2007-02-13 11:13 | 只看楼主
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应用ACEI、ARB肾脏保护的相关问题探讨

娄探奇
中山大学附属第三医院
肾内科
　　娄探奇教授 中山大学附属第三医院肾内科， 学科带头人，内科主任，肾内科主任，血液净化中心主任，主任医师，教授，博士生导师，医学博士。学术兼职有：中华医学会广东省肾脏病分会常委，生物医学工程学会广东省血液净化专业委员会委员，中国血液净化杂志常务编委，循证医学杂志编委。近五年获得省、市、厅、校和院级研究课题基金资助项目10项，参与3项，已发表学术论文78篇，其中第一作者35篇，主编和参编校内，国家级教材5本，参编学术专著2本。

　应用ACEI、ARB肾脏保护的相关问题探讨作者：娄探奇

问题1：各种原因所致慢性肾脏疾病进展有否共同途径？

　　答：慢性肾脏病（chronic kidney disease CKD），不论其原病因为何，进展到一定阶段后均通过共同途径发展到终末期肾病（ESRD）。CKD时，当部分肾单位丧失后，存活肾单位产生适应性反应——导致肾小球“三高”等一系列改变—— 肾小球硬化和小管萎缩，肾单位进一步丧失——最终进入ESRD。
问题2：抗RAS治疗能否延缓各种病因所致慢性肾疾病进展？

　　答：AIPRI试验显示，benazepril对多种病因所致的慢性肾功能不全患者具有肾脏保护作用，治疗11年后赢得近4年的时间。尿蛋白＜3g/24h者可能赢得5年的时间。REIN试验中，117例患者尿蛋白＞3g/24h，经过6年ramipril治疗赢得3年的时间。我科贝那普利和缬沙坦治疗各种病因的慢性肾脏疾病也取得较好效果。
问题3：什么是合适的治疗时机？

　　答：AIPRI试验显示，benazepril对慢性肾衰肾保护作用与安慰剂相比血Cr增倍的风险总体降低53%，其中轻度肾衰降低71%，中度肾衰降低46%。因此应尽可能早用。一般来讲，糖尿病肾病出现微量白蛋白尿、夜间血压升高；非糖尿病GFR＜60ml/min/1.72㎡，或24小时尿蛋白＞0.5g。
问题4：疗程多长？

　　答：REIN随访研究应用ACEI 3年后达到GFR下降的终止点（1ml/min/yr）。一般认为要长期用药，但并没有公认的时间长度。笔者结合自身临床体会认为，对于CKD 3期以上的患者，肾保护治疗需要终生服药。

问题5：一般肌酐多少就不能应用ACEI类的了？

　　答：血清肌酐水平不是ACEI类药物应用的禁忌症，换句话说就是ACEI类药物可以用在CKD的任何一期。但要注意以下几个问题：
　　1、 血清肌酐大于3mg/dl时相对容易发生急性肾功能减退和高血钾，用药时需密切观察相关指标，及时调整用药。
　　2、 晚期应用ACEI类药物对肾脏的保护效果不如早期应用。
　　3、 评价肾功能应尽量用GFR，在某些情况下血清肌酐水平不能很好地反映肾功能水平。