2007-04-19 17:18 | 只看楼主
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高血压患者自我监测的应用

高血压患者自我血压监测的应用

华西医科大学附属一院内科 罗雪琚 综述

高血压诊断治疗传统上均根据医生办公室所测血压（OBP）。但高血压患者24小时血压常有较大变异；办公室偶测血压并不能够代表患者24小时血压情况，而且有相当数量（20%~30%）的“白大衣高血压”。动态血压监测（ABPM）和家庭血压监测（HBPM）则弥补了许多OBP的不足；但普遍应用ABPM则耗资巨大。美国联合国家委员会关于高血压预防、检测、评价及治疗第6次报告（JNC IV，1997. 11月）鼓励患者自己监测血压；认为它对高血压患者最初的评估和对监测治疗反应可提供有价值的资料[1]。以下就自身血压监测临床应用有关问题作一综述。
1 自我血压监测的优缺点
早在1940年Ayman及Goldshine即清楚的认识到HBPM一般比OBP读数低；HBPM可避免许多由急性的或持续的加压-应激反应（Pnesses-stiess response）所致的高血压。优点：（1）比办公室偶测血压得到更多的测量读数，因而更全面、更准确的反映病人情况。（2）没有“白大衣效应”。（3）提高病人服药治疗和改变生活方式的依从性。（4）如果用自动记录仪器，自测血压无观察者偏倚。（5）费用比较便宜。ABPM为常规用于监测高血压患者，据报道美国每年直接耗资于ABPM可高达60亿美元。我国有将近1亿高血压患者，为国家和个人节省开支也很重要。自测血压的缺点：不能测睡眠时血压，少数病人不能够自测血压[2,4]。
2 临床应用与适应症
HBPM如应用适当，可提供更为准确的血压记录。Pickering等[5]建议HABP可用于高血压最初的诊断和对治疗的评价，认为在评价顽固性高血压、药物所致低血压症状和自主神经病上也可能有价值。ABPM将越来越多的用来监测短期及长期对治疗的反应。可能最大的好处是避免被疏忽的药物过度治疗；仅根据OBP，可由于过度治疗而使血压下降太多而致靶器官缺血损伤。HBPM适应证：（1）诊断：认知最初的血压升高，识别“白大衣高血压”，了解临界高血压通常的血压水平。（2）预后：除与左室肥厚的关系外，其它方面资料尚不充分。（3）治疗：监测对治疗的反应，确定是否在患者苏醒期间血压得到充分的控制，评价增减药物剂量的效应，了解是否有治疗过度或不足，了解是否有真正的对药物治疗的抵抗，当OBP读数正常但靶器官损害在发展时帮助识别控制得并不好的血压，认别可能由于药物所致副作用与血压水平的关系。HBPM不只可用以评价新药，而且可对许多病人的临床治疗提供很有价值的信息[4, 5]。作者认为HBPM如使用水银柱血压仪，宜由亲属测量，以免由于患者动作和体位不当影响结果的准确性，如果自测血压则宜用自动血压仪。
3 与ABPM及OBP的比较
据研究HBPM平均血压水平与醒时ABPM相当接近，而自测血压平均水平几乎总是比整个24小时ABPM水平高些，因为ABPM包括了睡眠时测的血压（睡眠时较低）。HBPM与ABPM读数通常都比OBP为低。James等（1988年）比较了两周中高血压患者用3种方法测的平均血压，3者各自的重复性均较好，ABPM及HBPM均比OBP为低[4]。
2 HBPM正常参考值
Thijs等[2]对自测血压资料作了一个荟萃分析，复习和总结了17篇研究文献，总共包括5422人，其中8个研究包括正常血压者和未治疗的高血压患者，另外9个研究只包括正常血压者。作者根据均值+25Ds提出：平均自测血压和超过135/85mmHg（1mmHg=0.1333kPa）可考虑为高血压。和24小时ABPM一样，对HBPM的正常血压上限尚无一致意见。虽然这样，过去的研究已提示在正常人群中ABPM与HABP二种方法的平均血压水平之间密切相关。故提议HBPM正常上限读数为135/85mmHg。有作者认为HBPM测值SP/DP常比OBP测值低10/5mmHg，故宜以130/85mmHg而不是以140/90mmHg作为治疗目标。如根据HBPM来处理病人，尚须要制定以何种血压水平为治疗目标的新指南。建立自测血压的正常界线尚须通过前瞻性研究进一步澄清这些测值与心血管并发症发生率间的关系。现在正在进行的高血压治疗根据家庭或办公室血压试验（Home or office Blood pressure; THOP）即观察是否自测血压指导的治疗比常规方法更好[2,4,6]。
