内科教授、主任医师、博士生导师。享受国务院特殊津贴。中华肾脏病学会常委，透析学组副组长，中国生物医学工程学会人工器官分会副主任委员，中南六省协作组主任委员，中国透析移植研究会副主任委员，中华肾脏病杂志常务编委，透析与人工器官杂志副主编，中华医学杂志英文版通讯编委。

　重度肾功能不全患者能否使用ACE抑制剂—ESBARI研究作者：侯凡凡、张训

　　AIPRI试验证实了洛汀新®在轻中度肾功能不全患者的临床益处和安全性，但对于重度肾功能不全的患者（Scr≥3mg/dI）能否使用ACE抑制剂？对这类处于第4期的重度肾功能不全患者，用ACE抑制剂治疗是否仍然具有肾脏保护作用？会不会增加高钾和急性肾功能减退的危险？出于对上述问题的考虑，早期的一些临床试验没有把晚期肾功能不全的患者作为观察对象。目前临床
上80%的重度肾功能不全患者没有应用ACE抑制剂。

　　为了给重度肾功不全的患者提供应用ACE抑制剂的循证医学根据，南方医院肾科于1999年开始启动了ESBARI研究（Efficacy and Safety of Benazepril for Advanced Renal Insufficiency，洛汀新®治疗重度肾功能不全患者的有效性和安全性研究）。
该研究为一项随机、双盲研究，目的是确定洛汀新®能否延缓4期非糖尿病肾病患者肾功能的恶化。入选患者根据血清肌酐水平被分成两组：肌酐水平为1.5-3.Omg/dl（133～265umol/L）的患者分入第1组.肌酐水平为3.1-5.Omg/dl（274～442umol/L）的患者分入第2组。所有患者均接受为期8周的预期治疗，在此期间，所有患者先在严密的监测下接受连续4周10mg/d洛丁新®的治疗，并且每周测定血压、血清肌酐以及血钾水平。如果血清肌酐水平保持不变或者升高不超过30%，血钾水平保持5.6mmol/L以下且无不良事件发生，在接下来的4周，洛汀新®的剂量增加到10mg每天2次。如果患者的收缩压高于130mmHg或者舒张压高于80mmHg，则加用开放标签的抗高血压药物（利尿剂、钙离子拮抗剂、α受体阻滞剂或β受体阻滞剂或者这些药物的联合治疗，但除外ACE抑制剂以及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）。经8周预期治疗后，第一组患者继续用洛汀新®20mg/d，而第2组患者，即重度肾功能不全的患者随机分成两组，一组用洛汀新®20mg/d另外一组用安慰剂两组患者如果血压不达标均可加用其他降压药，平均观察时间3.4年。所有的患者都被建议减少食盐的摄入量至5-7g/d限制蛋白质的摄入量0.5～0.7g/kg/d，限制钾含量高的食物。饮食的依从性根据每天尿中尿素和氯化物的排泄量来进行评价。该研究的主要终点为第一次出现复合终点事件（血清肌酐加倍，终末期肾脏病或者死亡）的时间。血清肌酐水平加倍的定义：两次间隔至少4周测定的血清肌酐值都为基线时的2倍。终末期肾脏病的定义：需要长期透析或者肾移植。次要终点包括尿蛋白排泄率的变化以及肾脏疾病的进展后者通过反复测定血清肌酐倒数、肌酐清除率和计算的肾小球滤过率来进行评估。

　　研究结果显示早期肾功能不全（血清肌酐水平为1.5～3.Omg/dI）开始治疗，其肾脏的生存曲线最好，进入终末期肾衰的比例最少。对于血清肌酐水平在3.0～5.Omg/dl的患者，与对照组相比：洛汀新®使主要终点减少43%（P=0.005）， 即对于4期CKD患者，应用洛汀新®，仍有明显的肾脏保护作用。
◆ 洛汀新®使主要终点减少43%（P=0.005）， 即对于4期
　 CKD患者，应用洛汀新®，仍有明显的肾脏保护作用。

主要终点组分的意向分析表明：洛汀新®使血清肌酐水平倍增的危险下降51%（P=0.02）；
洛汀新使终末期肾脏病的危险性下降40%（P=0.02)。三组患者使用的降压药物种类和百分比无统计学差异，在平均3.4年的研究期间，3组患者的收缩压、舒张压进行性降低，两组患者之间相比（P=0.26）和第2组的两个亚组患者之间相比（P=O.18）血压降低的程度相似。
　　◆ 洛汀新®使血清肌酐水平倍增的危险下降51%（P=0.02）
◆ 洛汀新®使终末期肾脏病的危险性下降40%（P=0.02）

　　次要终点分析结果显示：洛汀新®使蛋白尿减少52% （P＜0.001）；洛汀新®使肾小球滤过率下降危险降低24% （P=0.006）；洛汀新®使肾功能恶化的发生率显著下降23%（P=0.02）。晚期肾脏病患者（第2组）应用洛汀新的不良反应发生率与安慰剂相同。非致死性心血管事件数两组间或第2组的两个亚组间无显著差异.两组之间或第2组的两个亚组之间其他不良事件的发生率亦无显著差异。
◆ 洛汀新®使蛋白尿减少52%（P＜0.001）

　　因此该研究结论指出：对于非糖尿病的第4期肾功能不全患者（血清肌酐水平：3.1～5.Omg/dl）。洛汀新®具有独立于降压作用之外的肾保护作用；洛汀新®副作用发生率与安慰剂相同，具有良好的安全性。

◆ 洛汀新®使肾小球滤过率下降危险降低24% （P=0.006）
◆ 洛汀新®使肾功能恶化的发生率显著下降23%（P=0.02）