2007-05-14 10:55 | 只看楼主
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贯彻偱证医学原则，提高高血压防治水平----胡大一

贯彻偱证医学原则，提高高血压防治水平
胡大一
今年5月份以来，美国高血压预防、检测、评价和治疗全国联合委员会第七次报告(JNC 7)和欧洲高血压学会和心脏病学会的高血压防治指南先后发表，引起我国相关专业学会、各级医务人员和高血压患者的广泛关注。这两个新的指南对我国指南的修改与完善具有重要的参考价值，对提高我国高血压防治水平具有积极的推动作用。
为什么新的指南在近期推出？1997年公布JNC6以来，诸多的干预高血压的前瞻性随机临床试验为高血压的防治提供了新证据。近10年来高血压的“三率”（知晓率，治疗率和控制率）居低不升，迫切需要加强高血压防治的力度。在这种背景下，出台新的指南既十分必要，又具有坚实的循证医学基础。
新指南引证了流行病学资料，强调指出，血压和心血管疾病(CVD)事件的关系呈连续性，独立于其他危险因素。对于40-70岁的个体，自115/75mmHg至185/115mmHg的血压范围内，收缩压每增加20mmHg或舒张压每增加10mmHg，CVD的危险倍增。我国流行病学的资料证实这一情况在我国同样存在，并非美国特有。
JNC 7指出，至55岁血压仍正常者，在未来的生命时程中90%会发生血压高。这表明高血压在老年人是非常常见的疾病。我国虽然尚无这一方面的流行病学数据，但这种趋势是显而易见的。鉴于我国人口老龄化进展很快，老年人群高血压的防治使我们必须面对的挑战。
关于血压的分层，欧洲指南保留了1999年WHO/ISH指南的原貌，包括了血压水平和未来CVD危险度的分层。JNC 7未再列入危险分层内容，同时大大简化了血压的分层。将JNC 6中的理想(Optimal)血压（收缩压<120mmHg和舒张压<80mmHg）改称为正常(normal)血压。将JNC 6中的正常和正常高限(high normal)合并在一起，即收缩压120- 139mmHg或舒张压80-90mmHg列为高血压前状态(Prehypertension)。I期高血压保留未变，将收缩压≥160mmHg或者舒张压≥100mmHg列为2期高血压，未再单列3期高血压。在血压分层表中也没有列单纯收缩期高血压(ISH)，仅在老年人高血压项内提及ISH。
JNC 7的新血压分层与JNC 6比较明显变得简明扼要，便于广大临床医生，包括社区医师在高血压防治实践中运用，可操作性强，容易读懂、记住和用得上。正如JNC 7的起草者所言，报告是用于指导广大临床医生防治高血压临床实践的指导原则，而不是针对高血压专家或专业工作者的科学研究指南。JNC 7的风格类似临床指南(Clinical Guideline)和临床路径(Clinical Pathway)中间的指导性文件。这一特色值得我们在修订自己的指南时借鉴。至少应有一个针对基层医师的简读本，便于指南的贯彻执行。
美欧两个新指南都遵循循证医学的原则，突出强调了降血压达标的重要性，抗高血压药物治疗主要获益于有效降压本身。所有的高血压患者应将血压降至<140/90mmHg，只要病人可以耐受，应降至更低水平，糖尿病或慢性肾脏疾病合并高血压时，血压应降至<130/80mmHg。两个新指南都强调收缩压升高的预后意义，和降收缩压的重要性和难度。为了降压达标，多数患者需联合使用2种或多种抗高血压药物，“鸡尾酒”策略势在必行。
新指南对常用抗高血压药物进行了循证评价。欧洲指南除了重视药物对预后重点影响的评价而外，也指出仅评估预后终点的随机临床试验的局限性，因而应同时关注中间终点（左心室肥厚，颈动脉内膜-中层厚度，微量白蛋白尿/蛋白尿等）的评价。
尽管欧洲与中国指南都没有象JNC 7那样突出强调噻嗪类利尿剂的一线药物地位，但值得我们借鉴的是，即使美国这样一个科技强国，在制定常见多发慢性疾病控制策略时，十分重视卫生（药品）经济学评估，这一点在我们这样一个发展中高血压大国怎么强调都不为过分。虽然除吲哒帕胺外，其他噻嗪类利尿剂在我国很少作为单一的首选抗高血压药物使用，但在联合用药时，小剂量噻嗪类利尿剂可增效，而不增加费用，很少增加不良反应，有利于降压达标和血压稳定下降。新老固定剂量的复方制剂绝大多数含有小剂量噻嗪类利尿剂。
关于JNC 7在国内外引起争议最大的问题之一是列出高血压前状态。提出这一概念基于流行病学的资料，处于这一水平的血压的个体在未来发展为高血压，甚至发生CVD事件的危险明显增高。实际上，中国流行病学的资料支持这一事实。因此，问题是客观存在的，只是如何命名之。对之提出质疑的专家顾虑这种提法可能引起社会恐慌，血压正常与不正常的比率颠倒，过度治疗而增加医疗费用开支。但JNC 7并未将高血压前状态诊断为高血压，降压目标明确，处于高血压前状态的大多数人无需用抗高血压药物，主要是要求人们改变生活方式。提出“高血压前状态”要比“正常高限”概念更具有警示作用，有利于前移预防措施，加强预防力度。
只有充分调动高血压患者的积极性，获取患者对医生的信任，提高患者坚持改变生活方式和坚持用药的顺从性，才能更好提高高血压的“三率”，减少CVD事件。
探讨我国高血压防治的模式，加强社区医疗保健系统的建设，发挥其对包括高血压的常见多发慢性疾病防治中的重要作用，对于提高我国高血压的防治水平至关重要。
正值欧美两个重要的高血压防治新指南发表，我国相关专业学会与学者思考是否和如何修订我国的相应指南的时刻，中国第二届高血压世纪行即将启动，这显然是非常及时的和完全必要的。对于涉及1亿多患者的高血压防治的知识与新进展要广泛普及，经常讲，反复讲，只有少数专家了解不够，要让广大医务工作者包括社区医生与高血压患者都知道。