5 仪器与方法
有3种类型血压仪供自测或家庭测血压。水银柱血压计加听诊器可提供准确读数，但较麻烦。机械的空盒气压表（无液体）也要用听诊器，易操作，但可致不准确，须定期校准。电池启动的电子血压仪有嵌入的麦克风或示波传感器来测知柯氏音，并以数字显示血压读数，此种血压仪正越来越受欢迎。用麦克风的血压仪似乎提供更准确的SP读数，而示波传感器则提供更准确的DP读数。手动充气、放气的便宜些（50~80美元）、自动充气放气的贵些（75~200美元）。1989年Evans等通过试验23种家用血压仪，发现11种不能被接受，有3种样式最便宜、最准确并好用：Radio Shack model 63-661，Sunbeam model 7620及Lumiscope model 100-048。一种用手指测压的Healthcheck cuffless model CX-1-060020在市场上用得广但完全不准。消费者使用的血压仪其可靠性有很大差异，美国食品与药品管理局（FDA）尽管说过监测仪应遵守该监测仪的标准，但却很少来评价这些消费者用的血压仪。在欧洲，尤其在英国，根据英国高血压协会（BHS）修订方案及医学仪器推进协会的分析，选中了三种；在这3个被测试的血压仪中最为准确的是Omron HEM-705 CP，并已为BHS推荐使用，根据审查者意见，该血压仪不贵，准确并可携带，还能提供一打印出的记录[4,5]。
6 准确性及影响因素
尽管自动血压仪广泛应用，但很少关于其准确性的研究。近年来各种各样自动血压仪已发展起来，并在许多医院和门诊广泛应用。有一些研究已检查出这些血压仪的准确性，不同人群和仪器、方法和差异致使其结果迥异。美国约有5千万高血压患者，作为一种跟踪血压的方法，家用血压仪已很普及。Merrick等为探索影响HBPM血压仪准确性的因素，总共91名自愿者携带其自己的血压仪进入研究，人们填写了调查表。然后由一技术员用标准的水银血压计和大小适宜的袖套测他们的血压，然后技术员观察病人用他们自己的血压仪测自己的血压，比较二者的读数，如技术员及病人的SP/DP测定读数的差别在10mmHg或以下则定为准确。资料分析显示只有66%的患者用他们自己的血压仪得到准确的读数，患者只受过高中以下教育或血压仪使用超过10年者似乎得到准确读数要差些，但未达到统计学显著性。唯一达到统计学意义的变量是仪器的检修；曾检修过者准确读数较少。结论：HBPM得到相当数量不准确的读数，故认为对低于高中教育的病人，对一个老血压仪或维修过的血压仪应予小心，并鼓励制造商提供更好的血压仪，建议病人每次看病时将他们的血压仪带到医生处去和医生测的血压作比较[5,7,8]。
7 注意事项
对OBP测量有关体位、姿势、环境、测量方法等的要求，以HBPM也须遵循，并应同时用水银血压计核对病人用的血压仪以了解其准确性。须告知患者：（1）如一周期间血压进行性上升应及时复诊。（2）各种时间的血压（无论松弛或紧张）都要测量，尤其注意发怒及着急时血压的变化。（3）如测量是为了解降压治疗是否充分，则要在剂量间期测量以确定峰作用和持续作用的时间。（4）每6至12个月重新检查一次血压仪的准确性。要特别注意使用血压仪的准确性。推荐的血压仪应经严格的批准手续，袖套大小要适宜，使用者应经一定训练[4,6]。
结 语
高血压病是最常见的心血管病，我国有将近一亿患者。高血压患者自我血压检测对发现、诊断、治疗高血压都有很多帮助，也有许多问题值得深入研究。当前最重要的是医生要认真指导、核查病人正确使用家用血压仪以提高自我监测的准确性，并且要求制造商与医生密切合作以提供最为简便、可靠而又价廉的家用血压仪。